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1、超声引导Seldinger法腹膜透析置管术在终末期肾病中的应用彭晓枫，林建帆，许进雄汕尾市人民医院肾内科，广东汕尾516600通讯作者：彭晓枫，副主任医师，Email：【摘要】目的探究超声引导SeIdinger法腹膜透析爸术在终末期肾病中的临床应用效里.方法选上2019年6月至2020年12月汕尾市人民医院接受腹膜透析治疗的60例终末期肾病患者为研究对象，按照随机数表法将患者分为观察组和对照组各30例。观察组患者采用超声引导Seldinger法经皮穿刺完成腹膜透析置管，对照组患者采用开腹手术完成腹膜透析穿刺置管。比较两组患者的手术时间和术后住院时间，并观察两组患者术后1个月内和术后112个月内
2、的并发症发生情况,结果观察组患者的手术时间、手术切口长度、术后排气时间、术后住院时间分别为(25.158.22)min、(26.164.23)mm、(4.761.12)h、(9.21+2.32)d,均明显母于对照组的(56.9112.69)min、(43.097.17)mm、(8.292.09)h、(13.463.37)d,差异应有统计学意义(PVO.05)；观察组患者术后近期及远期的并发症总发生率分别为6.67%、3.33%,明显低于对照组的30.00%、16.67%,差异均有统计学意义(PVO.05)结论超声引导下Seldinger法经皮穿刺腹膜透析置管术是一种操作简便、手术创伤较小、安全
3、可靠的置管方式，可有效减少和避免术后并发症的发生，值得在临床推广应用。【关键词】终末期肾病；腹膜透析；超声；Sekiinger法；经皮穿刺置管；并发症Applicationofultrasound-guidedSeldingerperitonealdialysisinendstagerenaldiseasePengXiaofeng,LinJianfan,XuJinxiongDepartmentofNephrology,ShanweipeoplesHospital,Shanwei,Guangdong,516600AbstractObjectiveToresearchtheclinicalappl
4、icationofultrasound-guidedSeldingerperitonealdialysisinpatientswithend-stagerenaldisease.Method60patientswithend-stagerenaldiseaseinourhospitalfromJune2019toDecember2020wererandomlydividedintoobservationgroupandcontrolgroup,30casesineachgroup.ThepatientsintheObSerVationgroupweretreatedwithSeldingerg
5、uidedpercutaneouspunctureandperitonealdialysiscatheterization.Thepatientsinthecontrolgroupunderwentperitonealdialysispunctureandcatheterizationbyopenoperation.Theoperationtimeandpostoperativehospitalstayofthetwogroupswerecompared,andthecomplicationsofthetwogroupsintheshortterm(within1monthafteropera
6、tion)andlongterm(within1-I2monthsafteroperation)wereobservedandcompared.ResultTheoperationtime,lengthofopcraicincisionandpostoperativeexhausttimeandpostoperativehospitalstayoftheobservationgroupwere(25.158.22)min,(26.164.23)mm,(4.761.12)h,(9.212.32)d,resDeclively,IheConglgrouDWere(56.9112.69)min、(43
7、.097.17)mm,(8.292.09)h,(13.463.37)d.respectively.ComDaredwiththecontrolgroup,theobservationgroupwerelowerthanthoseofthecontrolgroup,andthedifferencewerestatisticallysignificant(P0.05).Theincidenceofpostoperativeshort-termandlong-termcomplicationsintheobservationgroupwere6.67%and3.33%respectively,whi
8、chweresignificantlylowerthan30.00%and2016.67%inthecontrolgroup,andthedifferenceswerestatisticallysignificant(P0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知情并签署知情同意书。1.2 治疗方法察组组患者采用超声引导SeklingeI法经皮穿刺完成腹膜透析置管出位左返(1)患者取仰卧位，于耻骨联合上913cm处，腹中线左侧平行位置约2cm处，通过彩色多普勒超声对腹壁下动脉走行进行观察并标记穿刺点，穿刺点选择要避开血管位置;(2)穿刺包选择美国百特公司的MedCO
9、mD穿刺包，包括Tenehofr双CUfT直管、18G穿刺针、17F可撕脱鞘管、隧道针、导丝等。超声仪为M-TUrbO便携式彩色多普勒超声仪(美国SOnOSiIe公司生产)，8MHz线阵探头。对穿刺点部位进行常规消毒、铺巾后注射1.0%利多卡因进行局部麻醉，于手术定位处作长约23cm的纵形切口，切开分离皮下组织，暴露长约Icm的腹直肌前鞘，注射利多卡因进行逐层浸润麻醉；(3)超声引导下穿刺针以45角度进针，经腹直肌前鞘穿刺进入腹腔，注入30050Oml生理盐水，经穿刺针将导丝送入腹腔，导丝推入约1/4长度，拔除穿刺针后沿导丝将可撕脱鞘管送至腹腔，拔除鞘管针芯，置入腹膜透析导管到达目标位置(膀胱
10、直肠窝或子宫直肠窝)，注入生理盐水，引流畅通后撕开鞘管外鞘并拔除，将腹膜透析管的内CUff置入腹直肌鞘内；(4)经腹膜透析导管开口注入500ml生理盐水，观察腹膜透析导管出入水流通畅情况以及有无明显出血，隧道针建立皮下隧道，固定外CUff于皮下，再次进行通水试验，水流通畅后间断缝合皮下组织及皮肤，固定导管。122对照组该组患者采用开腹手术法完成腹膜透析穿刺置管具体方法：(1)患者取仰卧位，选择耻骨联合上913cm处与腹中线平行左侧2cm处的交界区域作为切口位置，常规消毒、铺巾后采用1.0%利多卡因进行局部麻醉；(2)于手术定位处作长约45cm的纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织和腹直肌前鞘，钝性
11、分离腹直肌，充分暴露腹直肌后鞘，于腹直肌后鞘和腹膜上做一仅能通过腹膜透析管的小口后行荷包缝合；(3)采用Seldinger技术在导丝引导下将腹膜透析管放置在膀胱直肠陷窝(男)或子宫直肠陷窝(女)，试注入肝素盐水以验证引流是否通畅，明确引流通畅后结扎荷包,将内涤纶套放置于腹直肌后鞘外,包埋于腹直肌内，间断缝合腹直肌前鞘；(4)隧道针引导下行皮下隧道，外接接头和短管,依次缝合皮下组织、皮肤，覆盖无菌敷料后完成手术。两组患者均于术后第Id封管，从术后第2d开始腹膜透析治疗，每次注入200500ml腹膜透析液，之后可根据实际情况逐渐增加至2000ml次。1.3 观察指标(I)比较两组患者的手术情况：包
12、括尸手术时间、手术切口长度、术后排气时间及术后住院时间。(2)较两组患者术后近期(术后1个月内)和术后远期(术后112个月内)的并发症发生情况2并发症包括导管移位、管周渗漏、网膜包裹、腹腔出血和腹膜炎等“1.4 统计学方法应用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数土标准差(又s)表示，组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用下检验-均以P005为差异有统计学意义。2结果2.1 两组患者的手术情况比较观察组患者的手术时间、手术切口长度、术后排气时间及术后住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P0.05)一见表1。表L两组患者的手术情况比较(Xs)组别病例数手术
13、时间(min)手术切口长度(mm)术后排气时间(h)术后住院时间(d)观察组3025.158.2226.164.234.761.129.212.32对照组3056.9112.6943.097.178.292.0913.463.37值11.50511.1398.1545.690夕值0.0010.0010.0010.0012.2 两组患者的术后近期并发症发生情况观察组患者术后近期并发症总发生率为6.67 %,明显低于对照组30.00%,差异有统计学意义(P0.05)-见表2。表2_两组患者的术后近期并发症总发生率比较(例)组别病例数导管移位管周渗漏网膜包裹腹腔出血腹膜炎总发生率(%)观察组3011
14、0006.67对照组303221130.00Z2值5.454P值0.0192.3两组患者的术后远期并发症发生情况观察组患者术后远期并发症总发生率为3.33%,明显低于对照组效16.67%,差异有统计学意义(P0.05)一见表3。表3_两组患者的术后远期并发症总发生率比较(例)组别病例数导管移位管周渗漏网膜包裹腹腔出血腹膜炎总发生率(%)观察组30010003.33对照组30201I116.67/值4.043P值0.0443讨论终末期肾病患者通常年龄较大，旦多通常伴有影把脏器的并发症，对于其临床治疗主要采用透析治疗进行。目前，治疗终末期肾病常见的透析治疗方式主要是血液透析和腹膜透析。与血液透析相
15、比，腹膜透析具有操作简便，中分子清除效果好，对血流动力学影响较小，能够更好地对保护残余肾功能等优点。因此，腹膜透析更适用于终末期肾病的透析治疗。腹膜透析治疗成功开展的前提和基础在于透析管的顺利置入。开腹手术法作为目前应用最为广泛的置管术式，整个过程在局部麻醉下进行，在腹壁做约4cm的切口，之后依靠术者的经验放置腹膜透析导管，整个置管过程由于缺乏辅助引导I叫属于盲法穿刺，导管位置不易明确，容易造成透析管放置不准确、导管移位等情况发生。另外，开腹手术置管还存在手术创伤较大手术时间较长二术后恢复较慢等缺点。借助彩色多普勒超声，能够清晰显示腹壁层次、肠道和网膜结构U叫使整个腹膜透析置萱过程在可视化环境
16、卜进行，操作者能够较好地掌握穿刺针的进针方向和深度训,使针尖准确避开腹壁下动脉,刚好突破腹膜进入腹腔而又不会太过深入造成腹部脏器及血管损伤I，不仅保证了穿刺的成功率，同时也有效减少了导管相关不良事件的发生。另外，通过超声能够实时观察导管在腹腔的行进情况,从而使其能够按照正确的路径准确到达目标位置I网，腹腔注入的生理盐水能够产生较大的无回声区，与肠道、网膜等器官进行明显对比，腹腔内结构更加清晰，有利于引导导管顺利到达预定位置呵。此外，生理盐水的注入在一定程度上增加了腹腔内空间，便于腹腔透析导管在腹腔内部顺利行进。本研究对采用不同访事进存腹膜透柝畀管的患者的手术懵况进存比较L结果显示，采用超声引导
17、Sekiinger法经皮穿刺的患者，其手术时间、手术切口长度、术后排气时间以及术后住院时间均明显短于采用传统开腹手术进行置管的患者。其分柝可能的原因是,超声引导SeIdinger法经皮穿刺置管省去了组织分离、荷包缝合等步骤，因此手术时间更短，手术创伤更小，术后恢狂速度更快。此另外，本研究还对两组患者在术后1个月内4后近期和术后112个月内的并发症发生情况进行比较，结果显示，采用超声引导Seldinger法经皮穿刺进行置管的患者在术后近期、术后远期的并发症发生率分别为均明显低于采用传统开腹手术进行置管置的Waml67%。由此可见，超声引导Seldinger法经皮穿刺腹膜透析置管能够快速、准确地将
18、腹膜透析导管放置到目标位置，不仅避免了损伤腹部脏器和血管【，同时还有效减少了导管相关不良事件的发生。综上所述，超声引导SeIdinger法腹膜透析术具有可在床旁随时进行，操作简便、手术时间相对较短、手术创伤小、术后恢复较快等特点，在减少导管移位、管周渗漏、腹腔出血等方面较常规开腹手术置管更具优势，值得在临床上积极推广。参考文献于莉，崔文鹏，杨月，笠_.老年终末期肾病透析方式的选择J.中国实验诊断学,2020,24(01):181-184.2KimJH,KimMJ,YeBM,etal.Percutaneousperitonealdialysiscatheterimplantationwithno
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