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新农合无第三方责任证明申请一、个人身份信息姓名：一性别：年龄：_xxx号码：一联系XX：_二、保险信息1 .参保单位：2 .参保编号：3 .参保期间：一至一三、医疗信息1 .就诊医院：一2 .就诊时间：3 .疾病描述：4 .医疗费用：元5 .报销金额：一元四、责任声明本人郑重声明，此次申请的医疗费用属于新农合保险范畴，并无第三方责任主体对该费用承担赔偿责任。本人自愿承担所有医疗费用，并对以上信息的真实性负责。五、申请意见本人同意此次申请，并授权新农合管理部门进行相关审核和报销工作。同时，本人将积极配合相关部门的调查和审核工作，确保申请的真实性和合法性。六、申请表格本人已填写完整的新农合无第三方责任证明申请表，并提交给新农合Wl里部门。七、相关证明材料1 .医院就诊证明2 .医疗费用清单3 .身份证明复印件4 .其他相关证明材料八、签字盖章本人已阅读并理解以上内容，同意签署本证明，并在此签名盖章。申请人：（签名）日期：_审批人：（签名）日期：_以上信息需真实准确填写，并经申请人签字盖章后生效。如有虚假，将承担相应法律责任。
