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1、一、台账参考模板XX公司双人双锁台账信息序号设备、设施名称设备、设施位置上锁点位锁具及钥匙编号保管人职务联系方式例1消防水池厂区正门向东10米外部围栏入口处AOOlXXX安全负责人138XXXXXXXXBOOlXXX安全员138XXXXXXXX例2污水处理池厂区正北围墙边外部围栏入口处A002XXX安全负责人138XXXXXXXXB002XXX污水站维保138XXXXXXXX34二、有限空间作业“双锁”开锁核查表有限空间作业“双锁”开锁核查表作业名称作业单位作业日期作业地点作业人数作业负责人监护者作业者承包单位主要作业内容作业前准备、口气体检查、口气体检查、口管渠封堵、口井下作业、口拆堵作业、
2、口作业后清理、其他是否符合安全作业条件是否全面辨识有限空间风险，并建档立册，在所有有限空间现场醒目位置设置安全警示标志。是否是否建立完善有限空间安全规章制度和作业流程，特别是强化作业前、作业中的通风和检测管控措施。口是否是否为员工配备个人劳动保护用品，特别是配齐配全通风检测作业仪器、呼吸器等各类应急保障用品。口是否是否落实有限空间作业中的安全监护措施，特别是按要求配备监护人员。是否是否确保有限空间作业现场设备设施安全，特别是电气设备符合防爆、安全等规定。是否是否严格落实有限空间作业许可申报审批管理。是否是否定期组织员工开展常态化有限空间作业安全培训，并且有计划地开展有限空间应急救援演练。口是口
3、否是否，结合施工现场作业条件，以有限空间作业风险识别、有限空间作业应急处置为重点，执行班前教育制度。是口否监护人员核查意见符合安全作业条件，同意开锁作业。不符合安全作业条件，不同意开锁作业。签名：安全管理人员核查意见符合安全作业条件，同意开锁作业。不符合安全作业条件，不同意开锁作业。签名：核查日期:年月日三、有限空间作业“双锁”上锁撤场核查表有限空间作业“双锁”上锁撤场核查表作业名称作业单位作业日期作业地点作业人数作业负责人监护者作业者承包单位主要作业内容口作业前准备、口气体检查、口气体检查、口管渠封堵、口井下作业、口拆堵作业、口作业后清理、口其他是否符合安全撤场条件进场作业人员人，已撤出有限空间作业人员人，有限空间内已无人员滞留。口是否进场作业设备和工具台（套），已撤出有限空间作业设备和工具_台（套），有限空间内已无设备工具滞留。是否是否已排除现场安全隐患，并围蔽有限空间作业点位。是否监护人员核查意见符合安全撤场条件，同意上锁撤场。口不符合安全撤场条件，不同意上锁撤场。签名：安全管理人员核查意见口符合安全撤场条件，同意上锁撤场。口不符合安全撤场条件，不同意上锁撤场。签名：核查日期：年月日
