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1、2023儿童和青少年肥胖(完整版)儿童和青少年肥胖症的患病率很高，并且在低收入和中等收入国家继续上升，而与此同时，这些地区也在与各种形式的营养不良作斗争【Lancethttps:/doi.Org/10.1016/S0140-6736(17)32129-3(2017);Lancet395,65-74(2020)o此外，在新冠肺炎疫情期间，肥胖儿童和J.Intern.Med.292,870-891(2022)青少年更有可能出现需要住院治疗和机械通气的严重新冠肺炎病JAMANetw.Open4fe2111182(2021)o与此同时，疫情与许多国家儿童肥胖水平的上升有关。考虑到越来越多的人认识到J用
2、肥胖症与一系列直接和长期的负面健康后果、生活质量下降有关,这些情况的恶化令人担忧Hnt.J.Pediatr.Obes.5,282-304(2010);QuaLLifeRes.23z1117-1139(2014)】,可增加就诊【Obesity24,1752-1758(2016)以及增加个人和社会的经济成本J.Intern.Med.292l870-891(2022o体重受一系列能量稳态和认知-情绪过程以及复杂调节回路的多因素相互作用调节【Physiol.Behav.222J12959(2020)当多种环境因素(包括孕前和产前暴露,以及食物和体力活动环境的更广泛变化)干扰这些调节过程时，就会出现儿童
3、肥胖症；这些影响现在在大多数国家都很普遍，世界卫生组织关于儿童和青少年肥胖症治疗方法的这份报告向各国政府提出了六项主要建议，包括食物和体育活动、基于年龄的环境以及为肥胖者提供体重管理】。肥胖症的治疗包括JAMA317,2427-2444(2017):管理与肥胖症相关的并发症、适合发育和年龄的方法、家庭参与支持饮食、身体活动、久坐行为和睡眠方面的长期行为改变。新的证据强调了在患有更严重肥胖症的青少年中减重手术【N.Engl.J.Med.380,2136-2145(2019)和药物治疗【N.Engl.J.Med.https:/doi.org/10.1056/NEJMoa2208601(2022)/
4、首次随机对照试验显示，肥胖青少年每周皮下注射赛马鲁肽2.4mgo的作用，药物中特别是胰高血糖素样肽1(GLPl)受体激动剂的潜力。预防肥胖需要一个全系统的方法，所有政府和社区部门的政策都要系统地考虑健康问题，避免有害的健康影响，减少不平等。如果要在解决儿童肥胖问题上实现根本性转变，就需要在儿童和家庭层面采取下游项目性预防干预措施，以及在社区和更广泛的社会层面采取上游干预措施【WorldHealthOrganization.ReportoftheCommissiononEndingChildhoodObesity:ImplementationPlan:ExecutiveSummary(WHO,2
5、017);BMCPublicHealth14,834(2014).o本文主要粗略概述儿童和青少年肥胖的流行病学、原因、病理生理学和后果。内容会涉及讨论诊断考虑因素，以及预防和管理方法，这部分应成为内分泌医生的重点关注内容。此外，还总结了儿童肥胖对生活质量的影响以及有待解决的研究问题。一、流行病学定义和患病率世界卫生组织(WHO)将肥胖定义为对健康构成风险的异常或过度脂肪积累(abnormalorexcessivefataccumulationthatpresentsarisktohealth)WorldHealthOrganization.Obesity.WHOhttps:/www.who.i
6、nt/health-topics/obesity#tab=tab_1(2023)oJL科/儿童肥胖症采用BMl流行病学定义,由于BMl在生长期间的生理变化,因此根据年龄和性别进行调整【Am.J.Clin.Nutr.75z978-985(2002)o过去40年,全球儿量巴胖症的患病率显著上升,最初在高收入国家(HlCs/high-incomeCOUntrieS)但现在也在许多LMlCS(低收入国家)中【Lancethttps:/doi.Org/10.1016/S0140-6736(17)32129-3(2017)o尽管已尝试将流行病学分类标准化，但仍在使用几种儿科肥胖症的定义；因此，在比较患病率
7、时需要谨慎。2006年WHO儿童成长标准(The2006WHOChildGrowthStandard)针对0-5岁的儿童，该标准基于对具有最佳婴儿喂养和育儿条件的多民族儿童群体的纵向观察【WorldHealthOrganization.Childgrowthstandards.WHOhttps:/www.who.int/tools/child-growth-standards/standards(2006)o2007年WHO生长参考The2007WHOGrowthReference用于5-19岁年龄组【WorldHealthOrganization.Growthreferencedatafor
8、5-19years.WHOhttps:/www.who.int/tools/growth-reference-data-for-5to19-years(2007)2000年美国疾病控制和预防中心(CDe)针对2-20岁年龄组的生长图表NationalCenterforHealthStatistics.CDCgrowthcharts.CentersforDiseaseControlandPreventionhttp:/www.cdc.gov/growthcharts/(2022)2022年我国发布新的7岁以下儿童生长标准(公众号内链接：WI4笔记I2021儿童正常生长(全)*)基于BMl-年龄图
9、的WHO和CDC/WS定义被广泛使用，包括在临床实践中。相比之下，国际肥胖问题工作队(IOTF/theInternationalObesityTaskForCe)的定义是专门用于流行病学研究的,该定义是根据六个国家2-18岁年龄组的全国代表性BMl数据制定的【BMJ320J240(2000)Jo从1975-2016年，在5-19岁年龄组中，全球肥胖患病率(高于WHO增长参考值中位值的BMI2标准差(SD)增加了约8倍，女孩为5.6%,男孩为7.8%Lancethttps:/doi.Org/10.1016/S0140-6736(17)32129-3(2017)o在许多HICs中，患病率已稳定在较
10、高水平，但在其他地区，尤其是亚洲部分地区，患病率有所上升。在2-4岁年龄组中，1980-2015年间，男孩肥胖率(IoTF定义，相当于BMI成人之30kgm2)从3.9%上升至7.2%,女孩从3.7%上升至6.4%BMCMed.17,212(2019)波利尼西亚和密克罗尼西亚、中东和北非、加勒比海和美国的肥胖患病率最高(图1)。患病率的变化可能反映了肥胖环境的不同背景水平，或促进肥胖的物理、经济、政策、社会和文化因素的总和【Prev.Med.29,563-570(1999)o肥胖环境包括：主动运动选择减少针对儿童的食品营销无处不在、成本降低以及营养贫乏能源密集型食品供应增加。特别是在低收入国家
11、，城市化、新形式的技术和全球贸易的增长导致工作和休闲中体力活动的减少，向西方饮食的转变，以及跨国食品和饮料公司的扩张,一些地区的食品体系被重塑【Annu.Rev.PublicHealth38,145-164(2017).o显示超重或肥胖儿童和青少年比例的地图(a,男孩；b,女孩)来自：全球肥胖观察/GlobalObesityObservatoryo由于调查方法不同，各国之间的数据可能不具有可比性。不同国家患病率存在不同性别差异的原因尚不清楚，但可能与男孩和女孩父母喂养方式的文化差异以及社会对体型的看法有关BMJNutr.Prev.Health3,387-390(2020)J02016年，在撒哈
12、拉以南非洲、大洋洲和其他区域的一些中等收入国家，5-19岁年龄组中女孩的肥胖率高于男孩，而在所有高收入国家以及东亚和东南亚,男孩的肥胖率高于女孩【BMCMed.17,212(2019)o通常认为,国家内肥胖患病率的族裔和种族差异反映肥胖的其他社会决定因素的差异。然而，在英国，即使在对社会经济地位进行调整后，也记录了种族的独立影响，小学的非洲裔和亚洲裔男孩的肥胖率高于白人男孩【PublicHealthEngland.Researchandanalysis:differencesinchildobesitybyethnicgroup.GOV.UKhttps:/www.gov.uk/governme
13、nt/publications/differences-in-child-obesity-by-ethnic-group/differences-in-child-obesity-by-ethnic-group#data(2019)o在肥胖个体中，非常高的BMl值在过去15年中变得更加常见。任何年龄严重肥胖(BMI120%的第95百分位(CDC定义)，或35kgm2)的患病率Pediatr.Obes.7,284-294(2012);Circulation128,1689-1712(2013)在许多HICs中有所增加，占肥胖患者的四分之一至三分之一PLoS0NE11ze0154879(2016)
14、;Obes.Facts12z244-258(2019)o儿童肥胖症的未来成年期健康风险已有充分记录。例如，在以色列进行的一项数据关联前瞻性研究中,有230万例参与者在17岁时接受了BMI测量，与BMI位于第5和第24个百分点之间的参与者相比，肥胖(BMI年龄第95百分位)的参与者死于冠心病(HR4.9,95%CI3.9-6.1)、中风(HR2.6,95%C11.7-4.1)和猝死(HR2.1,95%C11.5-2.9)的风险要高得多N.Engl.J.Med.374,2430-2440(2016)o原因及风险因素早期生活是儿童肥胖形成的关键时期【WorldHealthOrganization.R
15、eportofthecommissiononendingchildhoodobesity.WHOhttpswww.who.intpublicationsiitem9789241510066(2016);Nat.Rev.Dis.Primers3,17034(2017);N.Engl.J.Med.379,13031312(2018);NatRev.Endocrinol.15,456-478(2019)o根据健康与疾病的发展起源(theDevelopmentalOriginsofHealthandDisease)框架,早期生活环境可能影响器官结构和功能,并影响晚年健康Br.Med.J.311,171
16、-174(1995);N.Engl.J.Med.359,61-73(2008)Jo荟萃分析显示，孕前和产前环境暴露(包括较高的孕前BMI和较小程度的妊娠体重增加，以及妊娠糖尿病和孕产妇吸烟)与儿童肥胖相关,可能是通过对子宫内环境的影响Nat.Rev.Endocrinol.15z456-478(2019);PLoSMed.17,e1003182(2020);Nat.Rev.Dis.Primers5,47(2019);PLoSMed.16ze1002744(2019)/16万+母亲及其子女关于母亲BMIs妊娠期体重增加和儿童超重或肥胖相关性的个体参与者数据荟萃分析】。父系肥胖也与儿童期肥胖有关Na
17、t.Rev.EndocrinoL15,456-478(2019)o反映胎儿生长的出生体重是子宫内暴露量的替代指标。低出生体重和高出生体重都与以后的肥胖有关,高出生体重与BMl增加有关,低出生体重与中心性肥胖有关Nat.Rev.Endocrinol.15,456-478(2019);Obes.Res.11z496-506(2003)o生命早期的生长轨迹是晚期肥胖的重要决定因素。儿童早期体重迅速增加与青春期肥胖有关【N.EngLlMed.379z1303-1312(2018)0此外肥胖峰值年龄较晚和BMl值较高(BMl通常在9个月大时达到峰值)，以及肥胖反弹年龄较早(BMl在4-7岁之间达到最低值
18、),都与青少年和成年BMl增力口有关【Pediatrics134,e1354-e1361(2014)AnrLHum.Biol.14,219-229(1987)o特定的早期生活营养因素，包括配方食品中较低的蛋白质含量，始终与较低的儿童肥胖风险相关【J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr.70z702-710(2020);Am.J.Clin.Nutr.99z1041-1051(2014)这些因素还包括母乳喂养时间延长，这通常与儿童肥胖风险降低有关【J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr.70,702-710(2020)Jo然而，存在一些争议，因为这些影响受到多种
19、社会人口混杂因素的影响，其潜在机制仍不确定【Obes.Rev.9,594-605(2008)】。一些比较较高和较低婴儿配方蛋白含量的研究报告称，较高蛋白质组分发生后续肥胖的风险较大，尤其是在幼儿期Ann.Hum.Biol.14,219-229(1987);J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr.70l702-710(2020);然而,一项随访期至11岁的研究发现肥胖风险没有显著差异，但仍观察到高蛋白组分超重风险增加J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr.70z702-710(2020);Am.J.Clin.Nutr.99,1041-1051(2014)Jo含
20、糖饮料的高摄入量与儿童肥胖有关Nat.Rev.Endocrinol.15l456-478(2019);Ann.Nutr.Metab.74,296-302(2019)o许多其他行为因素与儿童期肥胖风险增加有关，包括：屏幕时间增加睡眠时间短睡眠质量差Nat.Rev.Endocrinol.15x456-478(2019);Nutr.Metab.Cardiovasc.Dis.27l751-761(2017)减少体力活动【Obes.Rev.21,e12953(2020)增加摄入富含能量但微量营养素缺乏的食物UntJ.Obes.45,2404-2418(2021)0这些变化受到了过去几十年更广泛的社会、经
21、济、政治和自然环境的多重变化的影响，包括：向儿童广泛销售食品和饮料许多城市环境中丧失了可步行的绿地机动化交通的兴起技术使用的快速变化从传统食品向超加工食品的转变。肥胖患病率与相对社会不平等有着千丝万缕的联系，数据表明，随着时间的推移，患病率会向社会经济弱势群体转移，从而加剧社会不平等。在HICs中，即使在婴儿和幼儿中，处于较低的社会阶层也与较高的肥胖风险相关IntJ.Obes.42l1671-1679(2018).】，而相反的关系发生在中等收入国家【Obes.Rev.22ze13213(2021)o在低收入国家,这种关系是有差异的，肥胖负担似乎跨越了社会经济群体【LancetGlob.Heal
22、th1,1644-e1654(2019);IntJ.Obes.28,1181-1186(2004)o总体而言，生命早期的许多环境、生活方式、行为和社会因素与儿童肥胖有关。这些因素不能孤立看待，而是暴露量复杂相互作用的一部分，共同导致肥胖风险增加。除了多种产前和产后环境因素外，遗传变异在儿童肥胖的发生中也有作用(参见机制/病理生理学的内容)。合并症和并发症儿童肥胖与多种短期合并症有关(图2)。止匕外，儿童肥胖可追溯至青春期和成年期，并与整个生命过程中的并发症有关【Am.J.Clin.Nutr.10,145S-148S(1999);Int.J.Obes.44z1546-1560(2020);N.E
23、ngl.J.Med.379z1303-1312(2018)AnrLHum.Biol.14z219-229(1987)o儿童和青少年肥胖可伴有各种其他病理。此外，儿童肥胖与成年后出现的并发症和障碍有关(红框)。BMI增加，尤其是在青春期，与许多健康结局的高风险相关，包括代谢紊舌L,如【LancetGastrOenterOLHepatol.6,864-873(2021);Circulation111z1999-2012(2005);JAMANetw.Open5,e2247186(2022);Front.Endocrinol.10z568(2019):空腹血糖升高糖耐量异常2型糖尿病(T2DM)代谢
24、综合征脂肪肝。其他公认的肥胖相关并发症包括HntJ.Obes.44t1546-1560(2020);Circulation111J999-2012(2005);N.Engl.J.Med.357z2329-2337(2007);N.Engl.J.Med.378,1302-1312(2018);Gerontology60,222-228(2014);Circulation128z1689-1712(2013):冠心病哮喘阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(本身与代谢功能障碍和炎症相关)Clin.RespinJ.14,595-604(2020)整形外科并发症包括抑郁症、低自尊在内的一系列精神健康结局。2019
25、年的一项系统审查显示，与体重健康的儿童和青少年相比，肥胖儿童和青少年【Obes.Rev.20,1341-1349(2019):患前驱糖尿病的可能性高1.4倍，患哮喘的可能性高17倍，患高血压的可能性高4.4倍，患脂肪肝的可能性高26.1倍。2016年，据估计，到2025年,在全球范围内，儿童肥胖将导致【Pediatr.Obes.11,321-325(2016):1200万5-17岁儿童出现糖耐量异常，400万儿童出现T2DM,2700万儿童出现高血压，3800万儿童出现脂肪肝。这些高患病率对儿科和未来成人医疗服务都有影响。二、机制/病理生理学体重调节体重由稳态和认知-情绪过程以及复杂调节回路中
26、激素和信使物质的多因素相互作用在狭窄范围内调节(图3)当这些调节回路受到干扰时，能量摄入和支出之间的失衡会导致肥胖或体重增加不良。由于调节回路(下面讨论)，从长远来看，体重减轻比体重增加更难实现，因此现代生活条件促进了肥胖症的发生，这使得肥胖症的潜在诱因变得明显Gastroenterology152,1728-1738(2017);Physiol.Behav.222,112959(2020)o体重主要由两个系统调节:1 .能量稳态系统2 .认知-情绪控制系统。稳态和非稳态信号都是在大脑中处理的，涉及多个激素和受体级联Lancet375J737-1748(2010);Physiol.Behav.
27、97,572-580(2009);BerufLRehabiLIz14(2014)o本文仅描述最权威和知名的调控途径。稳态系统主要由下丘脑和脑干的大脑中枢调节，在非意识水平上运行。来自脂肪组织中能量储存的长期信号(例如，瘦素)和来自胃肠道的短期饥饿和饱腹感信号都是当前营养状态的信号。胃胀时或胃肠激素(涉及多种受体)和胰岛素释放后，会诱发暂时的饱胀感。非稳态或享乐系统由更高级别的大脑中枢调节，并在意识水平上运行。整合到丘脑后，稳态信号与来自环境、经验和情绪的刺激相结合；然后诱发情感和认知冲动来控制食物摄入。下丘脑能量稳态的调节涉及弓状核的两种神经元类型：1 .产生神经肽Y(NPY)、agoUti相
28、关肽(AgRP)的神经元2 .产生前阿片样物质(Pro-OPie)melanocortin/POMC)神经元。瘦素通过特异性瘦素受体(LEPR)刺激这些神经元,在瘦素水平降低时诱导合成代谢效应，在瘦素水平升高时诱导分解代谢效应。瘦素抑制NPY和AgRP的产生,而低瘦素水平刺激AgRP和NPY的产生，从而产生饥饿感。瘦素直接刺激POMC神经元产生POMCoPOMC被裂解成不同的激素多肽，包括-黑素细胞刺激素，其依次激活下丘脑室旁核细胞的黑皮质素4受体(MC4R),导致饱食感。CARTz可卡-因和苯丙胺应答转录本；IRz胰岛素受体。原理上，大脑中有两个主要系统来调节体重【Gastroenterol
29、ogy152,1728-1738(2017);Physiol.Behav.222z112959(2020):能量稳态控制认知-情绪控制能量稳态主要由下丘脑和脑干的大脑中心调节，并在非意识水平下运行。来自脂肪组织能量存储的长期信号和来自胃肠道的短期饥饿和饱食信号都发出当前营养状态的信号Gastroenterology152,1728-1738(2017);Physiol.Behav.222z112959(2020)Jo例如，导致脂肪量减少的负能量平衡导致瘦素水平降低，锻炼欲望永久降低，饥饿感增加。在胃扩张期间或在胃肠激素和胰岛素释放之后，诱发暂时的饱胀感【Gastroenterology152,
30、1728-1738(2017);Physiol.Behav.222z112959(2020)o认知-情绪控制由高级大脑中枢调节，在意识水平上运行。在这里，稳态信号与来自环境(食物的视觉、嗅觉和味觉)、经验和情绪的刺激相结合Gastroenterology152,1728-1738(2017);Physiol.Behav.222,112959(2020)o认知-情绪控制机制层面的疾病包括情绪性进食和进食障碍。例如，与正常体重的人相比，高热量食物对超重的人大脑中的奖赏区域的激活更为强烈【Neurosci.Biobehav.Rev.94,271-285(2018)o两个系统相互作用，认知-情绪系统受
31、到稳态控制回路的强烈影响。能量稳态调节回路中的干扰可以由遗传决定，可以由疾病或对相关调节中心的损伤引起,或者可以由产前编程引起【Gastroenterology152,1728-1738(2017);Physiol.Behav.222,112959(2020)Jo如果体重的目标值发生了变化，生物体会通过各种方式(饥饿、驱动力)来达到期望的更高体重。稳态系统的这些受干扰的信号可能具有命令性的、不可抗拒的特征，因此对食物摄入的有意识的影响可能不再有效【Gastroenterology152,1728-1738(2017);Physiol.Behav.222,112959(2020)o表1中列出了能
32、量稳态的最重要扰动因素。瘦素途径肽类激素瘦素主要由脂肪细胞产生。它的产生取决于脂肪组织的数量和能量平衡。空腹期间的能量负平衡导致24小时后循环瘦素水平降低50%(参考【Proc.Nutr.Soc.57,477-485(1998)o在体重减轻的状态下，瘦素的产生减少Nat.Metab.L754-764(2019)o在大脑中，瘦素通过特异性瘦素受体刺激下丘脑弓状核的两种神经元类型:产生神经肽Y(NPY)和agouti相关肽(AgRP)的神经元和产生前阿片样物质神经元(PoMC)。高瘦素水平会抑制NPY和AgRP的产生,而低瘦素水平会刺激AgRP和NPY的产生。相反瘦素直接刺激POMC神经元产生PO
33、MC(图3)POMC是一种激素前体，被特定酶如促激素转化酶1(PCSKl)裂解为不同的激素多肽。这会释放-黑素细胞刺激激素(CC-MSH),进而激活下丘脑室旁核细胞的黑皮质素4受体(MC4R),导致饱食感。瘦素和瘦素受体(POMC、PCSK1/3或MC4R)基因中罕见的功能相关突变会导致儿童早期极度肥胖。这些形式的肥胖是特定药物治疗的潜在指征，例如Setmelanotide/(赛美拉肽或司美诺肽)【N.Engl.J.Med.375z240-246(2016);LancetDiabetesEndocrinol.8,960-970（2020）oMC4R突变是单基因肥胖最常见的原因，因为杂合突变可能
34、是症状性的，取决于功能损害，外显率和表达也各不相同。已鉴定出其他基因，其中罕见的杂合病理突变/变异也与早发性a巴胖相关（表1）。脂肪组织病理学改变脂肪组织可以分为两种类型，白色和棕色脂肪组织。白色脂肪组织含单房脂肪细胞，棕色脂肪组织含多房脂肪细胞，富含线粒体【Cell156,20-44（2014）o白色脂肪组织内的第三种类型的脂肪细胞,米色脂肪细胞，通过长期暴露于冷信号或肾上腺素能信号而被诱导，并显示棕色脂肪细胞样形态Cell156z20-44（2014）o白色脂肪组织具有改变其体积以储存能量并满足身体代谢需求的巨大潜力。脂肪组织的储存容量和代谢功能取决于脂肪组织库的解剖位置。内脏腹内区白色脂
35、肪组织显著增大（中心性肥胖）与胰岛素抵抗和青春期前代谢性疾病发生风险增加有关。臀部和腰部脂肪组织的积聚没有不良影响，可能对代谢综合征有保护作用。在患有肥胖症的患者中，脂肪组织的特征是源自组织驻留间充质干细胞的脂肪细胞数量增加（增生），以及脂肪细胞增大（肥大）【PediatricObesity:EtiologyzPathogenesisandTreatment(ed.FreemarkfM.S.)81-93(Springer,2018)o直径非常大的脂肪细胞达到最大氧扩散距离的极限，导致缺氧，形成炎性表达谱(以例如瘦素、TNF和IL-6为特征)和脂肪细胞坏死，触发白细胞的募集。常驻巨噬细胞从抗炎性
36、M2表型转变为促炎性Ml表型，这与胰岛素抵抗有关，进一步促进局部无菌性炎症和纤维化脂肪组织的发育。这一过程限制了脂肪组织进一步储存甘油三酯的可膨胀性。在患者中，肥胖中脂肪量的增加与胰岛素抵抗和全身低度炎症有关，其特征是血清C反应蛋白和促炎细胞因子水平升高。脂肪组织可膨胀性的限制导致甘油三酯储存在其它器官中例如肝脏、肌肉和胰腺【Physiol.Rev.98,1911-1941(2018)o一般人群中的遗传学和表观遗传学双胞胎研究发现BMI的遗传力估计高达70%Am.J.Clin.Nutr.104,371-379(2016);Am.J.Clin.Nutr.106z457-466(2017)o与罕见
37、的单基因形式的肥胖(通常由具有较大影响的单一遗传缺陷引起)相反，普通人群中儿童肥胖的遗传背景由许多常见遗传变异体的共同作用形成，其中每一种变异体对表型的贡献都很小。对于成年BMI,全基因组关联研究(同时检查基因组中数百万个此类变体的关联)已鉴定出约1000个遗传位点Hum.Mol.Genet.27l3641-3649(2018)o在儿童中进行的最大规模的全基因组关联研究(包括多达6万名儿童的小得多的样本量)已确定了25个儿童BMI相关基因位点和18个儿童肥胖症的基因位点，其中大多数存在重叠PLoSGenet.16ze1008718(2020);Hum.Mol.Genet.28,3327-333
38、8(2019)/目前最大的全基因组关联研究,对13000多名肥胖者和15500名对照的儿量巴胖进行了荟萃分析。与在成人中鉴定的遗传位点也存在明显的重叠，例如FT0、MC4R和TMEMI8,但这种重叠并不完全,有些位点是早期BMl特有的,或在儿童期有相对较大的贡献。【PLoSGenet.16ze1008718(2020)Sci.Adv.5,eaaw3095(2019);Hum.Mol.Genet.28l3327-3338(2019)这些发现表明,儿童期肥胖的生物学机制与成年期大多相似，但这些机制的相对影响在不同的生活阶段可能不同。表观遗传过程在儿童和青少年肥胖中的作用越来越受到关注。在儿童中：几
39、项研究发现了DNA甲基依口BMI病之间的联系Gene566,74-83(2015)JEpigenetics10,995-1005(2015).;Sci.Rep.7,14349(2017);Obes.Rev.23le13389(2022)一项包括4000名儿童数据的荟萃分析仅确定了极小的关联。大多数研究支持以下假设,即DNA甲基化变化主要阊巴胖的结果而非原因，这可能解释了儿童中鉴定出的关联数量较低(最多12个)的原因，其中暴露于较高BMI的持续时间短于成人，其中已鉴定出与数百个位点的DNA甲基化关联【GenomeMed.12,105(2020)/4000名以上儿童儿童BMI表观基因组全关联研究的
40、荟萃分析；Diabetes65,1231-1244(2016);Nature541z81-86(2017)o除DNA甲基化外，已发现一些特异性循环microRNAs与儿童肥胖有关Obes.Rev.23,e13389(2022)o儿童肥胖的表观遗传学研究领域相对年轻且发展迅速。未来的研究将需要专注于定义血液和其他组织中的稳健关联，并识别因果关系。此外，其他组学，如代谢组学和蛋白质组学，是有希望的领域，可能有助于改善病因学理解或可能提供可用作儿童肥胖及其合并症的预测或预后标志物的生物学特征。父母肥胖与儿童肥胖在父母BMI的增加和子女童年BMI的增加之间有一个确定的联系【Am.J.Clin.Nutr
41、.86,1509-1514(2007);N.Engl.J.Med.337z869-873(1997)o这种联系可能的原因包括：共同遗传共同(生活)环境母体BMI的直接子宫内效应上述因素的组合。在共享遗传的情况下,孩子从父母一方或双方遗传BMl增加的遗传变异体。共同的环境因素,如饮食或生活方式,也可能导致父母和孩子的BMl增加。此外，母体肥胖可能会创造一个子宫内环境，规划胎儿的代谢过程，从而增加儿童肥胖的风险。一些研究显示，母体BMI效应大于父系效应，表明母体肥胖存在潜在的宫内因果机制，但显示类似的母体和父系效应的证据正在增加。数据可能表明，母体肥胖对儿童肥胖的子宫内直接影响有限；相反，从母亲或
42、父亲或两者遗传的遗传效应，和/或共同的环境因素可能导致儿童肥胖风险Arch.Dis.Child.92f876-880(2007);Am.J.Epidemiol.176z83-92(2012);Hypertension63,683-691(2014);PLoSMed.5,e33(2008);Ann.Nutr.Metab.63,32-41(2013);Am.J.Clin.Nutr.104,389-396(2016)o三、诊断、筛查和预防诊断准备工作临床实践中的超重程度是使用BMI基于国家图表进行估计的J.Clin.Endocrinol.Metab.102,709-757(2017);Nationa
43、lInstituteforHealthandCareExcellence.Obesity:identification,assessmentandmanagenent:clinicalguidelineCG189.NICE/肥胖管理的高质量临床实践指南；Pediatrics120(Suppl.4),S164-S192(2007);Can.Med.Assoc.J.187,411-421(2015);JAMA317,2417-2426(2017)o值得注意的是，超重或肥胖的临床分类因所使用BMI图和国家建议而异;因此，应参考当地指南。例如，美国疾病控制和预防中心的生长图表和其他几个图表分别用第85
44、和95百分位数来表示超重和肥胖【NationalCenterforHealthStatistics.CDCgowthcharts.CentersforDiseaseControlandPreventionhttp:/www.cdc.gov/growthcharts/(2022).o适用于5-19岁儿童的WHO生长参考模型将超重和肥胖的切点，定义为BMI年龄的BMI标准差分别大于+1和+2WorldHealthOrganization.Growthreferencedatafor5-19years.WHOhttps:/www.who.int/tools/growth-reference-data
45、-for-5to19-years(2007).o对于5岁的儿童，超重和肥胖定义为身高体重比高于WHO儿童生长标准中位值，分别大于+2和+3SDs17oIOTF和欧洲的许多国家使用第85、90和97个分界点来定义超重、肥胖和极端肥胖【Pediatr.Obes.7,284-294(2012)oBMl作为一个间接身体脂肪指标有一些局限性；例如，显著的肌肉组织也可导致BMI增加，而BMI并非独立于身高。此外，不同种族的人可能有不同的肥胖风险切入点；例如，南亚人的心脏代谢风险的BMl值低于欧洲人Meas.Phys.Educ.Exerc.Sci.22,154-166(2018)o因此，BMI最好被视为一个
46、方便的筛查工具，辅以临床评估和调查。身体脂肪的其他测量方法可能有助于区分脂肪团和其他组织：其中一些工具的可靠性较低，如身体阻抗分析(日常变化较大，取决于液体消耗水平)或皮褶厚度(观察者之间的变化较大)，或者比更简单的身体成分测量或BMI评估方法更昂贵或更具侵入性如MRLCT或双能X线吸收法。原发性疾病很少导致儿童和青少年肥胖(2%)J.Pediatr.150,618-622.e5(2007)Jo然而，肥胖患者应S滁可治疗疾病。图4中总结了建议的诊断准备工作。不建议常规检测促甲状腺激素(TSH)【J.Clin.EndocrinoLMetab.102,709-757(2017)0在肥胖中经常观察到
47、TSH水平中度升高(通常10IU/I),这是肥胖的结果,而非原因Curr.Opin.Pediatr.23,415-420(2011).o在生长中的儿童中，如身高速度正常，2岁时BMI正常,认知发育正常,无需进一步诊断步骤来排除原发性疾病UntJ.Obes.42,1602-1609(2018);J.Clin.Endocrinol.Metab.102z709-757(2017)o考虑详细病史和体格检查的发现,指导进行进一步检查。对于早发、极度肥胖(3岁前)且有摄食过度体征的个体，应检测血清瘦素水平，以排除极为罕见的先天性瘦素缺乏症。在瘦素水平正常或高的个体中，需要进行基因检测以寻找单基因肥胖。在智
48、力残疾的个体中，可能存在综合征疾病。生长速度受损体征或中枢神经系统创伤或手术史应考虑更细致的内分泌评估和/或脑部MRIoBDNF,脑源性嗜神经因子；FT4,游离甲状腺素;KSR2zras2的激酶抑制因子；MC4R,黑皮质素4受体；POMC1前阿片黑素细胞皮质激素；SH2B1,SrC-同源性2(SH2)B衔接蛋白1;SIM1,专一性同系物1/single-mindedhomologue1;TSH,促甲状腺激素。无需进一步检查的临床发现包括：假性男性乳腺发育/Pseudogynaecomastia(类似乳腺发育的脂肪组织;通过超声检查从乳房组织分化)、皮裂纹(由快速重量增加引起)在耻骨上脂肪组织中的隐藏阴茎(通过在按压耻骨上脂肪组织的同时检测伸展的阴茎长度来区别于小阴茎)J.Clin.Endocrinol.Metab.102z709-757(2017);Pediatrics137ze20151766(2016).o肥胖女孩的青春期开始时间往往更早(通
