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1、2023儿童抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎肾损伤诊治摘要抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophilcytoplas-micantibody,ANCA)相关性血管炎(antineutrophilcytoplas-micantibodyassociatedvasculitis,AAV)是一组寡或无免疫复合物沉积的坏死性小血管炎，儿童罕见，可累及多个器官，危及生命。肾脏受累常见，可导致ANCA相关性肾小球肾炎(ANCA-associatedglomerulonephritiszAAGN),其进展至终末期肾病的概率较大，是决定该疾病预后的关键因素。而鉴于儿童罕见的特点，关于该疾病的随机对照试
2、验研究及针对儿童的循证指南少，特别是针对儿童AAGN的诊治多借鉴成人指南的建议，文章旨在就近年来关于AAGN诊治方面的研究进展作简要综述。抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophilcytopl-asmicantibody,ANCA)相关性血管炎(antineutr-ophilcytoplasmicantibodyassociatedvasculitis,AAV)是一组寡或无免疫复合物沉积的坏死性血管炎，以小血管炎症和纤维素坏死为主要病理特征，是一种严重的危及生命的全身性疾病，可广泛影响上、下呼吸道及肾、消化道、神经系统等多个器官和系统。自2012年教堂山共识会议(CHCC)以来，AAV
3、被分为3类：显微镜下多血管炎(microscopicpolyangiitis,MPA)、肉芽肿性多血管炎(granulomatosiswithpolyangiitisrGPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis,EGPA)1o儿童AVV罕见，各亚型占比根据地域、种族差异较大，日本一项多中心回顾调查研究显示，49例AAV患儿MPAxGPAxEGPA分别占78%、18%、2%2o我国一项单中心研究对34例AVV例患儿回顾性分析发现，97%为MPA（33例），3%为ANCA阴性（1例），EGPA为03。而美国和加拿大纳入22
4、个站点的一项回顾性和前瞻性研究显示，2004年1月1日以来得到诊断的105例患儿中，81%为GPA,13%为MPA,6%为EGPA4oMPAxGPAxEGPA均可出现肾脏受累，导致ANCA相关性肾小球肾炎（ANCA-associatedglomerulonephritis,AAGN）,主要表现为血尿、蛋白尿、快速进展的肾小球肾炎。AAGN和疾病活动度是决定AAV患者最终预后的关键因素。AAGN可导致AAV患者肾功能持续恶化最终发展为终末期肾病（end-stagerenaldisease,ESRD）oAAGN的发病率和患病率数据少，成人中有报道，美国明尼苏达州（19962015年）AAGN的年发
5、病率和患病率分别为2.0/10万和35/10万5o各种亚型导致的AAGN,无论成人还是儿童均以MPA为著，成人肾脏受累MPA约占90%,其次为GPA,占80%,EGPA约为45%6儿童数据中，日本报告82%的MPAx33%的GPA出现肾脏受累2。一项来自意大利和加拿大三级转诊中心的经肾活检证实的85例AAGN患儿回顾性分析提示，MPA53例（62%）,GPA32例（38%）7儿童EGPA极罕见，肾脏受累罕见8。AAGN患儿的肾脏预后：预后较差l29%832%9进入ESRD,Calatroni等7的回顾性研究显示，进入ESRD的中位时间为35个月(689个月)，而我国单中心研究显示58.8%AA
6、GN在中位病程3个月左右进入ESRD3o因此，早期诊断和精确的个体化治疗对改善儿童肾功能和降低儿童病死率至关重要。1 AAV诊断分类AAV的诊断依赖于临床表现、实验室检查、病理检查等。ANCA是以中性粒细胞和单核细胞为胞浆成分为靶抗原的自身抗体。约90%的小血管炎或AAGN患者ANCA阳性6。其检测方法包括间接免疫荧光法(indirectimmunofluorescence,IIF)和酶联免疫吸附法(enzymelinkedimmunosorbentassay,ELISA)等10。IIF可呈胞浆型(cytopla-smicANCA,cANCA)和核周型(peri-nuclearANCA,pAN
7、CA),其中cANCA多见于GPA,其主要靶抗原为蛋白酶3(proteinase3,PR3),pANCA主要见于MPA,其主要靶抗原为髓过氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)。MPO-ANCA多与MPA(阳性率50%60%)、EGPA(阳性率30%40%)相关，pANCA和MPO-ANCA同时阳性，诊断MPA的特异度可达99%,且与严重肾脏受累有关11。ANCA阳性也可存在于炎症性肠病、自身免疫性肝病等其他自身免疫性疾病，以及恶性疾病、感染性疾病及药物诱导的血管炎等10,需要鉴别。另约10%出现MPAxGPA或AAGN症状和体征的患者呈持续ANCA阴性，ANCA阴性不能作为AAV
8、的排除标准6。目前，2012年CHCC血管炎分类标准是近年来应用最广泛的血管炎分类方法8,11。2007年欧洲药物管理局（EMA）计数法是迄今AAV分类使用较广的工具12。参考成人的ANCA分类标准，2008年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）-欧洲儿童风湿病协会（PReS）-国际儿童风湿病学试验组织（PRINTO）制定了针对儿童GPA的分类标准13,与1990年美国风湿病学会（ACR）标准相比，其提高了GPA的敏感度（93%vs.83%）f故儿童GPA多延用此标准，但仍有一定局限性该系统未制定关于MPA及EGPA的分类标海11o2022年美国风湿病学会/欧洲风湿病学会联盟（ACR/EULAR）制
9、定了MPAxGPA、EGPA的分类标准，该分类标准尚未在儿童患者中验证，但对于临床工作者而言较易评估，尚待进一步验证，见表1。表12022年ACiUEUAKAAV分类除准11指标得分MPA幅床标JIr鼻邰爻累：性分泌彷.演痛.鼻场.充力、堵塞、鼻中隔状损或穿孔-3实g室标准PANCA或抗Mz）抗体阳性6胸部犯像学提示肺间碇病受或防忏缰化3活检提示媒免赃员令物W小球W炎3CANCA成抗PK3抗体阳性-I端IK件粒掴腮什IkAlxlOVl.7GPA临床标准鼻部受聚：性分徭物.演疡、鼻布、先机、堵富、鼻中隔凝视或穿孔3就讨受累（耳或鼻软管炎症.，”有厮”残喘叫、支气针内受累或助鼻崎影）2传导性或感行
10、棹经性听力树失1富股本标准ANCA或抗PK3抗体阳忤5胸部影像学松会1.的师站.肿块或在2肉芽肿管外肉芽肿性炎证.或活检时有11细跑2鼻农/副鼻宴炎#、宴变或积液.或影像学8示乳突炎1活检提示赛免较发合物忏小球野炎1PANCA或抗Mro抗体阳性-I喘酸性陀缰幽汁ttHx1071.-4EGPA临床标准Hl*性气逝疾病3鼻息肉3多发件件神经炎1实勤室除准H喟依件粒物第计故x071.5活检B示机管外塔酸性炎*为主2MNCA成轨PH3抗体阳性-3或啾-1注:以I6条Kl加累别得分”分可分类为MPAUhIO条相加累机得分”分可分类为GPA以1:7条相懈累枳得分?6分可分类为ECPAo应用此标净前应定诊断
11、小Iil管炎或中班倩炎.应撤除类管炎的替代诊断AAV：抗中性打细胞电浆抗体桁美性,管炎；MPA：B微俺F多血管炎:GPA：肉芽肿性多Ift管炎；EPGA:喑酸性内并肿性名曲管炎；ANCA：抗中件粒细眼抱浆抗体：PR3：3h|W3;MPO:龄过俶化物脚“ANCA：他浆PANCA;pA、CA：修周kA、CAKHJI1114-162 AAGN诊断在AAV基础上出现血尿、蛋白尿、快速进展的肾小球肾炎伴肾衰竭等，需要考虑AAGN。肾活检仍是AAGN诊断的金标准。2021年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南提出怀疑肾血管炎的肾活检策略X1）临床表现符合原发性小血管炎表现,但MPO-和PR3-ANCA
12、阴性，无肾活检禁忌。（2）临床表现符合AAV,MPO-和PR3-ANCA阳性，继发性血管炎可能性低，在有经验的中心和快速进展的疾病基础上，先开始治疗，在开始治疗后可行的条件下立即行肾活检6。AAGN主要病理特点为无或寡免疫复合物沉积的坏死性肾小球肾炎，儿童光镜显示新月体病变多见,坏死性病变罕见7。EGPA罕见肾脏累及2,7o儿童血管炎活动评分量表（paediatricvasculitisactivityscore,PVAS）17为适应儿童特点,在改良的伯明翰血管炎活动评分的基础上新增了8个项目，并对部分评分项目进行了修正，其中包括了肾脏方面的血压、血尿、蛋白尿、肾功能评分项目的修正。PVAS在
13、儿童血管炎中应用广泛,对全面评估病情、判断疗效具有重要指导意义8o3儿童AAGN的治疗儿童AAV.AAGN的治疗尚缺乏高质量的随机对照试验研究，主要参考成人数据和经验及结合儿童AAV的部分专家共识。参照2021年美国风湿病学会/血管炎基金会（AmericanCollegeofRheumatology/VasculitisFoundationzACR/VF）发布的AAV的管理指南18、2021年KDIGO指南中有关AAV诊治的临床实践指南6,儿童关节炎和风湿病研究联盟（TheChildhoodArthritisandRheumat-OlogyResearchAlliance,CARRA）2022
14、年发布的严重儿童抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎的共识治疗计划19（对象为18岁的GPA.MPA或肾局限性AAVzEGPA除外的患者，其表现仅限于严重疾病，即累及器官或危及生命的患者），儿童AAGN推荐治疗策略，分为诱导缓解阶段和维持缓解阶段，虽然GPA和MPA被认为是独立的实体，但两者在治疗干预方面的管理相同20。具体治疗方案如下。3.1诱导缓解阶段传统上对包括肾脏受累在内的严重疾病一直采用糖皮质激素和环磷酰胺（cyclophosphamide,CYC）的金标准治疗，缓解率70%-100%6o最近越来越多的人发现,利妥昔单抗（rituximab,RTX）对严重或复发的治疗同样有效，特别是对有
15、糖皮质激素或CYC毒性风险的患者。诱导缓解治疗不应因肾活检而延迟6o3.1.1RTX和（或）CYCKIDIGO指南建议糖皮质激素联合CYC或RTX作为新发AAV的初始治疗6。一项多中心RCT研究中（RAVE试验），RTX对GPA和MPA初治患者的诱导缓解效果与每日口服CYC相当,对复发患者的诱导缓解效果优于CYC20o在成人一项回顾性队列研究中，对于危及生命的AAV患者，RTX+小剂量CYC+糖皮质激素+血浆置换，6个月时，可使94%的患者达到疾病缓解，67%需要透析的患者恢复独立肾功能21。在长期随访期间（中位随访时间为46个月），患者总生存率为85%,69%的患者未患终末期肾脏病，这一结果
16、优于接受常规诱导方案治疗的重度肾脏病历史队列。87%的患者在36个月时持续缓解。RITUXVAS试验比较了激素+RTX（375mgm2,每周1次，4周）+静脉CYC（15mgkg,2次）和金标准激素+静脉CYC方案（15mg/kg,610次）治疗新的AAV患者，包括肾脏受累的患者22o结果表明，RTX在诱导缓解方面与环磷酰胺一样有效，两者都达到了很高的缓解率（RTX组为76%,CYC组为82%）。报告的不良反应数量相似（2个治疗组的病死率均为18%）o激素+静脉CYC,36个月后加硫嘤瞟岭维持，对AAGN进行2年随访组的进一步数据显示，在死亡、ESRD或复发率方面,RTX和对照组之间没有差异。
17、在RTX组，B细胞的回升与疾病复发相关。25例儿童患者被纳入一项RTX治疗新诊断或复发性GPA或MPA儿童患者11a期国际、多中心、开放标签单组研究（PePRS）23（筛查期排除因肺出血需要机械通气、血液透析、血浆置换的、半年内用过RTX或其他B细胞靶向治疗的,诱导期RTX375mgm2,每周1次，用4次，同时予以激素治疗），RTX耐受性良好，总体安全性与RTX治疗的GPA/MPA成人患者相当。6个月时，56%的患者达到PVAS缓解。故与CYC相比，RTX毒性较小，可作为儿童AAV一线诱导治疗的首选方案。但需要注意低丙种球蛋白血症的副反应240KDIGO指南推荐具体用量推荐如下静脉CYC每周1
18、5mgkg,第0、2、4、7、13周使用（如需要可继续第16、19、21、24周使用）。口服CYC2mg（kgd）,持续3个月，疾病活动继续服用，最大持续6个月6。RTXCYC:RTX每周375mgm2,用4次，静脉CYC每周15mg/kg,在第0、2周应用。或RTXlg（第0、2周），CYC每周500mgm2,用6次。在GFR显著降低或迅速下降血肌S4mgdL（354molL）的患者中，诱导治疗首选CYC和糖皮质激素。在这种情况下，也可以考虑联合使用RTX和CYCoACR/FV推荐RTX的儿童剂量：每周375mgm2,用4次；或对于体表面积L5m2的患儿每次输注575mgm2或对于体表面积1
19、.5m2的患儿每次输注750mgm2,不超过1g（均为2齐J,第1天和第15天）18。然而CARRA儿童专家共识对于严重疾病推荐使用激素+CYC,或激素+RTX,不推荐激素+CYC+RTX,同时或既往使用CYC是RTX相关免疫球蛋白抑制时间延长的已知危险因素19。但它被推荐用于难治性疾病。该共识推荐诱导方案如下。CYC:方案1:15mg/kg（最大1.2g）静脉CYC,每2周1次3次，然后第36次每3周1次。方案2:每4周静脉750mgm2,共47次剂量。两种方案被认为是等效的。建议治疗时间：至少3个月，直到持续的疾病不活动（PVAS=O,无实验室炎症标志物升高），最大持续时间为6个月。RTX
20、:方案1:375mg/m2,用4次，每周1次；方案2:750mgm2,用2次，间隔2周，最大个人剂量WOOmg（最常见的儿科实践）。这两种方案被认为是等效的。3.1.2激素有减量激素疗法和标准疗法，目前多数研究及成人指南均建议减量激素疗法。在标准治疗的基础上加用甲泼尼松脉冲静脉给药诱导重度AAV缓解可能没有任何重大临床获益，并且可能与感染和糖尿病发作增加相关25oKDIGO指南建议：在使用CYC诱导缓解的患者，激素建议6个月减量为5mg/d,对于RTX诱导缓解者，建议6个月内减停6o日本一项成人ReT研究中，在没有严重肾小球肾炎或肺泡出血的新诊断的AAV中，在6个月诱导疾病缓解方面，低剂量糖皮
21、质激素+RTX方案泼尼松龙0.5mg(kgd)+(RTX每周375mgm2,用4次)不亚于高剂量糖皮质激素+RTX方案泼尼松龙1mg(kgd)+(RTX每周375mgm2,用4次)26。降低剂量组(18.8%)的严重不良事件发生率低于大剂量组(36.9%)PEXIVAS研究也提示，就严重AAV患者死亡或ESRD的发生而言，低剂量糖皮质激素治疗方案与标准剂量治疗方案无明显差异27oACR/VF指南18、CARRA儿童专家共识19推荐儿童AAV患者：激素冲击30mg(kgd),最大100Omg/d,35d;激素口服12mg(kgd),最大60mgdo3.1.3吗替麦考酚酯(mycophenolat
22、emofetilzMMF)对于非危及生命的疾病患者(不包括快速进展的肾病患者)，MMF可能是MPO-ANCA亚组CYC的替代方案。但在PR3-ANCA中，MMF大大增加了复发的风险6,28。一项MMF与CYC诱导缓解AAV(GPA或MPA)的随机非劣效性研究，其中包括了8例儿童，排除年龄6岁、即将危及生命的血管炎、肾功能迅速下降或估计肾小球滤过率(eGFR)2周口服CYC或MMF或超过1次静脉注射CYC后，进行随机分配，两组器官受累程度及激素使用剂量一致，缓解后改用硫嘤噤吟。得出结论,MMF在诱导缓解方面并不劣于CYC,但在PR3阳性病例中有较高的复发率,两组间严重感染相似28。3.1.4甲氨
23、蝶岭建议非严重疾病患者中可使用,最大每周25mg,皮下或口服。在非严重疾病患者中，与CYC相比，甲氨蝶岭的复发率更高6。3.1.5血浆置换对因急进性肾小球肾炎导致的血肌酊水平500molL(5.7mg/dL)或需进行透析治疗者或严重的肺泡出血，可予血浆置换治疗6。PEXIVAS研究提示，血浆置换并不能降低严重AAV患者发生终末期肾病或死亡的风险27o3.1.6免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白(总剂量2gkg)作为辅助治疗与安慰剂相比，在短期内可显著改善疾病活动性。然而效果短暂，在3个月时组间没有发现差异29。3.2维持治疗阶段建议在诱导缓解后使用RTX或硫嗖瞟吟和低剂量糖皮质激素维持治疗(1C)6
24、,18。ACR/FV指南建议维持期缓解期方案选择，按顺序为：(1)RTX;(2)甲氨蝶岭或硫嗖瞟岭；(3)MMF或来氟米特18。CARRA儿童专家共识建议开始缓解维持治疗时间：CYC诱导缓解后，在完成CTX治疗后1个月内开始维持19。RTX诱导缓解：如果使用AZA或MTX维持，RTX后3个月开始。如果使用RTX进行维持，在RTX诱导后6个月开始。3.2.1RTXCYC诱导后的RTX维持在预防复发方面优于硫嗖瞟岭。KDIGO指南更倾向于RTX进行维持治疗，特别是对于已知复发性疾病、PR3阳性、硫嘤瞟岭过敏以及RTX诱导后的患者6。然而，由于关于RTX维持治疗的长期效果的数据缺乏，因此应谨慎使用。
25、可固定时间输注，也可基于B细胞和(或)ANCA重现时给药，基于B细胞重现的给药需要较少的RTX输注，不良事件的报告无差异。但基于复发的风险，均推荐固定给药6,18,24,维持期均推荐每6个月1次RTX,每次5001000mgoACR/VF管理指南中18有推荐的儿童RTX维持剂量为250mgm2,静脉用，每6个月1次，或其他剂量。3.2.2硫嘤瞟岭维持期用法：(1)1.52.0mg(kgd)直到确诊后1年减量，每3个月减量25mgo(2)在完全缓解时延长硫嗖瞟岭治疗至诊断后4年，开始剂量为152.0mg(kgd),持续1824个月，然后减量至10/(190),直到诊断后4年，然后每3个月减量25
26、0。与12个月治疗后逐渐减少硫嘤瞟岭维持相比，4年治疗后逐渐减少剂量其复发率和肾衰竭发生率降低6。323甲氨蝶岭在使用甲氨蝶吟诱导后，或对硫嘤噤畛和MMF不耐受的患者考虑使用甲氨蝶吟维持治疗，但如果GFR60mL(min1.73m2),则不考虑使用甲氨蝶岭6。用量0.50.7mg/kg19(最大25mg),每周1次。3.2.4MMFMMF可考虑治疗硫嗖噤吟耐受性较差的患者，尽管其似乎疗效较差，且MMF维持在预防复发方面效果较差30。3.2.5激素糖皮质激素减量策略应在RTX开始治疗后612个月完全停止使用，但通常会继续低剂量直至诱导后至少18个月治疗，在实践中，EGPA患者的糖皮质激素停用有更
27、大的困难，往往导致哮喘症状控制不完全，肾上腺功能不全也可能阻止糖皮质激素的完全停用24。KDIGO指南也提出，糖皮质激素应该以5.07.5mg/d持续2年，然后每2个月缓慢减少1mg6。3.2.6TNF-Olfi断剂如依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗。作为标准治疗的辅助治疗，据文献报道在诱导缓解和维持缓解方面差异并无统计学意义31-32。3.2.7补体靶向治疗一种口服C5a受体拮抗剂avacopan,已在AAV的3期临床试验(ADVOCATE)中被证明是一种有效的糖皮质激素治疗的替代方案33,具有改善肾脏预后的潜力，在第26周时的缓解方面，avac。Pan不劣于但不优于泼尼松减量,在第52周
28、时的持续缓解方面,avacopan优于泼尼松减量。所有患者均接受CYC或RTX治疗。3.2.8其他治疗建议所有接受RTX维持治疗的患者对耶氏肺泡子虫进行预防24。CYC治疗期间或RTX诱导后予6个月的预防，对于那些反复接受RTX输注、患有结构性肺病或需要持续免疫抑制或糖皮质激素治疗的患者，可考虑长期使用6。还需补钙、防治骨质疏松、控制血压、防治感染等治疗。3.3复发、难治性AAGN治疗55%的患儿在维持期至少出现过1次以上的临床或血清学复发，从发病到首次临床或血清学复发的中位时间为1.7年（IQR1.0-2.2）34。复发的危险因素包括：GPA或PR3-AAV患者、耳鼻喉受累、低剂量CYC诱导
29、、停用糖皮质激素治疗6。血尿在最初消退后复发可能表明肾脏复发6。ANCA持续阳性、ANCA水平升高、ANCA由阴性变为阳性仅能适度预测未来疾病复发，不应用于指导治疗决策6。观察到感染发作可能引发AAV复发，这导致了微生物因素可能在疾病发病机制中发挥作用的假设，这些研究表明复方新诺明治疗患者的复发率显著降低30。复发性疾病（危及生命或器官）患者应再次诱导，最好使用RTX6。在RAVE试验的事后分析中，与CYC相比，使用RTX治疗的复发患者的缓解率更高，特别是对于PR3-AAV患者。难治性疾病可通过增加糖皮质激素（静脉或口服）治疗，如果之前已使用CYC诱导，则可通过添加RTX治疗，反之亦然。可以考
30、虑血浆置换2。英国风湿病学会2019年的专家共识指南中，对于用RTX维持治疗的复发、难治性AVV主要器官受累通常需要再诱导治疗24。如果疾病活动在预定输注前不久出现，则考虑缩短间隔给药;如果尽管对RTX有反应，但存在轻度持续疾病活动而无主要器官受累表现，则可以考虑同时添加免疫抑制（例如硫嘤噤岭，甲氨蝶吟或MMF）,或低剂量糖皮质激素（5mgd泼尼松龙，或等效其他激素）。在RTX治疗失败的情况下，应考虑替代策略。2年维持治疗后的复发风险仍然较高，可以考虑延长治疗时间。在这些患者中，2年以上的最佳治疗方法仍有待确定。可考虑每612个月使用RTX500-1000mg,最长5年。在RTX维持治疗停止后
31、曾复发的患者中，可根据从停止治疗至疾病复发的时间进行调整。3.4AAGN维持治疗时间推荐我国抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎诊疗规范35建议对AAV患者在病情稳定后至少需要维持治疗2年以上，对PR3-ANCA阳性的AAV患者，需更长时间地维持治疗。对减停药物的患者，亦应密切监测，以防疾病复发。2016年EULAR/ERA-EDTA指南36建议在诱导后至少进行24个月的维持治疗。CARRA儿童专家共识建议维持治疗时间1824个月，如果没有复发则24或48个月，由提供治疗者决定19。硫嗖瞟岭加低剂量糖皮质激素的最佳持续时间尚不清楚，但应在诱导缓解后18个月至4年6。RTX维持的最佳持续时间尚不清楚，
32、但迄今为止的研究评估了缓解后18个月的持续时间。在RTX诱导缓解后的MPO-AAV中,如果可以对患者进行集中监测，有时可以避免维持治疗。然而，这一点是基于专家意见，几乎没有证据，甚至在专家之间也没有达成共识6。对于仍在透析且没有任何肾外疾病表现的患者，在3个月后停止免疫抑制治疗6。4 AAGN预后预测指标在一项对儿童AAGN长期预后未校正的分析中，基线eGFR、低血清白蛋白、高血压、中枢神经系统并发症和反映严重肾脏受累的硬化组织学与肾衰竭、慢性肾脏病35期、肾衰竭均相关37;多变量分析未发现独立预后因素。而我国的数据提示，基线eGFR60mL(min1.73m2)是AAV患儿ESRD进展的独立
33、危险因素3。尽管AAV中常见的抗原是PR3和MPO,溶酶体相关膜蛋白-2(Iysosomeassociatedmembraneprotein-2,LAMP-2)是一种较少见的在肾小球内皮上表达的ANCA抗原，存在于一些AAV相关肾脏疾病的成人中。Kristen等38对51例儿童患者在诊断为慢性原发性系统性血管炎(主要是AAV)时获得的血清进行筛选,发现35%(18/51)的中小血管慢性系统性血管炎患儿存在中到高滴度的LAMP-2-ANCAo从诊断到12个月随访的GFR变化与诊断时血LAMP-2-ANCA滴度呈负相关，提示诊断时的LAMP-2-ANCA可能是发生更严重肾脏疾病的危险因素。肾活检不
34、仅对诊断重要，而且对评估肾脏预后也很重要39。Berden等40提出AAGN的病理学分型，将AAGN分为局灶型(50%正常肾小球)、新月体型(50%肾小球含细胞性新月体)、混合型（50%正常肾小球,或50%肾小球含细胞性新月体，或50%肾小球发生球性硬化厢硬化型（50%肾小球球性硬化）4个病理类型，能较好地预测AAGN的预后和指导治疗方案选择。50%正常肾小球在病灶分级中与良好结局相关，而50%硬化肾小球与不良结局相关。MPA患者的肾小球肾炎往往与更大程度的慢性病变相关,而GPA患者的正常肾小球所占比例更高8z30o在中位随访2.4年的AAGN患儿的研究30中，表明2年eGFR60mL（min
35、1.73m2）的概率为：局灶病变100%,新月体/混合56.5%,硬化活检分类为Oo另还有ANCA肾风险评分（ANCARenalRiskScorezARRS）41:根据正常肾小球比例（25%。分，10%25%4分，10%6分）、肾间质纤维化或小管萎缩（25%0分，25%2分）、诊断时的GFR水平（15mLmin0分，15mLmin3分），分为低危（0分）、中危（27分）、高危组（811分）。此ARRS评分中,正常肾小球比例（25%）越高，肾脏预后越好。但由于验证队列中低风险组患者的良好预后得到了很好的再现，但高风险组患者的预后存在差异，到目前为止，还没有完美的评分或工具可以在基线时准确预测ESRD的风险395 AAGN移植后复发成人研究AAGN的移植后复发率为每患者每年2.8%,移植后的前5年内，10%患者复发，其1年和5年移植物的存活率分别为94.5%和82.8%42o而来自加拿大的单中心研究43z移植后中位随访时间27个月（1388个月），儿童AAGN继发ESRD患者移植后短期内无血管炎复发，受者和移植物均存活良好。综上，儿童AAV罕见，肾脏受累较成人严重，目前尚无高质量的RCT研究及询证指南指导进一步诊治，治疗实践存在广泛差异（药物、组合、剂量、给药途径和治疗持续时间等的差异），但积极诱导缓解及维持缓解治疗均能有效改善AAGN患儿预后。参考文献（略）
