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黑龙江省行政执法监督员申请表姓名性别出生年月照片民族学历政治面貌手机号码身份证号工作单位及职务单位地址专业、特长社会职务主要工作经历工作单位意见（盖章）年月日司法行政部门意见（盖章）年月日备注本人承诺：本人符合黑龙江省行政执法监督员选聘条件，未受过刑事处罚、行政处分、党纪处分等处理，无严重失信记录等负面评价，能够按照省级行政执法监督员职责要求开展工作，接受省司法厅的指导和监督。本人签名：年月日说明：无工作单位的，“工作单位”填“无”、“单位地址”填现居住地。
