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1、选择性神经根阻滞在复杂腰椎退行性疾病中的应用官清I,苏李威I,孙远林I,杨显清I,王立帅2(1宜宾市第一人民医院骨科；2宜宾市第二人民医院肿瘤科；四川宜宾644000)(通讯作者：官清，e-mail)摘要：目的评估选择性神经根阻滞运用于复杂腰椎退行性疾病定位诊断中的安全性和有效性。方法回顾性分析应用选择性神经根阻滞进行术前定位诊断的病例资料，并以非阻滞组病例进行对照C结果共纳入48例患者，其中阻滞组23例，非阻滞组25例；阻滞组在手术时间、出血量、融合节段数方面少于非阻滞组；两组术后VAS评分相似，腰椎JoA评分无明显差异。结论选择性神经根阻滞术安全、有效，可以实现对责任神经根和责任节段的精准
2、定位，指导进行精准的术前计划、术中减压，从而减少手术创伤，改善手术效果，减少并发症。关键词：神经根阻滞：腰椎穿刺；退行性疾病；腰椎间盘突出症ApplicationofselectivenerverootblockincomplexlumbardegenerativediseasesGuanQing1SuLiWei1SunYuanlin1,YangXianQing,WangLiShuai21thesecondDepartmentoforthopedics,thefirstpeoplesHospitalofYibin;2theDepartmentofoncology,thesecondpeople
3、,sHospitalofYibin;644000,Yibin,Sichuan)(correspondingauthor:GuanQing,e-mail)Abstract：Objectivetoevaluatethesafelyandeffectivenessofselectivenerverootretardation(SND)inthelocalizationofcomplexlumbardegenerativediseases.Methodstheclinicaldataofpatientswithselectivenerverootblockforpreoperativelocaliza
4、tiondiagnosiswereretrospectivelyanalyzed,andcomparedwiththepatientswithoutselectivenerverootblock.Resultsatotalof48patientswereincluded,including23casesintheblockgroupand25casesinthenonblockgroup;theoperationtime,bloodlossandthenumberoffusionsegmentsintheblockgroupwerelessthanthoseinthenonblockgroup
5、;theVASandJOAscoresofthetwogroupsweresimilar.Conclusionselectivenerverootblockissafeandeffective,whichcanachieveaccuratepositioningofresponsiblenerverootandresponsiblesegment,guideaccuratepreoperativeplanningandintraoperativedecompression,soastoreducesurgicaltrauma,improvesurgicaleffectandreducecomp
6、lications.Keywords:nerverootblock；lumbarpuncture；degenerativedisease；lumberdischerniation腰椎退行性病变好发于中老年人，常常导致腰腿痛，严重影响患者的行动能力和生活质量，带来明显的经济社会不利影响。对于单节段的退行性病变，诊断和治疗相对简单。而对于合并多节段病变或多种腰椎病变并存的患者,单纯通过临床症状和影像学资料来进行精准的定位诊断和治疗方案制定并不容易。如果术前没有对责任节段的精准定位，就可能无法做到精准减压；为了增加术后症状缓解的几率，手术者只能增加手术节段和减压范围；这会造成手术创伤增大、手术相关风
7、险增加等不足。为了解决这一问题，我们尝试在复杂腰椎退行性变患者中利用选择性神经根阻滞进行术前诊断性定位，从而实现精准手术，提高临床治疗的效果。1材料与方法1.1 纳入标准回顾性研究我科2014年1月至2019年10月收治的腰椎退行性变患者的临床资料；根据术前是否进行选择性神经根阻滞术，分为组织组和非阻滞组。纳入标准：1.年龄20-70岁：有腰腿痛症状；2.影像学上三个或三个以上腰椎节段出现病变：3.通过临床症状、体征和影像学表现不能准确定位责任节段；排除标准：1,存在严重基础疾病的患者，如心脑血管疾病、糖尿病等；2.排除腰椎外伤、感染、肿瘤等非退变性疾病患者。1.2 阻滞方法：操作前，根据患者
8、症状、体征和影像学资料进行综合分析，确定可能的责任节段，并根据可能性大小进行排序，首选可能性最大的节段的神经根进行阻滞注射。患者取俯卧位，腹部悬空，避免受压。拟阻滞的腰椎神经根出口处作为穿刺目标点，SKl神经根以第一IS孔中心点为靶点。穿刺进针点局部浸润麻醉；从棘突旁5-8CnI处进针，穿刺针大约与水平面呈30度角；C臂透视检测进针方向和深度；当针尖到达出口处时，可感觉阻力感；当针尖触及神经根时，患者会出现沿神经根走行的放射性疼痛或麻木加重。注射前，回抽针筒确认无血液或脑脊液，注射利多卡因1ml。注射完成后，患者如果疼痛缓解率70%,则判定所注射处为责任神经根；如果处于50-70%之间，则判定
9、为主要责任神经根；如果50版则判断为非主要责任根。缓解率计算方法VAS注射kVAS制后/VAS注射前。1.3 手术方法：确定责任神经根后，针对责任神经根进行精准的有针对性的手术减压、松解；严格控制手术节段和范围；进行必要的内固定和融合。除减压节段范围有差异外，两组间手术方式基本相同。术后适时安排康复训练。1.4 观察指标：手术时间、出血量、固定节段、治疗费用；症状缓解率，腰腿痛VAS评分，并发症情况；腰部功能以腰椎JoA（日本外科协会）评分进行评价。运用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料用均数标准差表示，用I检验进行组间比较；计数资料采用X2检验；P值小于0.05提示有统计学差异。共
10、纳入48例患者，其中神经根阻滞组23例，非阻滞组25例；两组间术前基线资料如年龄、VAS评分、JOA评分等无显著差别（表1）。阻滞组确定责任神经根后，针对责任神经根进行精准减压，并进行融合、内固定。对于非阻滞组，影像学上显示狭窄的部位均进行预防性减压手术。阻滞组手术持续时间、术中出血量、融合固定节段明显都显著少于非阻滞组。术后VAS评分，两组均较术前明显改善，组间并无显著差异。术后JoA评分，两组均较术前改善；在术后2周和术后6个月时，两组间评分无明显差异（表2）。阻滞组术后无明显并发症发生；非阻滞组出现2例脑脊液漏，1例切口感染，经相应处理后治愈。阻滞组典型病例见图K表1.两组术前基本资料比
11、较指标组别人数（例）性别（男/女，例）年龄（xs,岁）VAS评分（xs,分）JOA评分（xs,分）阻滞组2313/1058.788.477.0013116.611.56非明滞组2514/1160.7.836.741.3217.091.70X2(t)值-0.001-0.4750.591-0.841P值0.9710.6390.560.41表2.两组术后资料比较标组别手术时间（min）出血量（ml）固定节段（个）VAS评分术后1周）VAS评分（术后6月）K）A评分（术后2周）Je）A评分（术后6月）阻滞组150.6519.56392.61106.782.04+0.824.56+0.992.690.7
12、623.611.4427.391.34非阻滞组171.9617.95448.26103.692.960.714.080.852.730.8123.571.2027.251.44X2(t)值-3.551-2.1014.6131.852-0.1651.2402.302P值0.0020.0470.00.0770.870.0650.0903 .讨论腰椎退行性病变引起的一系列病理改变，如椎间盘突出、黄韧带肥厚、椎体滑脱等，常常导致神经根受到牵拉、压迫，进而引起一系列腰部和下肢症状。对于单节段病变，病变位置单一，容易进行责任节段定位。而对于多节段存在病变或多种病变并存的患者，通过临床症状、体征和影像学资料
13、综合分析，常常难以进行责任节段的精准定位。在进行手术治疗时，为了改善手术后治疗效果，常常根据影像学异常决定手术范围和方式；对于可能是责任节段的部位进行广泛的减压、固定和融合。这样做的好处是减压范围充分、彻底，术后神经症状缓解几率大；但其缺点也显而易见：手术范围扩大，手术时间延长，出血量增加，图1.A-B术前腰椎X-ray显示腰椎多节段退变，椎间隙变窄，腰5椎双侧峡部裂伴前滑脱：C-D腰椎MRI显示多平面椎管狭窄，多节段椎间盘突出：EF行右侧腰4神经根阻滞，结果显示其为主要货任节段神经根：G-F腰4-5、腰5-舐1椎间盘切除,椎管减压，腰5椎亚位，椎间融合内固定术术后治疗费用增加；术后并发症增加
14、。找到一种可靠和安全的方法，在术前对责任节段进行精准定位，实现在手术时对责任节段的精准手术，避免不必要的手术范围的扩大，对减少手术创伤、改善治疗效果有重要意义。本研究主要针对利用选择性神经根阻滞在复杂腰椎退变疾病中的责任节段定位作用进行讨论。复杂腰椎退变是指存在三个或三个以上节段病变，但责任节段难以通过术前症状、体征和影像学资料进行判定的病例除组由于病变节段较多，神经损伤节段定位模糊，患者症状和体征可能存在交叉重合，因此神经根定位变得很困难。一些研究指出，虽然神经根电生理检查能反映神经根损伤的情况，但由于存在操作技术、结果判定等方面的误差，目前其神经定位作用仍需要进一步验证研究。选择性神经根阻
15、滞用于定位诊断始见于1971年；其后陆续有研究报道其应用于多节段椎管狭窄、腰椎退变性侧凸等疾病的定位诊断U叫神经根阻滞技术具有简单、有效，安全的特点。我们穿刺阻滞的位置选择在安全三角区，即病变节段出口神经根区域进行阻滞。上界为上位推弓根下缘，外侧界为椎体外侧缘；内侧界为椎间孔上下椎弓根内侧缘连线。针对此区域的穿刺可以有效避免穿刺针进入椎管内甚至硬膜内，从而避免引起硬膜外出血、感染、神经损伤等风险。穿刺时要注意适当增加C臂透视检测频率，准确把握针道位置；注射药物前一定回抽，以验证是否存在穿入血管和硬膜囊的情况。CT引导下穿刺准确性更高，但患者和操作者射线暴露量更大L我们认为，通过细致操作，在C臂
16、辅助下可以顺利地完成神经根阻滞。阻滞首先从可能性最高的责任神经根开始；如果阻滞后疼痛缓解率大于50%,则判定为责任节段；阻滞无效后，阻滞下一神经根。无法区分神经根责任可能性大小时，一般先阻滞下位的神经根。我们一般注射利多卡因ImL注射量太少可能阻滞作用不够，影响结果判断，造成假阴性；注射量太多，利多卡因弥散进入临近区域，引起走行根甚至相邻节段神经根阻滞，同样影响结果判断。注射过程中，注意与患者交流，如患者出现心慌、头晕等不适，要及时判断是否与局麻药过敏反应或进入血液有关，并作出相应的处理。本研究显示选择性神经根阻滞有利于精准定位责任神经根，利于医生限定手术范围，增加手术安全性，提高手术效果。本
17、研究显示精准定位责任神经根后进行的有针对性的减压手术，有效的减少了手术时间和术中出血量，融合固定节段更短，术后近期和中期的腰椎功能更好。同时，阻滞组术后并发症少于非阻滞组。本研究是回顾性研究，缺乏随机对照是其不足；将来有必要开展更大规模的前瞻性随机对照研究来进一步验证。4 .结论选择性神经根阻滞技术运用于复杂腰椎退行性疾病，可以实现对责任神经根和责任节段的精准定位，指导进行精准的术前计划、术中减压，从而减少手术创伤，改善手术效果，减少并发症。将来有必要开展更高质量的前瞻性随机对照试验来进一步验证其有效性和安全性。参考文献1 ChumnanvejS,KittayapiromK,Chumnanve
18、jS.VisualizationofNeedle-TipLocalizationbyUltrasoundGuidancewithContrastBubbleinLumbarSelectiveNerveRootBlock:ClinicalPilotStudyJ.WorldNeurosurgtIQy8,111:e418-e423.2 YeomJS1LeeJW1ParkKW,etal.Valueofdiagnosticlumbarselectivenerverootblock:aprospectivecontrolledstudyJ.AJNRAmJNeuroradiol,2Q3,2mi-1023.3
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