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1、腹膜透析相关性感染预防性措施的研究进展林小娟I黄鹏2陆玉娜I1 .右江民族医学院，广西百色5330002 .右江民族医学院附属医院，广西百色533000摘要腹膜透析相关性感染是腹膜透析(PeritonealDialysis,PD)患者常见且严重的并发症，是导致腹膜透析患者住院率增加、退出腹膜透析和甚至死亡的首要原因。从多方面预防性措施对近期研究进展作一综述，深入了解腹膜透析相关性感染，临床医生依据其发病特点对各类型感染的患者实施预防性措施，从而减少感染的发生、发展，改善患者远期预后至关重要。关键词腹膜透析；感染；预防Researchprogressonpreventivemeasureofpe
2、rtonealdialysis-associatedXiao-juanl,HUANGPeng2,LUYu-nang.LYoujiangMedicalUniversityforNationalities9Baise533000,Guangxi,CHINAABSTRACTPeritonealdialysis(PD)-associatedinfectionisacommonandseriouscomplicationinPDpatients,andistheleadingcauseofincreasedhospitalizationrate,withdrawalfromPD,andevendeath
3、ofPDisveryimportantforclinicianstoimplementpreventivemeasuresforpatientswithvarioustypesofinfectionaccordingtothecharacteristicsofitspathogenesis,soastoreducetheoccurrenceanddevelopmentofinfectionandimprovethelong-termprognosisofpatients.Keywordsperitonealdialysis；infection；prevention近年来终末期肾脏病患者以每年1
4、0%的速度增长，腹膜透析作为终末期肾脏病患者的主要治疗手段之一，借助人体脏层和壁层双层腹膜结构作为透析膜，凭借弥散和超渡替代肾脏作用，清除体内过多的水分和毒素。对比血液透析，腹透具有操作简单、可居家治疗、中分子毒素清除有效率高、可保护残存肾功能、对机体内环境影响小等独特优势。自从我国20世纪70年代后期开展持续性不卧床腹膜透析后，腹膜透析在治疗我国尿毒症患者起了重要作用。然而，腹膜透析相关性感染，尤其是腹膜透析相关性腹膜炎(PeriIOnealDialysis-associatedPeritonitis)仍旧是腹膜透析患者最常见且严重的并发症。腹膜透析相关性感染的发生不仅可导致透析效能下降、技
5、术失败,而感染发作次数越多，可改变腹膜结构，加重腹膜纤维化。纤维化使超滤和溶质转移能力减弱，导致炎症持续延长，最终引发血管损伤、动脉粥样硬化、心脑血管疾病等其它并发症。增加住院时间及死亡风险。尽管国际腹膜透析协会(InIemationaISocietyforPeritonealDiaIysisJSPD)定期修订腹膜透析相关感染诊疗指南，腹膜透析相关性感染依旧是全世界重视的问题。1 腹膜透析相关性感染的定义腹膜透析相关性感染是由于皮肤或腹腔内菌群引起的炎症反应。患者腹透期间，透析液不断交换不仅引起宿主防御系统细胞的成骨细胞成分稀释,还可引起白蛋白的减少造成机体抵抗力减弱。同时，腹透液的非生理性成
6、分变化，如IPH值、葡萄糖和毒素含量，在一定程度上会损害吞噬细胞的功能。止匕外，腹透导管作为身体异物存在机体排斥反应可能增加感染的风险。鼻腔金黄色葡萄球菌携带者、糖尿病、高龄、肥胖、抑郁、心血管疾病患者都是感染的高危人群，临床上，腹透患者发生腹膜相关性感染常表现为腹痛、发热、恶心、呕吐、纳差，查体腹部可有压痛、硬结，或腹透管出口处可见红斑或肿胀，导管内流出浑浊的透析液。腹膜透析相关性感染可分为PD前腹膜炎、肠性腹膜炎、导管相关性腹膜炎，不管是围手术期感染、手术切口处感染、出口部位感染、隧道感染或侵入性操作感染，都可引起腹膜炎。根据ISPD腹膜透析相关性腹膜炎最新指南，腹膜透析患者满足下列三项中
7、的二项即可诊断腹膜炎：(1)与腹膜炎一致的临床特征，即腹痛和/或透析液浑浊；(2)腹膜透析透析液示白细胞计数100xl0A6L,多形核白细胞分数(PMN)50%；(3)透析液培养示阳性菌。2 预防性使用抗生素2.1 围手术期在置入腹透管之前，术前预防性使用抗生素及抗生素的选择仍存在争议。腹膜透析置管术为清洁术口，原则上一般不需要预防性使用抗生素，但接受腹透一般为尿毒症患者，加上部分病人原发病为糖尿病，机体防御力低下，可增加手术感染机率。大部分研究表明，围手术期预防性使用抗生素可显著降低术后腹膜炎的发生，抗生素的选择应根据当地腹膜透析中心发生腹膜炎常见菌群来确定。腹膜透析相关性腹膜炎常见致病菌为
8、革兰氏阳性菌，万古霉素可覆盖绝大多数革兰氏阳性菌，尤其对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效，在初始治疗腹膜炎的疗效优于其他类抗生素。在Gadallah等人的大型的、随机的、前瞻性的研究中，对比头抱嗖林，术前单次给药万古霉素，术后急性腹膜炎的发生率显著下降，且产生万古霉素的耐药性非常低。万古霉素一次给药后的覆盖时间可达5-7天，对金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌普遍敏感，而金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌是引起急性腹膜炎最常见的致病菌。在发生包括复发、死亡、持续感染和转为血透等短期不良结果的腹膜炎中，万古霉素达到有效治疗浓度时，第5天万古霉素水平是其独立预测因子在每日尿量超过500mL的患
9、者可适当增加万古霉素剂量以维持有效浓度提高治疗效果，但需加强浓度监测，减少药品不良反应的发生。也有研究表明.，相比术前预防性用药，术后腹腔内注射给药更能有效预防术后腹膜炎的发生，且使用氨基糖昔类和第一代头也菌素类抗生素药物的初发率和复发率相当。2.2 侵入性操作前临床工作中，部分患者不可避免需要进行侵入性操作，如胃镜、结肠镜、宫腔镜、阴道镜等，内窥镜的进入可能会导致腹膜炎。行内窥镜检查患者常有胃肠疾病，如胃肠穿孔、胆囊炎、结肠炎或需行息肉切除术等，经侵入性操作易引起肠源性腹膜炎。国际腹膜透析学会发表的一份立场声明，表明如果流出物中有2种或2种以上的肠道细菌生长，尤其是培养物生长出厌氧菌和真菌，
10、可怀疑有肠腹膜炎存在，应考虑暂停腹膜透析理论上，病原体进入腹腔常有两种途径“乳一、病原体随着操作或手术器械的进入可转移至肠系膜淋巴结和门静脉循环导致全身菌血症,随后播散至腹膜引起腹膜炎;二、内窥镜本身可导致浆膜损伤性的撕裂及无症状的微穿孔，肠道菌群易发生跨壁迁移。通常认为，行内镜检查感染风险较低，但由于腹膜透析患者常伴有糖尿病等基础疾病，发生感染的风险较大，是否需预防性使用抗生素尚未有统一定论。多数研究表明“s，预防性使用抗生素与未使用抗生素两者对比腹膜炎的发生无统计学意义。然而，在GOrdOnChUn-KaUChan等人研究中g,在进行胃镜检查，腹膜炎的发生并不少见，年龄、活检次数、抗生素及
11、胃酸抑制剂使用是发生腹膜炎的独立预测因素，腹膜透析液中阳性菌大多起源于肠道，最常见为草绿色链球菌和肺炎克雷伯菌。我们建议，行结肠镜与宫腔镜检查应常规应用抗生素，而需要进行其他内窥镜检查，对于高危患者，如高龄、需要进行活检、使用胃酸抑制剂、既往腹膜炎病史、频繁发生胃肠道疾病或帕金森患者，应预防性使用抗生素以减少腹膜炎的发生。关于抗生素方案，目前没有实验证明特定方案的有效性。部分研究建议1，抗生素选择在培养及药敏结果出来前，可选用第一代头抱菌素加氨基糖汁类抗生素静脉注射或腹腔内注射，联合或不联合甲硝嚏。当然也有选择口服左氧氟沙星和阿莫西林为主网。3 隧道和出口部位药物使用3.1 莫匹罗星软膏腹膜透
12、析导管出口感染(EXitsiteinfection,ESI)和隧道感染是早期腹膜炎的独立危险因素，操作不当、腹泻、便秘及呼吸道感染是早期腹膜炎的常见诱因，其中操作不当为最常见例。腹膜透析导管出口部位的护理对导管相关性感染和随后引发的腹膜炎至关重要。在美国，出口部位感染每年的发生率为0.6次，是导管拔出的主要危险因素。导管出口部位干预可降低ESl发生率，包括外用莫匹罗星软膏或药用蜂蜜，用次氯酸钠水溶液或葡萄糖酸氯己定溶液清洁出口部位比其他液体(中性肥皂、生理盐水)更有效侬刈。莫匹罗星是四种假单也菌酸(A-D)的统称，由荧光假单胞菌产生具有生物活性的聚酮类广谱抗生素，通过靶向细菌异亮氨酰-tRNA
13、合酶eS),竞争性地抑制IletRNA的形成，最终阻断蛋白质合成；此外，莫匹罗星还可抑制细胞壁肽聚糖和DNA合成起到抑制细菌增殖的作用加。莫匹罗星可同时对革兰阳性菌和革兰阴性菌起到强大的杀菌作用，尤其对链球菌和葡萄球菌引起的皮肤感染特别有效。莫匹罗星对血清蛋白的高亲和力和快速代谢不能全身使用，但已被成功应用局部三十多年。与庆大霉素相比，莫匹罗星软膏有较强的抗菌活性，且皮肤刺激性小，渗透能力强。药敏试验结果显示，革兰阳性菌对莫匹罗星、万古霉素、利奈嗖胺和替考拉宁耐药率较低，革兰阴性菌对莫匹罗星、阿米卡星和头抱哌酮舒巴坦的耐药率较低，以上结果均表明革兰阳性菌和革兰阴性菌均对莫匹罗星保持较低的耐药率
14、。因此，在往后一段时期里，莫匹罗星软管仍可作为腹膜透析患者预防导管相关性感染的首选药物网。3.2 药用蜂蜜大多数长期导管是由硅橡胶制成，但有些导管材料是聚氨酯橡胶。莫匹罗星中的聚乙二醇可使聚氨酯橡胶发生氧化引起导管损坏性软化、破裂，同时，由于耐甲氧金黄色葡萄球菌耐药株的出现，莫匹罗星可出现耐药性。近年来，部分研究表示，由于药用蜂蜜(MediCinaIhOney,MH)广谱抗菌和抗真菌特性，目前还没有文献证明耐药性。药用蜂蜜因其高糖含量、低PH值、过氧化氢、甲基乙二醛、蜜蜂防御素和去除腐肉特性，具有抗炎、减少伤口渗出物作用，促进肉芽组织形成并优化上皮细胞和毛细血管囹2:此外，咖啡酸(CA)和没食
15、子酸(GA)是蜂蜜中的内源性植物多酚，可抑制腹水巨噬细胞和肿瘤细胞的环氧合酶-2(COX-2)的活性水平以及活性氧(ROS)水平的，减少氧化应激和提升抗氧化能力，在炎症中发挥作用。腹膜透析患者置管术后渗漏是造成患者腹膜炎发生的危险因素，AliRezaNegahi等以兔子进行盲肠切除和吻合术的动物实验，术后吻合口使用药用蜂蜜可减少吻合口漏及减少腹膜粘连。在预防性退出部位使用MH有效降低ESI和导管相关性感染，每日出口部位应用MH可能是一种安全、广谱、低成本的替代PD退出部位或鼻用莫匹罗星的方法然而，MH的应用与糖尿病患者PDCRlS的风险增加相关，糖尿病患者应禁用或慎用。4 术后预防性措施4.1
16、 负压伤口治疗出口部位是手术中使用隧道器造成的开放性伤口，总是与导管摩擦接触，而导管通常由光滑的硅橡胶制成，长时间的留置出口部位可能会导致早期导管相关感染，诱发腹膜炎。此外，术后过多的渗出物导致水分失衡、导管固定松动，促进腹膜炎发生可能。FUkUZaki,Haruna等人”最新研究中，负压伤口治疗(NegatiVePreSSUreWoUndTherapy,NPWT)可降低导管相关性感染发生率，对预防腹膜透析相关性腹膜炎有效。NPWT利用其保持术后出口部位的无菌环境、真空抽吸系统消除出口处的感染性废物、负压使创口边缘收缩减少渗出、促进伤口肉芽化等原理，消除伤口愈合障碍和改善伤口管理。循环应用负压
17、模式可增强毛细血管后组织氧饱和度，持续改善皮肤微循环血流量)。4.2 新型湿性医用敷料腹膜透析入路手术是成功进行腹膜透析的第一步，应简单、安全、微创，其基本原理里包含着稳固的真皮下隧道、并发症少、无感染。术后切口常可在一周内发生脂肪液化。脂肪液化是脂肪细胞破裂、分解形成脂滴，大量脂滴淤滞于手术切口，可延长术口愈合时间，增加感染风险。导致术后伤口脂肪液化常见于术中过度使用电刀、腹部皮下脂肪厚、超重或肥胖患者。预防脂肪液化，首先，将皮下组织和脂肪层用钝器分离减少高频电刀解离灼伤；第二，缝合时应将脂肪层依次的完全的缝合，避免留下死腔；第三，术后对手术切口护理同样至关重要。医用敷料用于外敷于术后伤口，
18、避免术口与外界环境直接接触细菌造成污染，对保护出口部位有一定作用。新兴湿性愈合理论发展，相比传统干性敷料，新型湿性敷料具有的独特优势，逐渐用于外科术后病人的换药护理。首先，湿性敷料含有内源性酶，有助于坏死组织和纤维蛋白的溶解与吸收，利于伤口保持清洁，起到自溶清创的作用；其次，其生物相容性可保持局部伤口的温度和湿度的相对恒定，微孔使细胞和营养物质易于运输与交换，保持细胞活力，为创面提供类似机体内环境的愈合条件，调解和刺激细胞分裂增殖二外敷保护作用同样也避免因结痂脱落而对新生肉芽组织的再次损伤，利于细胞增殖分化和上皮细胞移行，保护创面神经，减少疼痛；最后，有需要时可将药物浸润在水凝胶内形成载药水凝
19、胶敷料,药物可缓慢持续的释放到创口提高局部灭菌能力利于局部愈合。PD导管在隧道内活动产生机械性摩擦会延缓导管口愈合，在术后使用水体胶敷料可减少导管固定不以及牵拉刺激，可降低隧道感染的风险初。研究表明阳刈，水体胶敷料中的壳聚糖成分赋予水凝胶优异的止血和抗菌能力，减少创面出血和炎症发生，有利于细胞外基质重塑和组织再生，可以加速受损皮肤再生和修复愈合。5 超声检查使用透析导管开始透析时间一般在导管植入后2周，目的是为了最大程度减少腹膜渗漏。腹膜渗漏可增加出口部位感染及隧道感染风险，且腹透患者长期从腹透液丢失白蛋白，由于腹透管与皮下隧道反复发生摩擦，致病菌可进入隧道造成感染，最常见的为金黄色葡萄球菌(
20、33%)和铜绿假单胞菌(25%)血。虽然围手术期静脉使用抗生素可明显降低早期腹膜炎的发生，但对出口部位和隧道感染无干预作用临床上，隧道感染表现较为隐匿，常缺乏红、肿、热、痛等典型表现，时常表现为出口处脓性渗出，易与出口感染混淆，且常被患者及医生忽视。因此，超声检查(UitraSoUnd,US)成为辅助诊断隧道感染一项重要检查，尤其是对伴随皮下隧道和袖带感染的早期诊断，具有定位简单、快速、安全、广泛可用特点，可辅助经皮导管放置和导管故障探查，检测并发症，如粘连、疝、渗漏、囊肿形成等。超声探头从出口部位紧贴腹壁沿着导管直至腹腔内入口部位，执行横向及纵向扫描，导管或袖带周围存在厚度至少为Imm的低回
21、声区表面存在感染可能。在根据超声识别导管周围积液(脓肿)产生低回声为阳性的研究表明，在没有疑似隧道感染的患者进行US检查，超过50%的检查呈阳性，为早期识别隧道脓肿提供积极治疗或早期导管拔除更多信息1。6 总结近年来，伴随着腹膜透析技术不断发展，降低腹膜炎发生率对维护患者生存质量具有重要临床意义。了解腹膜透析相关性感染，探讨感染的发生、发展，对各类型感染发生前实施相关预防性措施以减少腹膜炎发生。对腹膜透析相关性感染的预防性措施研究进展进行阐述,为临床实施预防性措施提供一定理论依据，降低腹膜炎的发病率和住院率，从而减轻患者经济负担及提高社会回归率。参考文献(1 TianY,XieX,XiangS
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