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1、第三次全国土壤普查实验室申请书申请单位（盖章）：单位法人（盖章）：申请日期:一、实跄室概况名称地址邮编电子邮箱电话传真负责人职务手机联系人职务手机实验室所在7（若实验室具有法人资是法人单位格的机构名称r此项不填）负责人职务手机二、现有资质认定/认可情况证书号有效期三、申请实验室类型（只能选其中一类打力 质量控制实验室 检测实验室（仅承担样品检测任务） 检测实验室（承担样品制备和校测任务）提交申请资料目录1、申请实验室法律地位和资质的证明文件（复印件）2、实验室组织机构框图和实验室平面图3、实验室资质认定/认可证书附属土爆相关检测能力表（见表1）4、实验室申请普查检测能力表（见表2）5、实验室从
2、事土壤检测工作人员一览表（见表3）6、授权签字人一览表（见表4）7、仪器设备配置一览表（见表5）8、近3年参加土壤能力验证一览表（见表6）9、近3年土壤相关检测工作业绩（见表7）10、实验室土爆样品制备能力表（见表8,仅申请承担样品制备和检测任务的检测实验室提供）11、其他技术性和管理性支持文件（如：质量管理体系文件、技术规程或规定、质量控制证明、检测员能力证明、确保人员队伍稳定相关措施和耕地质量标准化验室考核证书等复印件。申请质量控制实验室还需提交单位性质、实验室质量管理的丰富经验、良好信誉、组织开展复检评判工作情况等证明材料）表1,实验室资质认定/认可证书附属土壤相关检测能力表（式样）实验
3、室名称（盖章）:一序号检测指标检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围说明实验室法定代表人（或最高管理者）签字：年月日表2.实验室申请普查检测能力表（式样）实验室名称（盖章）:序号检测指标主要仪器设备及其主要参数备注按完成所有指标检测计，实验室年检土壤样品能力：（）个/年注：检测指标须涵盖通知附件2中规定的所有第三次全国土壤普查理化性状检测指标。实验室法定代表人（或最高管理者）签字：年月日表3.实验室从事土壤检测工作人员一览表（式样）实验室名称（盖章）:序号姓名专业学历在本实验室从事本专业工作时间岗位持证上岗情况实验室法定代表人（或最高管理者）签字:表4.授权签字人一览表（式样）实验室名称
4、（盖章）:序号授权签字人姓名授权签字领域备注实验室法定代表人（或最高管理者）签字：年月日表5.仪器设备配置一览表（式样）实验室名称（盖章）:序号仪器设备编号仪器设备名称型号生产厂家主要技术指标溯源方式有效截止日期注：溯源方式包括检定、校准、其他方式，有效截止日期为溯源的有效截止时间，精确到日。标准物质（参比物质）无需填写在本表内。实验室法定代表人（或最高管理者）签字：年月日表6.近3年参加土壤能力验证一览表（式样）实验室名称（盖章）:序号能力验证名称检测指标组织单位参加时间结果评判或结论实验室法定代表人（或最高管理者）签字：表7.近3年土壤相关检测工作业绩（式样）实验室名称（盖章）:序号检测任
5、务样品个数检测指标完成时间任务委托单位实验室法定代表人（或最高管理者）签字：年月日表8.实验室土壤样品制备能力表（式样）实验室名称（盖章）:样品制备室面积（平方米）样品储存室面积（平方米）近3年制备土壤样品任务量是否在线实时监控制样任务制样数量（个）实舱室法定代表人（或最高管理者）签字:自我声明作为实验室的法定代表人（或最高管理者），本人代表实验室就申请承担第三次全国土壤普查相关任务做以下声明：本实验室保证提交的第三次全国土壤普查实验室申请书及附属证明材料内容客观、真实，无虚报信息。本实验室保证独立、客观、公正地从事普查样品制备、检测等工作，并对此承担相应的法律责任。实验室严格按照检验检测机构
6、资质认定能力评价检验检测机构通用要求或实验室认可规则等，有效运行实验室质量管理体系，建立健全实验室质量审核制度。本实验室全体员工承诺不在其他检验检测机构兼职，不受经济及其他利益的干扰，不受任何关系的影响；不与从事的检测活动以及出具的数据和结果存在利益关系；不参与任何有损于检测判断独立性和诚信度的活动。本实验室承诺按照第三次全国土壤普查土壤样品制备、保存、流转和检测技术规范（试行）中给定的制样要求，以及检测方法（包括样品前处理方法）开展普查样品的制备和检测工作，按照第三次全国土壤普查全程质量控制规范（试行）要求开展实验室内部质量控制，并在规定时间内提交检测报告、检测结果统计报表、质控数据和质量评
7、估报告等信息。同时，自觉接受国务院第三次全国土壤普查领导小组办公室和省级第三次土壤普查领导小组办公室组织的质量监督检查和考核。本实验室全体人员承诺严格遵守普查工作的保密制度，不泄露相关技术资料和数据。实验室法定代表人（或最高管理者）：填表说明1、申请实验室法律地位和资质的证明文件法律地位文件：提供实验室法人证书或营业执照复印件并加盖机构鲜章；非独立法人实验室应提供所在法人单位的法人证书或营业执照、法人授权文件，并加盖法人单位鲜章。资质的证明文件：提供由国家或省（自治区、直辖市）市场监督管理部门颁发的检验检测机构资质认定证书，或中国合格评定国家认可委员会颁发的实验室认可证书复印件并加盖机构鲜章。
8、2、实验室组织机构框图和实验室平面图实验室组织机构框图应包含各部门专职人员配备情况，实验室平面图应标注检测室名称（如：天平室、土壤前处理室等）、面积，并补充土壤检测及相关检测室面积统计表。表9实验室士康检测及相关检测室面积统计表实跄室名称（盖章序号检测室名称面积（m2）备注合计3、实验室资质认定/认可证书附属土壤相关检测能力表（表1)只填写在资质认定/认可有效期内的实验室土壤相关检测能力，序号填写资质认定/认可证书附表中的序号。如有多次证书附表，按照证书取得的时间顺序加I、II、11I区别。4、实验室申请普查检测能力表（表2）按照国务院第三次全国土壤普查领导小组办公室关于开展普查实验室筛选工作
9、的通知（农建发（20223号）（以下简称通知）中附件2的参数顺序填报，主要仪器设备应包括主要前处理设备和检测设备。申请的检测指标如在资质认定/认可的能力范围内，需在备注栏中填写表1中的序号。5、实验室从事土壤检测工作人员一览表（表3）只填写从事土壤检测工作的人员，同时提供上述人员最近一年的社保缴纳证明和上岗授权证明复印件（上岗授权证明应有授权上岗的参数）并加盖机构鲜章。6、授权签字人一览表（表4）只填写授权领域包含土壤的授权签字人。7、仪器设备配置一览表（表5）属于通知中附件3所列仪器设备的，需单独列出，同时提供上述仪器设备的照片和购置证明复印件并加盖鲜章。8、近3年参加土壤能力验证一览表（表
10、6）只填写2019年-2021年参加土壤能力验证的情况，同时提供能力验证结果通知复印件并加盖鲜章。9、近3年土壤相关检测工作业绩（表7）只填写2019年-2021年承担的土壤检测相关业务，并附合同书及合同任务完成证明文件（如果是检测报告，可只提供能反映委托单位、样品数量、检测参数、完成时间和/或项目名称的部分页面，无需全文复制）复印件并加盖鲜章。10、实验室土壤样品制备能力表（表8）需提供能反映出样品制备室整体工位分布的照片和各工位内部照片，已安装在线监控的应标注出摄像头安装位置和监控平台截图。同时分别提供实验室粗磨（过2mm筛）和细磨（过0.25mm和0.149mm筛）样品的日制备能力。IL其他技术性和管理性支持文件其中的质量控制证明至少应包括2019年2021年3年的实验室结果质量控制的计划、实施记录和评价记录。
