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1、河南省中央引导地方科技发展资金项目申请书项目名称：申报单位：项目联系人：联系电话：推荐单位：申报日期：河南省科学技术厅河南省财政厅制2023年申请承诺书本单位已了解项目申报的相关要求，所填写提交的申报材料为本单位组织编写，所填写内容、财务及绩效数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。如获资助,我们将严格按照有关要求，接受有关部门的监督管理并积极配合相关工作。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。法定代表人：（单位公章）河南省中央引导地方科技发展资金项目申请表项目名称项目申报单位名称通讯地址单位所在地（具体到县或区）统一社会信用代码单位类别高新技
2、术企业和科研院所新型下技型中小企业其他企业高等院校研发机构其他项目联系人姓名手机职务/职称电子邮箱项目负责人姓名手机职务/职称电子邮箱项目主要参与人员姓名性别单位职务/职称主要工作任务（可加行）项目团队中科技特派员人数（位）姓名单位区域科技合作情况是否有合作单位口是（需填写下方合作单位名称及所在地）口否合作单位名称合作单位所在地技术成果交易清单（2020年1月1日后）序号技术合同登记名称合同成交额（万元）到账时间合同成交额合计（万元）所属技术领域口电子信息口生物医药口装备制造口新材料口新能源与节能口资源与环境口现代农业口生命健康口公共安全社会公共服务口其他成果来源口国家计划（科技计划名称：）
3、省级计划（科技计划名称：） 授权发明专利或新品种口引进技术 自主研发口其他成果转化阶段口中试熟化口试生产口工程化口产业化口推广应用口其它申报单位及项目科技成果简介（1000字以内，重点介绍科技成果）项目实施科技成果转移转化已具备的条件（100o字以内,包括科技成果成熟度、资金投入、人才队伍、管理机制等方面）项目实施科技成果转移转化的主要任务和进度安排（100o字以内，主要任务包括总任务和年度目标任务，主要任务将作为项目立项后签订目标任务书的依据，签订任务书时相关任务和量化指标原则上不再更改。）项目实施科技成果转移转化已取得及完成后拟取得的经济、社会效益（100O字以内）2023年预期绩效直接经
4、济效益（万元）推广示范经济效益（万元）成果转化新孵化企业/人新促进技术十一、培训从事技术创（个）（万兀）合同成交额新服务人员数量（人次）提供技术咨询/技术服务数量（人次）培训和指导农业科技服务数量（人次）培训技术经纪人数量（人次）开展创业辅导活动（场）科技特派员服务农民（户）带动增收致富人数（人）授权专利（件）其中：发明专利（件）新技术（项）新产品（个）新药证书（个）临床批件（个）植物新品种（个）推广面积（亩）转化科技成果数量（项）其他科技投融资金额（万元）国家级平台口省部共建国家重点实验室（具体名称：）口国家临床医学研究中心（具体名称：）口国家地方联合工程实验室（具体名称：）口国家重点实验室
5、（具体名称：）口国家工程研究中心（具体名称：）口产业技术研究院（具体名称：）口技术创新中心（具体名称：）口其他（具体名称：）创新载体口国家级科技企业孵化器（具体名称：）口国家级大学科技园（具体名称：）口国家级众创空间（具体名称：）口国家级双创示范基地（具体名称：）口国家级星创天地（具体名称：）2024年预期绩效直接经济效益（万元）推广示范经济效益（万元）成果转化新孵化企业（个）新促进技术合同成交额（万元）培训从事技术创新服务人员数量（人次）提供技术咨询/技术服务数量（人次）培训和指导农业科技服务数量（人次）培训技术经纪人数量（人次）开展创业辅导活动（场）科技特派员服务农民（户）带动增收致富人数
6、（人）授权专利（件）其中：发明专利（件）新技术（项）新产品（个）新药证书（个）临床批件（个）植物新品种（个）推广面积（亩）转化科技成果数量（项）其他科技投融资金额（万元）国家级平台口省部共建国家重点实验室（具体名称：）国家临床医学研究中心（具体名称：）口国家地方联合工程实验室（具体名称：）口国家重点实验室（具体名称：）口国家工程研究中心（具体名称：）口产业技术研究院（具体名称：）口技术创新中心（具体名称：）口其他（具体名称：）创新载体口国家级科技企业孵化器（具体名称：）口国家级大学科技园（具体名称：）国家级众创空间（具体名称：）口国家级双创示范基地（具体名称：）国家级星创天地（具体名称：）附件
7、材料要求1 .申报单位各类资质证明（省级以上科技创新及成果转化平台的文件等）。2 .申报单位为企业的，需提供2021年、2022年经备案的审计报告（因客观原因不能提供2022年审计报告的，需书面说明原因并提供2022年的财务报表），审计报告及财务报表需体现企业年度研发投入及主营业务收入情况。3 .技术合同复印件（加盖单位公章）。4 .实际发生技术交易额发票（记账联）和银行凭证复印件。5 .技术交易各方（技术受让方、技术转让方、交易中介方）不属于隶属或关联单位及不存在关联交易的承诺书。6 .双方签署的具有法律效力的转让、许可等协议。7 .技术成果有关证明材料（科技奖励证书、查新报告、检测报告、专利证书或其他技术权益证明等）
