《表单号0853-S3基本医疗保险参保人员享受规定特殊慢性病种待遇备案表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《表单号0853-S3基本医疗保险参保人员享受规定特殊慢性病种待遇备案表.docx(1页珍藏版)》请在课桌文档上搜索。
表单号:-S3基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表备案编号:姓名李三社会保障号码(身份证号码)联系电话疾病诊断右肾孟肿瘤门诊治疗建议门诊恶性肿瘤化疗及相关治疗医师签名:王某某2017年4月18日定点医疗机构意见同意(盖章)2017年4月18日备案就诊医院(根据参保地政策选填)