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1、2023出血疾病凝血功能障碍的处理摘要凝血病的早期识别是及时纠正和成功治疗的必要条件。新的治疗方法，例如床边即时检测(POC)和使用凝血因子浓缩物(CFCS),旨在为每个患者量身定制止血疗法，从而降低输血过多或不足的风险。对于纠正不同类型的凝血症，CFCs是一种有效的替代输血疗法。如果患者出现大出血或紧急手术时使用抗维生素K剂抗凝剂，凝血酶原复合物浓缩物(PCe)可以有效地逆转抗凝药物的作用。PCC治疗直接口服抗凝剂相关出血的有效性证据也在增加，指南中建议PCC作为特定逆转剂的替代品。在创伤引起的凝血障碍，纤维蛋白原浓缩物是首选的一线治疗低纤维蛋白原血症。基于POC结果的目标导向的凝血管理程序
2、为如何根据患者的需要调整治疗提供指导。当POC不可用时，可以通过其他参数(如血气分析)指导集中式管理，从而提供一个重要的替代方案。总的来说，与传统的输血方案相比，定制的止血疗法提供了一种更有针对性的方法来增加出血患者的凝血因子浓度。关键词：止血；获得性凝血病；目标导向的凝血管理；凝血因子浓缩物；抗凝逆转；粘弹性试验1引言获得性出血性疾病以异常止血为特征，是急诊医师面临的一大挑战。主要是由于疾病，如肝病、外伤、外科手术，医疗干预，或医源性原因，如抗凝药物或大量输血导致。凝血和纤溶之间的平衡被破坏会导致凝血病，其典型特征是血栓形成受损，导致自发性、长期或过度出血，以及血栓形成倾向。凝血功能障碍、凝
3、血因子水平降低或缺乏以及血小板水平降低或功能障碍都可能导致凝血障碍。凝血因子的缺乏可能是急性诱发的，例如在重大创伤或手术后大量失血后，需要液体替代疗法和各种血液成分疗法，导致血液稀释。它们也可能随着时间的推移而发展，例如由于维生素K缺乏或通过慢性抗凝治疗来控制高凝状态；两者都可能与过量用药或血管损伤时的出血有关。凝血病的早期识别对于其迅速、成功的治疗和重大失血后改善临床结果至关重要。各种止血方法已出现，并越来越多地应用于日常实践，包括床旁即时监测（POC）、血浆衍生或混合凝血因子浓缩物（CFCs）,如纤维蛋白原浓缩物（FC）、凝血酶原复合物浓缩物（PCC）、因子XIII（FXIII）浓缩物，从
4、而寻求一种适合患者需求的方法。这些主题构成了第21届NATA线上年会的基础研讨会讨论了关于患者血液管理、止血和血栓的形成。本综述总结了研讨会的主要原则，旨在确定获得性凝血病患者的最佳治疗策略。2获得性出血性疾病的处理凝血病的程度取决于许多因素，包括出血的严重程度、体温过低、酸中毒和患者特征，如体型、合并症和药物（如抗凝剂）。某些治疗方法，如用非血液溶液或使用血液制品，如红细胞，补充液体以维持正常血容量也可引起血液稀释。止血治疗的主要目标是早期治疗纤维蛋白溶解过度，恢复血栓形成和强度，这取决于多种因素的相互作用,包括纤维蛋白网络、活化血小板和活化FXIIIo严重出血时凝血因子不会均匀降低。虽然最
5、初甚至可能有凝血酶生成增加的趋势，但与其他凝血因子相比，纤维蛋白原基质在早期达到极低的血浆浓度。纤维蛋白原，也称为凝血因子I1是一种在凝血过程中起关键作用的血浆蛋白，也是最丰富的凝血因子。正常血浆纤维蛋白原浓度范围为1.5-45gL纤维蛋白原浓度1.5-2gL（低纤维蛋白原血症）与出血风险增加相关，因此需要在止血治疗中首先解决。此外，纤维蛋白原水平1gL是需要大量输血的患者受伤后死亡的一个强有力的独立危险因素。最近欧洲指南建议围手术期出血和创伤的纤维蛋白原阈值为1.5-2gL.孕妇分娩时纤维蛋白原的正常水平高于非孕妇（3.5-6.5g/Lvs.2.0-4.5g/L）,这归因于妊娠期间止血的正常
6、生理变化造成高凝状态。因此，产后出血（PPH）干预的确切纤维蛋白原阈值尚不清楚。然而，分娩期间低纤维蛋白原水平（2g/L）可预测严重PPH的进展。对大出血患者的基于方案的管理通常包括大量输血方案（MTP）,即以接近于全血的固定比例快速输注同种异体血液制品。MTP期间给予红细胞、新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板的主要目的是维持生理水平，防止血液成分不足。MTP主要是经验性的，在标准实验室检测（SLT）结果可用于指导凝血因子替代之前,MTP用于指导急性止血治疗。在止血治疗期间，可通过使用FFP、冷沉淀或特定因子浓缩物（例如FC、PCC或FXIII浓缩物）来替代凝血因子。然而，在使用FFP且需要大量F
7、FP时血浆中纤维蛋白原的变化范围很难确保达到目标值。例如，血浆纤维蛋白原水平与输注止血剂量之间关系的数学模型表明，使用FFP不可能将出血患者的纤维蛋白原基线水平从0.75gL提高到1.75gL的目标值，随着血浆中纤维蛋白原浓度接近目标水平，所需FFP剂量呈指数增长。止匕外，大量输注FFP会使患者面临输血相关循环超负荷（TACO）的风险。Khan等人的一项研究报告称，接受晚期或无纤维蛋白原补充的输注FFP与红细胞混合物的患者，无论是乳酸水平、组织灌注不足和出血性休克的预后标志物，还是代表血栓强度和凝血时间（CT）的任何ROTEM参数，都没有改善。总的来说,浓度更高的药剂，如冷沉淀或CFCs（即F
8、C）作为一线处理似乎优于FFP。对患者预后结果的meta分析结果也证实，在大的创伤或手术中，与FC相比，FFP治疗效果不佳。在直接比较中，FC在一半以上的研究结果上优于FFP,包括减少失血、需要同种异体血液制品和住院时间。此外，术中使用FC可以减少FFP的需要；在大型血管手术中接受FC的患者，与接受FFP的患者相比，除了红细胞外，不需要进一步补充任何血液成分。欧洲指南现在建议FC作为伴有低纤维蛋白原血症的大出血的一线治疗方法。3服用口服抗凝剂的患者出血动脉或静脉血栓形成风险较高的患者（例如，冠状动脉支架植入术后，房颤的一级预防，静脉血栓栓塞的二级预防等）需要使用维生素K拮抗剂（VKA）如华法林
9、或直接口服抗凝剂（DOACs）进行抗凝治疗。一级预防中抗凝治疗的趋势越来越明显，尤其是DOAC处方迅速增加。然而，如果出现严重或危及生命的出血、紧急手术，或者有时在没有出血的情况下使用超治疗水平的抗凝剂，则需要紧急逆转抗凝药物。3.1 VKA相关性出血的治疗维生素K与FFP或PCC联合使用可治疗VKA相关出血。治疗目标是增加维生素K依赖性凝血因子的浓度，包括因子II(FII)xVII(FVH)、IX(FIX)和X(FX)。维生素K在肝脏中诱导这些因子的从头合成；因此，这种治疗起效缓慢(4-6小时)，可能不足以治疗急性出血。血浆输注(FFP或解冻血浆)通常是这些因子的直接来源，但为了恢复止血水平
10、，需要大量输注，这可能会导致液体过载。PCC是维生素K依赖性凝血因子的替代来源;三因子PCC(3F-PCC)含有FILFIX和FX,而四因子PCC(4F-PCC)含有FIIxFVII.FIX和FXx蛋白质C和S以及肝素。PCC中凝血因子的浓度约为血浆中凝血因子浓度的25倍，因此，给药可降低液体过载的风险。几项研究显示，PCCS在治疗VKA相关出血方面优于血浆。一项包含了PCC和FFP用于华法林逆转的13项研究的meta分析表明，PCC与全因死亡率显著降低相关。与FFP相比，PCC给药更有可能实现国际标准化比率的标准化(INR1OR10.80；95%可信区间CI,6.12-19.07),校正时间
11、更短(平均差异-6.50小时；95%可信区间，-9.75至-3.24).此外，与FFP相比，接受PCC治疗的患者发生TACO的风险较低(OR0.27;95%CIz0.13-0.58),接受PCC或FFP治疗的患者发生血栓栓塞的风险无显著差异(OR0.91;95%CI,0.44-1.89)。Brekelman等人的meta分析表明，对于用药后Ih内有出血并发症患者的校正INRzPCC比FFP更有效(分别为1.4-1.9和2.2-12)o最近的一项meta分析包括17项共2606名参与者的研究，报告了类似的结果。与FFP相比，PCC治疗降低了90天的全因死亡率，改善TINR逆转，并降低了不良事件的
12、风险。VKA治疗的副作用之一是出血风险高，尤其是脑出血（ICH）。此外，与未接受VKA治疗的患者相比，VKA相关ICH（VKA-ICH）患者发生院内血肿扩大的风险更高。一项关于接受FFP和/或PCC治疗的VKA-ICH患者死亡率的回顾性研究表明，联合FFP和PCC逆转VKA-ICH可能与最低死亡率（27.8%）相关，其次是仅PCC（37%）和仅FFP（45.6%）o一项针对VKA-ICH患者的随机试验显示，PCC比FFP能更快地使INR正常化，这反过来又与较小的血肿扩大有关。Hill等人的meta分析表明，与FFP治疗相比，VKA-ICH患者的PCc治疗可降低死亡率,改善INR逆转。总的来说，
13、研究表明PCC在VKA相关出血的紧急治疗中优于FFP,目前许多指南都采用了PCc,如表1所示表1.VKA（维生素K拮抗剂）和DOAC（口服抗凝药物）相关出血治疗指南建议摘要组织推荐级别A.VKA相关出血的治疗建议美国心脏病学院4F-PCC（仅当PCC不可用时才提供FFP）美国胸科医师学会超过血浆浓度的VK+4F-PCC2C神经重症监护协会超过新鲜冰冻血浆浓度的VK4F-PCC强烈推荐,中等质量证据美国胃肠内窥镜学会超过新鲜冰冻血浆浓度的VK中等质量证4F-PCC据美国麻醉医师学会超过新鲜冰冻血浆浓度的VK4F-PCC美国血液学会超过新鲜冰冻血浆浓度的VK+有条件的正4F-PCC式建议美国急诊医
14、师学会超过新鲜冰冻血浆浓度的VK+4F-PCC加拿大卒中最佳建议VK+PCCB级证据欧洲指南VK+PCC1A欧洲麻醉学学会VKPCC1B英国血液学标准委员VK4F-PCC（仅当PCc不可用1B会时才提供FFP）法国临床实践VK+4F-PCC（仅当PCC不可用时才提供FFP）欧洲胃肠内窥镜学会VK4F-PCC（仅当PCC不可用强烈推荐低时如是供FFP）质量证据欧洲卒中协会超过血浆浓度的VKPCC强烈推荐,中等质量证据欧洲心胸麻醉学协会4F-PCCB.DOAC相关出血的治疗建议美国心脏病学院FXa-i:1线adexanetalfaz2线PCC/aPCCFIIa:1线、idarucizumab,2线
15、PCC/aPCC美国胃肠内窥镜学会FXa-i:PCC/aPCCFIIa:PCC/aPCC美国急诊医师学会FXa-i:4F-PCC或andexanet有条件的正aIfaFIIa:idarucizumab式建议加拿大卒中最佳建议FXa-i:1线andexanetalfaz2线4F-PCCFIIa:1线、idarucizumabz2线4F-PCC或3F-PCC欧洲指南FXa-i:TXA和PCC,直到有特定解毒剂可用FIIa:idarucizumab2C1B欧洲麻醉学学会FXa-i:N/AFIIa:idarucizumab2C欧洲胃肠内窥镜学会DOAC逆转剂（或PCC强烈推荐,彳氐质量证据欧洲卒中协会
16、4F-PCC （如果没有特定的逆转 弱推荐低质剂）量证据欧洲心胸麻醉学协会4F-PCC（如果没有特定的逆转剂）3F,三因子;4F,四因子;aPPC活化凝血酶原复合物浓缩物;DOAC7直接口服抗凝剂；FIIa,活化因子11（凝血酶）抑制剂；新鲜冰冻血浆；FXa-i,活化因子X抑制剂;N/Az不可用；PCC凝血酶原复合物浓缩物;TXA,氨甲环酸;VitKf维生素K;VKA维生素K拮抗剂。3.2 DOAC相关性出血的治疗DOAC是一类较新的口服抗凝剂，包括直接活化FX（FXa）抑制剂（如阿哌沙班、依多沙班和利伐沙班）和直接凝血酶抑制剂达比加群。与VKAs相比，DOACs具有起效快、2-3小时内起效、
17、药代动力学和药效学更可预测等优点。目前可以使用特定的DOAC逆转齐!L例如用于阿哌沙班和利伐沙班逆转的AndexanetaIfa,以及用于逆转达比加群的Idarucizumab（伊达鲁珠单抗）。然而，这些特定的解毒剂，尤其是AndexanetaIfa,具有成本高、安全性问题和机械限制等局限性，或者可能无法广泛使用，这使得在接受FXa抑制剂的患者中处理危及生命的出血具有挑战性。止匕外，在紧急情况下，如果患者血液中存在的DOAC类型和血浆水平需要通过特定检测快速确定，则会延迟特定逆转剂的施用。对于DOAC相关出血的非特定治疗策略，例如施用PCCf目前已被不同组织广泛认可并推荐用于特定药物不易获得的
18、情况。表1总结了指南建议。多项临床研究表明，PCC可以有效恢复需要紧急治疗与DOAC相关出血的患者的止血功能。UPRATE研究调查了两个队列（瑞典和加拿大）中4F-PCC治疗与FXa抑制剂相关的出血的有效性，并显示两组的止血效果相当（分别为69%和68%的患者）作者认为,4F-PCC可以成为治疗DOA相关性出血的有效且相对廉价的选择。此外，对大出血和需要治疗FXa抑制剂相关出血的患者进行的4F-PCC回顾性研究显示，89%的患者止血效果优秀或非常良好。特别令人感兴趣的是对本试验中符合更严格纳入标准的亚组患者的比较，这些标准与特定解毒剂AndexanetaIfa（ANNEXA-4）试验中使用的标
19、准类似。报告的临床成功率在这两项研究之间具有可比性（4F-PCC和AndexanetaIfa分别为90%和82%）o另一项最近的观察性研究表明，在接受FXa抑制剂的出血患者中，83.8%的患者服用低剂量4F-PCC可促进止血。几项回顾性研究比较了PCC和特异性逆转剂在接受DOAC治疗的ICH患者中的止血效果。在94.7%接受治疗的患者中，低剂量4F-PCC成功用于治疗DOAC相关ICH（脑出血）o一项对接受Andexanetalfa或4F-PCC治疗的FXa抑制剂相关ICH成年患者的回顾性分析显示，两组患者的功能结果或血栓事件没有差异。在另一项FXa相关ICH的回顾性研究中，观察到16/18（
20、89%）接受Andexanetalfa治疗的患者具有优秀或良好的止血效果，相比之下，只有6/10（60%）接受4F-PCC治疗的患者显示有效。然而，由于患者数量较少，因此未对两个研究组进行统计比较。最后，对接受4F-PCC治疗口服FXa抑制剂相关ICH患者的回顾性研究表明在接受4F-PCC治疗的ICH患者中，22/32（69%）的患者具有优秀或良好的止血效果，而在ANNEXA-4试验中，ICH患者的止血效果为135/168（80%）。总体而言，在这些小型回顾性研究中，报告标准、方法和结果存在显著的异质性；因此，应谨慎解释这些结果。在最近对22项FXa抑制剂相关出血治疗研究进行的meta分析中，
21、4F-PCC止血控制的总体优良率为76%o该研究还报告,与aPCC4F-PCC相比,AndexanetaIfa的血栓并发症发生率更高（分别为13%和4%）o类似地,另一项比较Andexanetalfa或PCC对FXa抑制剂相关出血急性治疗的止血效果的系统评价和meta分析报告,Andexanetalfa在12小时和24小时的平均有效性分别为82%和71%zPCC在12小时和24小时的平均有效性分别为88%和76%;这些差异没有统计学意义。最后Jaspers等人的meta分析也证实了PCC和Andexanetalfa在使用FXa抑制剂治疗出血患者方面的类似效果。然而，在这两项研究中，PCC的血栓
22、性事件发生率低于AndexanetaIfao4创伤性凝血病的处理出血失控是创伤后患者可预防死亡的主要原因。在所有出血性创伤患者中，至少有四分之一在入院时表现出凝血障碍的迹象。创伤性凝血病（TIC）的病理生理学是复杂的，但凝血因子的稀释或消耗是主要的促成因素。Tic与大量输血和死亡率的增加有关。凝血障碍的评估和随后的出血处理通常由SLTS指导，包括凝血酶原时间（PT）、INR、部分凝血活酶时间（PTT）和Clauss纤维蛋白原试验。然而，SLTs在评估或治疗凝血病方面的有用性受到了质疑。SLTs只提供有限的信息（即凝血时间和血小板计数），非常耗时，在需要快速治疗的情况下，如严重出血时，往往被忽略
23、。相比之下，POC测试和粘弹性测试（VET）可以实时提供信息。VET,例如旋转弹力图（ROTEM）和血栓弹力图（TEG）,测量血栓形成的机械特性，并提供关于凝血起始速度、血栓生长动力学、血栓强度和血栓分解的动态信息。表2总结了SLTs和VET测试的优缺点。表2.标准实验室检测与床旁快速检测的比较标准实验室测试POCT检测血小板计数、INR、PT.aPTT.Cla粘弹性测试：TEGxTEUSS纤维蛋白原M优点1.高质量2.花费小3.快速周转：5分钟内获得初步初步结果，10-20分钟获得完整结果2、使用全血，允许血小板、凝血因子、红细胞形成的血凝块成分相互作用2.提供治疗反馈，实现分步分步管缺点1
24、.出血不良预测2.出结果周期长（61.低于实验室质控标准O分）3.不要提供有关动态变化的信2.不太精确3.需要对工息4、检测需要在在正常PH值/温度作人员培训4.更贵下进行（可能不能反映体内情况，如低温、酸中毒）*活化部分凝血活酶时间；INR,国际标准化比率；凝血酶原时间；RBCSz红细胞;TEGf血栓弹性成像；TEMf血栓弹性测定。在紧急情况下，可以通过基于经验性的固定比率输血方案开始止血治疗。然而，由于患者的止血状态未知，这些方案在某种意义上是盲目”输血。MTPs因医院而异，RBUFFP:血小板浓缩物（PC）的最佳混合比例存在争议。MTPs与FFP和血小板输注不足有关，这可能会加重出血。对
25、RBC:FFP:PC比例为6:3:1的固定比例的内部输血程序的分析表明，82%的患者接受的FFP和PC数量不足，与计算的数量相比，这些数量平均降低了50%另一项研究表明，以1:1:1（RBC:FFP:PC）的固定比例重建全血，可显著降低凝血因子活性、内源性凝血酶潜能和标准凝血试验异常，以及降低红细胞压积和血小板计数。此外，与柠檬酸全血相比，重组血中的纤维蛋白原浓度显著降低。与MTPS相比，目标导向的凝血管理（GDCM）程序基于VET结果并且治疗根据患者的实际需求进行调整。由于VET检测周期短（10分钟内可获得第一个结果），因此可以检查治疗的有效性，并在床边进行相应的重新调整。创伤患者的GDCM
26、被证明比MTPs治疗更有效，降低死亡率。一项包括创伤患者在内的回顾性分析显示，在ROTEM指导下接受GDCM的患者中观察到的死亡率低于创伤严重程度评分预测的死亡率。另一项比较输注FFP和CFCs作为TIC逆转一线治疗的研究因无效和安全原因提前终止。FFP在有限的失血及纠正抽搐方面效果不佳，并且大部分患者需要抢救治疗。由于GDCM在治疗前和治疗期间使用POC监测患者的血流动力学状态,因此可以降低过度使用血液制鼠尤其是RBC和FFP）以及输血不足的风险。对实施创伤管理方案变更前后（即纳入GDCM前后）接受治疗的两组创伤患者进行的比较显示，大量输血的发生率降低，GDCM方案中RBC和FFP的输血减少
27、。因此使用FC代替FFP的GDCM不仅减少了同种异体血液制品的使用，而且还降低了相关成本。据报道在两个意大利创伤中心实施包括POC的GDCM协议，成本降低了23%。总的来说，GDCM和使用CFCs（如FC、PCC.FXnI）可以降低获得性出血患者输血相关的成本。5TIC患者的目标导向凝血管理5.1 补充纤维蛋白原失血、凝血因子消耗或血液稀释导致的低纤维蛋白原血症与创伤患者的不良预后和死亡率增加有关。入院时的纤维蛋白原浓度可能因患者个体因素而异；例如，低纤维蛋白原水平与年轻、男性、受伤后的长时间、碱剩余过低和损伤严重程度高评分有关。除氨甲环酸外，FC是TIC的主要药物干预。纤维蛋白原血浆水平可通
28、过FIBTEM试验间接评估。FIBTEM试验是一种ROTEM分析,通过使用外源性激活剂（组织因子）和血小板抑制剂（细胞松弛素D）独立检查基于纤维蛋白的凝块的性质。与SLTs相比，该测试对创伤患者大量输血具有较高的预测价值。血栓形成开始后10分钟的FIBTEM振幅（FIBTEMA10）与纤维蛋白原浓度相关，因此，可以早期识别纤维蛋白原缺乏症。FlBTEMAlO24小时）。5.2 凝血酶生成在TIC中，内源性凝血酶水平在稀释后仍保持相对稳定。由于止血失调和全身变化，创伤患者的凝血酶生成量高于健康对照组。在出血处理过程中，只有在调整纤维蛋白原水平后，才应考虑凝血酶生成缺陷。补充FC通常为了达到FIB
29、TEMA1010-12mm的治疗目标，同时也会将CT降低到正常水平。最近的一项体外研究也表明，在血液稀释后补充足够的纤维蛋白原的情况下，PCC的替代治疗对于支持血栓形成和足够的凝血酶生成是不必要的。纤维蛋白原替代品在维持止血能力方面发挥了关键作用。然而，如果FC给药后EXTEMCT保持80秒，补充PCC可以改善凝血酶的生成。将PCC评估为创伤相关出血的一线治疗证据有限，并且需要进一步的研究评估其有效性和安全性。5.3 补充血小板血小板在止血和血栓形成中起关键作用。虽然很少有创伤患者入院时血小板数量较低，但血小板数量减少很可能会随着治疗的推移而发展，具体取决于治疗方法。EXTEMCAIo40mm
30、的特点是血小板数量不足（但FIBTEM振幅正常），并且血小板计数低（50000L）,输注浓缩血小板的需求量会增加。5.4 血栓隐定性和FXnIFXIn因其交联和稳定纤维蛋白的能力而被认为是血凝块强度的重要贡献者。然而，目前大多数出血管理指南不包括FXln的测量和后续补充。在某些情况下，ROTEM的某些病例中发现FXIiI缺乏导致血栓不稳定。在神经外科环境中，发现术后FXIn水平60%是ICH术后出血的独立危险因素。在出血和FXln活性低（例如30%）的情况下，建议输注FXnI浓缩物（30Ikg）。6无POC检测的目标导向凝血管理GDCM程序为出血的管理和治疗措施的指导提供了系统的方法。大多数治
31、疗程序的初始步骤包括SLTs、获取患者病史（例如，使用规定的口服抗凝剂）和凝血管理的基础知识，即根据当前指南首先使用氨甲环酸（TXA）,紧接着使用纤维蛋白原。纤维蛋白原给药以及以下步骤通常基于VET测试结果，这并不是在所有医院都可以获得的，缺少VET测试的集中管理的经验或数据也很少。SLTs检测的周转时间较长，标准Clauss纤维蛋白原检测平均需要40-45分钟；因此，在没有VTE的情况下，在入院后第一个小时内评估血浆纤维蛋白原水平具有挑战性。然而，一些参数允许基于SLTs估计血浆纤维蛋白原水平，并允许在没有VET的情况下快速补充FCo这些可以应用到凝血替代的管理指南中。创伤入院时纤维蛋白原（
32、FibAT）评分是一种简单的临床工具，用于预测创伤患者入院时的低纤维蛋白原浓度。血浆纤维蛋白原水平低的独立预测因素可以通过多元logistic回归模型确定，包括年龄、心率、体温、入院时血红蛋白（Hb）浓度和血乳酸水平等因素。入院时FibAT最终评分为5分或以上能够可靠地预测纤维蛋白原水平为1.5g/L或更低的创伤患者。创伤性出血休克患者的另一个即时生理评估是测量碱缺失（BD）,该测量被发现是比生命体征更好的死亡率预测指标。另一项研究表明，纤维蛋白原水平与快速获得的常规实验室参数，如碱剩余（BE）和血红蛋白，有很强的相关性。这两个参数可能提供了一个敏感和快速的工具，以确定有达到严重低纤维蛋白原风
33、险的重大创伤患者。这两个参数现在都包含在欧洲创伤后出血指南中。凝血障碍中初始血红蛋白用作评估严重出血的指标（IB级），出血程度评估与BD测量相关（IB级）。7结论尽管出血患者的管理总体上有所改善，但不同地区的治疗方案却有很大差异。这不仅是由于当地可用资源的差异，而且缺乏支持一种协议而非另一种协议的确凿证据。GDCM的目的是在特定情况下为每一位患者提供最合适的个性化治疗。基于VET的程序允许个性化治疗，减少输血过量或不足的风险。止匕外，CFCs是一种有效且有希望的替代固定比率的输血方案，用于纠正不同类型的凝血疾病，并且越来越多地作为一线治疗方案纳入许多指南。最后，在没有POC测试的情况下，最初的集中管理也是可能的；剂量也可以基于血气分析的参数，为确保患者获得最佳治疗提供了重要的替代方案。
