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1、2023内镜逆行胰胆管造影术患者围手术期管理共识指南内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的数量每年都在增加。在美国，每年进行ERCP的手术量就超过60万例。ERCP涉及复杂的干预措施，影响十二指肠、胆道和肝脏，具有急性胰腺炎、出血、穿孔和感染的风险，而与镇静/麻醉相关的并发症包括血流动力学不稳定、低氧血症、肺误吸和呼吸暂停。近年来，与气管插管全身麻醉的麻醉方式相比，更多的ERCP是在监护麻醉（monitoredanaesthesiacare,MAC）下进行的。与全身麻醉相比，在MAC下实施ERCP的风险效益数据有限。麻醉方式的选择会影响不良事件的发生，也会影响工作效率和医务人员安排（因为全麻通常更
2、耗时）。目前，关于麻醉方式的选择取决于当地医疗资源和机构偏好。由来自多个国家不同医院12位不同学科的专家组成的国际专家小组通过改良德尔菲法形成了一份关于无气管插管的深度镇静（MAC）与全身麻醉气管插管使用的建议该共识于2023年6月发表于BritishJournalofAnaesthesiaII研究采用改良德尔菲方法来制定病人进行ERCP的麻醉管理的指南（图1）。选择了由12名在介入内窥镜检查方面具有丰富经验和专业知识的麻醉医师或胃肠病医生（主治/顾问级别或同等资格）组成了国际专家小组，就相关患者管理问题达成专家共识，并遵从了医学研究领域德尔菲法实施和报告标准（CREDES）o图1：改良德尔菲
3、过程各阶段的详细流程图研究目的：气管插管全身麻醉与无气管插管的深度镇静（MAC）的选择。轻中度镇静通常由非麻醉医生实施，因此不被包含在内。共识的定义同意被定义为至少75%的受访者在在线问卷迭代中选择“同意7”非常同意或“非常不同意7不同意”。对接近一致的问题（55%-74%的同意）在现场面对面的讨论会议上进行了讨论和决定。专家们也有机会在现场讨论会议上改变他们对以前商定的议题的看法。一旦在问题上达成共识，专家们就利用文献摘要来生成、辩论和完善基本事实清单，以指导建议的生成。主要议题1：术中或术后呼吸相关不良事件的风险共识：与气管插管全身麻醉相比，MAC的术中发生低氧血症、高碳酸血症和呼吸暂停的
4、风险更高。但在经过麻醉医生的对症处理后，呼吸暂停或呼吸不足相关事件可能不会导致术后并发症风险增加。结果和证据总结专家组一致认为，在没有气管插管的麻醉患者中，需要进行气道操作的低氧血症发生率较高。这一结论得到了一项评价全身麻醉与MAC的RCT研究的支持。在患有COPD或哮喘患者中,监护麻醉优于气管插管全身麻醉。对于阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者的监护麻醉与全身麻醉的风险，专家之间存在不同意见，但都一致认为，OSA患者的选择何种麻醉方式应基于个人和机构的经验。最佳实践建议与全身麻醉相比，虽然MAC增加了术中呼吸暂停的风险，但麻醉医生可以成功处理这种可以预见的情况。对于患有严重COPD或哮喘的患者
5、，ERCP期间避免气管插管对患者是有益的。主要议题2:术中和术后心血管相关不良事件的风险共识：与MAC相比，全身麻醉期间低血压和心输出量减少的风险更局O结果和证据专家组一致认为，与MAe相比，全身麻醉期间需要使用血管升压药的低血压的发生率较高。这得到了一项大型观察性研究的支持。最佳实践建议对于近期诊断为心肌梗死或严重心力衰竭的患者，MAC优于全身麻醉。主要议题3:程序风险和质量指标共识：复杂程度低性、时间短的ERCP手术使用MAC比全身麻醉更适合。结果和证据摘要专家组同意大多数复杂程度低性、时间短的ERCP手术可以在MAC下进行。考虑到MAC期间的误吸风险，长时间的ERCP手术最好在全身麻醉下
6、进行。（图2）图2:在接受ERCP的病人中，MAC与全身麻醉的比较：决策支持标ERCP的复杂性由美国胃肠道内窥镜协会（ASGE）按4级评分标准进行分级。（图3）MAC可以安全地用于接受ASGE分类中1级或2级复杂手术的患者，而在复杂程度为3-4级的手术中风险更高。图3美国胃肠道内窥镜协会（ASGE）程序复杂程度1至4级与仰卧位相比，俯卧位在MAC期间误吸的风险较低。在接受全身麻醉的患者中，俯卧位不会降低误吸风险，而是增加了与从俯卧位到仰卧位的位置变化相关的时间和风险。最佳体位（俯卧或仰卧）取决于手术医生和机构的经验。全身麻醉增加了在PACU期间的风险、使用PACU时间、护理人员的工作量和更高的
7、住院费用。相比之下，ERCP中应用MAC时间更快,恢复更好。在选择MAC和全身麻醉时，设施问题是重要的决定因素。采用MAC多的机构设施更换率较高。内镜小组的工作效率是一个复杂的主题,包括操作者的临床技能和组织架构,而麻醉技术的影响相对较低。因此，在最初的19个质量指标相关问题中，只有6个问题被纳入最终讨论。对于质量指标，如手术失败率、患者满意度、ERCP术后胰腺炎、并发症发生率（穿孔、出血和胆管炎）、ERCP相关心肺不良事件、再次入院或不良出院，没有达成共识。最佳实践建议全身麻醉在以下手术中是首选的：并发症风险增加的手术（反流误吸和大量出血）、内镜超声引导下腔内穿刺/引流、ERCP合并幽门梗阻
8、、程序复杂度高的耗时长的病例以及括约肌切开术后大量出血。国际专家小组的结论是，MAC是ERCP的首选麻醉计划。然而，每个病例都需要进行个体风险-收益分析,该分析考虑提供者和机构经验、患者合并症和程序风险。没有关于提供ERCP麻醉的通用质量指标。最后，麻醉计划也应根据制度因素制定。1、使用改良的德尔菲程序，麻醉学专家和胃肠病学专家制定了关于内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）使用监测麻醉护理与全身麻醉的指南。2、MAC是ERCP短期常规手术的首选麻醉方案。3、反流误吸发生的增加和复杂度高的长期手术则有利于气管插管的全身麻醉。4、镇静/麻醉提供者和机构的经验、病人的合并症以及手术的风险也是重要的考虑
9、因素。本研究对ERCP的麻醉方式选择做了全面详细的分析并提供了专家建议，强调了ERCP最佳麻醉操作的决定不能完全基于患者的合并症，手术相关风险是手术本身和麻醉医师的技能和效率的结果,也需要加以考虑。内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）因高风险、对操作者的高要求被称之为消化内镜皇冠上的明珠，其兼具诊断和治疗的功能，在各个国家快速发展。目前，在ERCP患者镇静/麻醉方式的选择上存在多样化，从MAC（轻中度镇静、深度镇静）到气管插管全身麻醉，临床实践中存在着不小的差异。麻醉方式的选择要综合考虑多种因素，还要兼顾患者的安全和医疗机构的工作效率等。MAC在手术室外麻醉尤其是消化内镜操作中应用非常普遍，镇静深
10、度可从轻度镇静到全身麻醉。在许多国家，消化内镜的镇静是由非麻醉医师实施轻/中度镇静（清醒镇静），而麻醉医生负责更深的镇静深度。气管插管全身麻醉通常是放之四海而皆准的麻醉方式，但其相对于MAC而言，其费用高，周转慢。ERCP的特点决定了麻醉方式的选择仅限于MAC（无气管插管的深度镇静）或气管插管全身麻醉，如何权衡利弊寻找出最佳实践，在缺乏足够的循证学依据的时候，本文的作者们选择了使用改良德尔菲方法来探究。本研究虽然名为ConSenSUSguidelines,但严格意义上还是一份专家共识（ExpertConsensus）而非临床实践指南（ClinicalPracticeGuideline）,二者的根本区别在于是否有充足的研究证据做基础。参与的专家们都是在这个领域具有非常丰富的经验和专业知识,在指南形成条件尚未达到时，专家共识仍是我们能获得的最好的建议。
