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1、中医慢病治未病管理系统项目需求说明一、中医慢病治未病一体化管理服务系统序号模块功能描述一、中西医结合慢病管理系统功能需求1慢病临床管理待筛选患者接收来自体检中心、住院系统、门诊系统的经筛选符合条件的患者到慢病平台的待筛选列表中，经医护人员确认后纳入相应的管理队列。若医护人员发现在待筛选列表中，患者被推送的科室不符合其实际情况，可进行转科和取消操作。若医护人员发现在待筛选列表中，患者完全符合慢病收治范围可进行接收操作。接收时，医护可根据推荐理由及患者实际情况选定纳入到哪个管理队列中。就诊患者可执行预约患者、日程处理、患者建档、查看当日应来就诊、应到已到、应到未到的患者就诊信息等操作。2患者信息管
2、理知情同意书管理患者在进入管理队列前需要签署知情同意书，系统为患者生成知情同意书任务，并支持上传到系统，留底备查。患者分类管理系统提供医护人员添加/修改/删除患者基本信息等患者信息功能和操作，能够针对档案进行标签标注，并可以进行年龄，疾病种类，人群等多维度分类管理，可以通过患者姓名、身份证号等条件查询和检索患者。患者主索引患者信息管理用于管理患者过程中产生的信息，具体包括创建、修改、删除、数据列表浏览、查看详细内容和查询，其中查询包括患者信息标识简单查询和高级复合查询。患者诊疗计划医护可进入选中患者的诊疗计划中，系统支持以图表方式展示的以时点为单位的诊疗计划详情，还支持以百分比的形式展示当前计
3、划完成的情况。在诊疗计划详情中，医护还可进行调整队列等操作。3预约管理患者预约系统支持以责任护士为服务主体的服务模式。支持护士按专病诊疗计划提前、主动地为患者进行预约挂号，妥善安排好复查时间，提升慢病患者的就医主动性。通过可视化方式展示当前可预约情况，支持月视图/日视图的展现方式和自由切换。系统支持通过拖拽患者到对应的医护预约列表中的方式，就能自动生成新的预约，并且同时生成通知短信。预约通知医护预约后，可通过短信方式和患者进行提前沟通。患者收到短信后按照提示和自身情况回复短信，其返回结果保存到平台中，平台将反馈给对应医护。预约考勤记录患者执行预约活动记录。4量表管理量表模版管理可根据医护需要，
4、按照科室需要量表设计模板，其中使用的组件包含基本组件，逻辑计算组件，页面计算组件，ESB组件，第三方组件（用于对接门诊系统，住院系统，检验系统，影像系统，心电系统G量表数据管理系统应具备完善的量表数据管理功能。其中主要包括量表填写、量表数据查看、量表数据删除、量表数据删除审核、以及量表数据导出等功能。数据导出既支持单个患者病例数据的导出，也支持整个管理队列、病种或科研课题全部患者的病例数据导出。5诊疗计划日程管理日程管理用于管理患者过程中产生的信息，具体包括创建、修改、删除、数据列表浏览、查看详细内容和查询，其中查询包括日程标识简单查询和高级复合查询。日程管理记录医护人员口程管理和患者日程管理
5、。诊疗计划管理任务包含普通量表、伦理量表、随访量表、检验量表的填写，推送宣教文章给患者，或向医护发送提醒消息等。每个队列都会绑定对应诊疗计划模板，当患者建档后，平台将按照模板为其生成个性化患者诊疗计划。6慢病宣教宣教管理宣教资料管理，包含题目内容附件等。宣教内容支持文字、图片、视频、音频和Pdf附件。在”诊疗队列“下设置宣教任务，对患者进行慢病宣教，编辑按日程计划推送给患者的宣教课程。7慢病治未病大数据收集及管理报告管理量汇总各科有效管理数、各科有效管理超半年数、各科数据汇总。建档管理超半年：科室病种队列管理完成率；当月连续管理：科室病种队列当月和历月管理情况；多年连续管理：科室病种队列多年管
6、理数据统计；脱落原因分析：科室病种队列脱落情况分析；脱落数据汇总：科室病种队列脱落数据汇总。健康管理报告重点专病患者个人全病程报告。报告中应包含以下信息：1）患者基本信息；2）患者专病下院内检验检查等信息（如有）；3）患者住院电子病历信息（如有）；4）患者依从性信息：分析病患的诊疗计划执行程度、随访频率、自我行为管理、疾病知晓度；5）患者居家健康监测、用药、营养、运动管理等方面信息（如患者上传了）。数据管理慢病管理公共技术包含：共享评估用量表：疾病知晓度调查表、营养评估量表（SGA）、疾病治疗情况调查表等表格。共享技术：评估、宣教、随访、数据分析、疗效评价、质控。系统管理用户管理：可以对用户人
7、员进行管理和维护。权限管理：可以进行权限管理，只有经过授权才能访问系统，不同权限的人员访问不同的系统资源。安全审计：可以对系统进行安全审计，使用日志对进入系统的用户操作进行记录。记录每个账号的系统操作日记，包括IP地址、MAC地址、时间、功能IDo科室病种队列管理：科室病种队列配置，支持多专科多病种配置管理，以及病种下医护人员可自由配置设置多层队列管理。二、中医治未病临床科研一体化系统功能需求1档案管理患者信息管理对接医院信息系统，批量导入建档等多种方案建立居民健康档案。系统能够依据院内其他系统如门诊系统自动抓取病患信息来建立健康档案信息。支持从其他系统如HIS、LIS、PACS等系统导入患者
8、诊疗数据和检验文字报告等。指标趋势查行提供查看指定患者的检验检查指标趋势、量表问卷、检测设备结果历次结果趋势等。2风险评估风险评估方案提供依据风险评估项目可自由组合的评估套餐管理。支持以评估套餐方式一键式为患者添加评估服务。评估项目应支持中医体质测评、常规疾病测评等项目。支持测评项目关联报告模板和数据获取设置。支持对测评值能够自定义规则展示结果。风险评估报告系统可以查看已生成的测评项目任务完成情况，以及能够依据风险评估项目的数据自动生成综合的风险评估方案。3调养方案患者调养方案支持根据服务包规则，以及病患的实际需要自动为患者创建调养方案（一般为一个疗程）；调养方案包括中医特色医治手段（如针灸）
9、计划、中医特色产品（如膏方）用量计划、检查检验计划、就诊预约计划、随访计划等。健康随访医护人员可以依据系统提醒对患者定时进行健康随访，以及系统依据调养方案按计划对患者进行量表随访，干预随访等功能。提供医护人员随时记录对患者的随访信息。4预约管理辨识与干预预约具备治未病的健康测评和干预等的预约管理。患者可通过移动端完成预约和报到管理。医护人员可辨识与干预项目的执行管理。能够自定义就诊前后的信息反馈内容，实现就诊前后可通过移动端自助反馈信息。5治疗管理治疗管理提供基于门诊缴费信息完成治未病科治疗管理，实现治未病治疗的电子化管理。治疗统计提供科室治疗服务管理工作绩效统计表。6量表数据管理量表数据管理
10、支持基于动态表单实现的量表数据管理；支持以量表视角查看所有患者的填写数据，包括患者在移动端提交的数据；支持错误填写项目的校验、修改和保存、支持Excel、Csv、txt等多种格式批量导出量表数据（支持多量表组合）。量表推送提供量表模板的按姓名等多维度定向推送，以便能够精准采集所需的信息和数据。7健康报告体检报告查看支持对接体检系统后，医护人员可快速查看治未病患者体检报告。功能测评报告支持与科室内设备检测报告的对接，能够基于量表数据和设备报告自定义功能评测报告。报告可推送给患者移动端查看。综合评估报告支持医护人员可定期对患者进行阶段性综合评估，并形成包含中西医多维度测评/检验结果在内的中西医综合
11、评估报告。报告可推送给患者移动端查看。8服务方案管理服务包配置提供通用的服务包模板管理，支持以服务包的方式生成调养方案；治未病特色干预方案提供通过中医体质辨识及特征的判定标准进行体质辨识，并依据体质调理方案。包括中医九种体质辨识与调理方案、疲劳人群的健康管理方案、唾眠不良人群的健康管理方案、腰腿不适人群的健康管理方案、血脂偏高状态人群的健康管理方案、易感冒人群的健康管理方案、老年人健康管理方案、0-6岁儿童健康管理方案、孕产妇健康管理方案。慢病管理方案常见慢性疾病的管理方案。如糖尿病的健康管理方案、高血压的健康管理方案。健康宣教及标准治未病知识库管理支持上传图片、音频、视频等其它教育资源，展示
12、医护人员日常工作规范，疾病数据库管理指引等，支持宣教可以推送到移动端查看学习。9科研课题管理课题申报：支持科研课题的审报和审核管理。入管理组管理：课题审核通过后，科研医生可以完成推送课题通知，受试者在线完成课题分组全流程管理。科研量表设计支持医护人员可以自由定制科研量表，设计的量表可以与分组计划关联进行信息采集，量表设计支持基本题型和支持与院内系统、科室设备连接提醒，可实现检查报告一键导入功能，支持量表的双录入质控功能。10活动管理活动管理对科室对外活动的创建、修改、状态查看等管理。支持活动定向推送、患者移动端报名参加和在线签到、线下签到补录、活动统计等功能。11培训管理培训计划管理提供科室培
13、训计划和培训课程管理。培训计划按患者标签等多维护进行定向推送、患者移动端对培训计划进行在线报名、课程在线签到、线下签到补录、培训考勤、培训统计等功能。培训证书管理提供培训证书的模板配置。对己完成培训计划的人员可生成证书。支持对证书进行推送，通知证书的发放对象领取证书。12其他模块统计与评估管理提供治未病系统的管理、运行数据进行分析统计，并提供相应的图表展示。用户与权限管理支持按不同角色登录系统，并可进行不同角色的权限控制。省治未病质控平台对接系统需支持与广东省治未病质控平台对接实现治未病质控数据的上报。三、移动端功能需求1患者移动端患者首页医事资讯：慢病门诊及治未病专科资讯。消息通知：推送给患
14、者消息通知。健康宣教：患者看到的宣教资料。预约记录：需院方确认是否需要患者自主预约挂号。患者日程日程月视图：以月历形式展示患者所有日程。预约情况：在月历上按日期显示患者的预约挂号单，包含具体时间、地点、医生等信息。量表问卷：在月历上按日期显示患者所纳入慢病及治未病服务的量表问卷填写情况，分未完成、已提交、已完成等状态。宣教课程：在月历上按日期展示患者当日应阅读学习完成的宣教课程，宣教内容支持文字、图片、视频、音频和Pdf附件。医患交流对话列表：患者与医护的对话列表，按对话时间倒序排列，点击后进入具体的对话窗口。对话窗口：患者与医护的对话详细，对话内容支持文字、图片、视频等消息。个人中心我的信息
15、：脱敏展示患者个人信息、就诊信息、基本就诊概况，可以进行个人信息的填补、就诊信息的维护等。检查报告：在月历上按日期展示患者当日的检验检查报告，可以进行多次报告数据对比。我的量表：显示患者填写过的的所有量表问卷。我的预约：列出患者的预约单，包含具体时间、地点、医生等信息。我的报告：列出患者的检验检查报告，可以进行多次报告数据对比，报告内容均经过脱敏和水印处理。我的宣教：按时间倒序列出患者的所有宣教课程，方便再次学习查看。我的设备：患者居家监测设备或穿戴设备，支持血压计、血糖仪等读取数据并上报到系统。我的健康报告：包含健康测评、综合评估报告等个人健康报告，报告内容需经过脱敏和水印处理。慢病随访慢病
16、治未病随访：通过语音或文本，按计划的时点将随访问卷任务推送到患者，并将随访结果计入系统。2医护移动端预约管理医生可以查看自己的排班情况和预约情况，对医生门诊预登记可以进行取消放号操作，并自动通知已预约的患者。健康宣教通用宣教：展示在患者首页的通用宣教材料。队列宣教（精准宣教）：推送给患者的疾病队列宣教材料。医患交流通讯录：查询患者医护、添加好友。对话列表：医护与患者的对话列表。对话窗口：医护与患者的对话详细，可文字、图片交流。入组患者账号联动：医护扫码绑定微信、授权登录慢病系统。筛选纳入患者：快速添加患者到慢病系统待筛选清单（门诊系统提供诊疗卡号相关接口）。3简版公众号任务提醒系统按照患者计划
17、，向已关注并绑定了诊疗卡号信息的患者，定时推送患者的日程任务提醒，包括预约提醒等。无需医护人员人工干预即自动的向患者进行提醒。宣教推送系统根据推送任务配置，定时或手动向指定患者或患者群体（例如按患者标签、队列、全员等）推送指定的宣教内容或课程，达到定向的精准宣教。养生推送根据农历的二十四节气，按中医知识养生内容，定时向己关注公众号的粉丝推送养生知识（含药膳内容），提升公众号粉丝的黏性、提高公众号吸粉和用户转化率。四、系统相关接口需求1院内系统接口预约挂号集成医院的门诊提供预约挂号接口，用于患者预约挂号2EMPI患者主索引集成医院的EMPI患者主索引，用于患者信息的导入3检验检查集成检验检查，导
18、入到量表4门诊病历医护人员可以进行查询患者在院内的门诊电子病例，以便导入系统和量表，为患者完善健康档案信息。5住院病历医护人员可以查询患者在院内的住院电子病例，以便导入系统和量表，为患者完善健康档案信息。6影像报告医护人员可以查询患者在医院的影像检查报告，以便导入系统和量表，为患者完善健康档案信息。7体检数据集成体检系统接口，提供体检指标结果查询、体检用户信息、体检报告数据，以便导入系统，为患者完善健康档案信息以及进行疾病筛查。8短信发送集成医院的短信接口，实现业务通知。9集成平台医院信息系统集成平台接口对接。10仪器设备接口中医经络检测仪读取中医经络检测仪报告，导入系统。二、中西医慢病治未病
19、基卫系统序号模块功能描述一、中西医结合慢病治未病基卫系统功能需求1疾病筛查疾病筛查系统通过医生设定的疾病筛查指标条件（或由上级医院同步下发的疾病筛查条件），定期对公卫系统或居民健康体检数据进行筛查。筛查结果通知基于疾病筛查结果和疾病发生风险，发送筛查结果通知，支持系统、微信、短信等多种渠道通知。筛查信息上报根据疾病发生和疾病等级，将人群分为一般人群、高危人群、重点关注患者等类别。针对不同类别人群除结果通知外，还需依据类别进行进一步处理。2用户管理用户列表用户或居民基本档案管理，用户健康档案的主索引入口。标签管理对用户或居民进行标签化管理，通过标签化实现人群管理和相关宣教批量推送等功能。服务记录
20、管理对用户或居民的随访管理。方案执行管理针对上级医院专家方案的下发，社康医护或家庭医生提供基础医疗服务的任务执行和确认。3辨识与干预预约号池配置针对社康或基卫的中医适宜技术服务进行号池配置。可对接HlS号池，实现号源统一管理。预约用户或居民可根据自身专家管理方案的任务情况，可就近预约社康或基卫的中医适宜技术相关医疗服务。执行医护人员依据专家管理方案中的任务进行执行和确认。工作量统计统计本单位医护人员的执行工作量。4功能测评报告量表测评用户可以在移动端、社康或基卫完成相关量表测评（例如中医体质辨识与判定等），并由医护人员编辑后，提供相应的测评报告。设备测评针对社康或基卫已采购的测评仪器，可实现与
21、系统对接，用户在完成设备测评之后，由医护人员编辑并提供相应的设备测评报告。5业务配置疾病筛查条件配置系统提供疾病筛查的指标条件配置。测评报告模板配置系统提供测评报告的模板配置功能，可实现量表测评和设备测评自助产生测评报告。6转诊会诊与转诊对已超出本单位医疗服务能力之外的用户或居民就医诉求或健康状况，医护人员可与上级专家医疗团队进行相应的会诊请求，并依据会诊结论可发起向上转诊。专家号池（绿通）针对社康或基卫发起的向上转诊，上级专家医疗团队提供专家号池的绿色通道，可实现上级专家医疗团队的快速接收，避免因专家无号预约等待导致的疾病转重等情况。7专家方窠专家团队管理通过已对接的上级医疗单位配置，本单位
22、医护人员可以查看上级医疗单位的专家管理团队及相应的说明。专家团队申请医护人员可以承接本单位的患者下转和专家管理方案的执行落地。专家团队患者数据查看医护人员加入专家管理团队后，上级专家在患者疾病达到稳定期或达到出院条件后，患者可以下转至本单位（本系统），完成专家管理方案的后续管理任务。医护人员可以查看下转患者在上级医院已共享并被授权的相关医疗数据。8临床区域化管理区域化管理针对医联体或“医院-社康”等模式下的多级医疗机构管理场景，特别是医院+社康组成医疗集团的模式下，对治未病慢病的管理引入新的场景：平台实现跨机构（医院，社康）的医护人员可组成医疗团队共同守护居民健康，提出临床区域化管理方式。多机构方案协作平台实现医院治未病科专家对居民进行就诊诊断后，根据症状或调理目标，制定医院、社康、居家健康管理全覆盖的调养方案，并依托平台实现调养任务的多方合作完成，最终调养数据汇聚到医院，为临床研究提供数据支撑。9移动端统一移动端采用医院的小程序，增加接入社康的内容，实现同一小程序完成整体专家方案的相关宣教、消息通知、任务执行、报告查看等自我健康管理功能。10数据对接与社康系统联动系统支持与社康系统（或基卫系统）对接，实现与社康系统的联动，在数据和服务层面打通。
