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1、2023成人实体器官移植后糖尿病管理专家共识（完整版）摘要移植后糖尿病（PTDM）是成人实体器官移植（SOT）后常见的内分泌代谢紊乱疾病，累及10%40%的受者,严重威胁受者生存质量与长期存活。为进一步规范PTDM的诊治，相关专家依据国内外成人PTDM的研究进展并结合我国实际情况，对PTDM的流行病学、危险因素与发病机制、筛查与诊断、治疗、预防、心血管危险因素管理以及微血管并发症筛查等方面达成一致意见，提出指导建议。旨在规范化综合管理PTDM,以提高SoT受者的生存质量与长期存活。实体器官移植（solidorgantransplant,SOT）是挽救终末期器官衰竭患者生命的有效治疗措施。近年随
2、着移植手术方式的改进、免疫抑制剂的合理应用以及围手术期管理等技术的提升，SOT术中、术后并发症明显减少,移植物存活率以及受者生存时间均明显提高。伴随SOT受者生存时间的延长，内分泌代谢紊乱及心血管不良事件成为影响SOT受者生存的主要因素，其中移植后糖尿病（post-transplantdiabetesmellitus,PTDM）是移植后常见的内分泌代谢紊乱疾病，累及10%40%的受者【1】，严重威胁受者生存质量和长期存活，日益受到重视。为进一步规范PTDM的诊治，中国康复医学会器官移植康复专业委员会组织内分泌、移植、康复等领域的专家，依据国内外成人PTDM研究进展并结合我国实际情况，对PTDM
3、的流行病学、危险因素与发病机制、筛查与诊断、治疗、预防、心血管危险因素管理以及微血管并发症筛查等达成一致意见，旨在指导和帮助临床医师对PTDM患者进行规范化综合管理，以改善SOT受者的长期生存质量与临床结局。本共识编制流程按照背景审查、起草框架与初稿、专家共识、征求意见等步骤进行。由中国康复医学会器官移植康复专业委员会发起和牵头制订，由南京大学医学院附属鼓楼医院统计中心提供方法学支持。本共识适用于开展器官移植及参与器官移植患者管理的相关医疗机构的医护人员。为确保本共识的代表性及专业性，邀请全国60多所大学附属医院、三级甲等医院的内分泌学专家、器官移植专家、康复医学专家等90余位参与，包括学术顾
4、问、共识编写组、共识讨论组以及执笔者等。2022年4至10月进行文献检索汇总，检索文献主要为国内外公开发表的期刊论文和硕博士学位论文，在整个撰写、修订过程中实时更新文献。同时在全国43个器官移植中心完成了60份调查问卷以了解国内PTDM诊治现状，总结分析国内外移植后糖尿病研究现状、临床诊治难点与热点问题。按照移植后糖尿病的流行病学、危险因素与发病机制、筛查与诊断、治疗、预防、心血管危险因素管理、微血管并发症管理等方面构建框架，完成初稿。2022年10月开始筹建共识编写组，共邀请来自全国20所大学附属医院、三级甲等医院的内分泌与康复医学专家成立编写组，针对初稿内容提出修订、补充意见，同时在器官移
5、植领域展开调研工作。结合两者意见，编写组于2022年12月开始进行分组修订。2023年3月线下线上开展PTDM管理专家共识研讨会，征求意见，共90余位专家参与讨论，面对面讨论并对共识内容深入交流，最终达成共识，总结成稿。鉴于目前针对PTDM治疗的文献内容较少，以单中心小样本观察性研究居多，大型随机对照试验结果相对缺乏，循证证据相对不足，故本共识未列出证据等级，但是通过现有研究证据和专家建议，形成本共识。在传播、实施与推广方面，将依托中国康复医学会器官移植康复专业委员会，每年定期举办全国性的PTDM相关会议；依托本共识发布，开展共识巡讲会，加强学术交流；建立内分泌科、器官移植科和康复科等多学科协
6、作的PTDM共管示范模式。概述与定义要点提示：PTDM是指SOT后稳定状态下，发现血糖升高达到糖尿病诊断标准，包括移植前未被诊断的糖尿病，是器官移植后常见合并症/并发症之一糖尿病和糖耐量受损是SOT术后常见的代谢紊乱。2003年首次提出了移植后新发糖尿病（new-onsetdiabetesaftertransplantation,NoDAT)的概念，指移植术前无糖尿病、术后发生的糖尿病【2。但由于各移植中心在术前糖尿病筛查方面未达成统一标准，多数仅采用空腹血糖或糖化血红蛋白(glycatedhemoglobinAr,HbAic)会导致一部分糖尿病患者漏诊，无法确定是否为术后新发。2014年由多
7、个相关领域专家组成的国际专家委员会对疾病名称和诊断时机进行了更新，更改为PTDM【3】，即SOT后病情稳定状态下,血糖升高达到糖尿病诊断标准。依据这一定义标准，PTDM累及10%40%的SOT受者【1】，是器官移植后常见合并症/并发症之一，亦是影响其生存的重要危险因素之一。流行病学与预后要点提示：(1)SOT受者术后高血糖出现双峰特征，分别出现在移植术后3个月内及2年后；SoT后第1年PTDM发病率为10%40%(2)PTDM降低受者生存率，使移植物相关并发症及心血管疾病、感染等风险增加由于手术应激、术中及术后应用大量糖皮质激素、并发感染等原因，SOT受者移植后数周内血糖升高非常普遍，部分患者
8、可在随后康复期间恢复正常，而部分患者则表现为持续性高血糖。SOT受者高血糖发生率随时间出现双峰特征4,5。第1个高峰多出现在移植术后3个月内，与围手术期应激、免疫抑制剂的使用有关；肾移植受者的随访研究发现，3个月内PTDM发病率为27%,其中约31%患者在随访时可恢复正常糖代谢。高血糖的第2个高峰一般出现在移植2年后约17%前期糖代谢恢复正常的受者在此期间再次进展为PTDM;这一高峰的出现在一定程度上取决于糖尿病经典危险因素以及与器官移植相关的危险因素4,其中糖尿病经典危险因素包括糖尿病前期病史、受者年龄40岁、超重或肥胖、有2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)家
9、族史等。其他类型器官移植后发生糖代谢紊乱的演变过程尚无明确报道。全球PTDM发生率报道差异较大，与各研究中心报告年代、种族、筛查方法、诊断标准和诊断时机有关。自2014年提出PTDM国际共识后，诊断逐渐标准化。目前普遍认为，不同实体器官移植术后第1年糖尿病发病率为10%40%,5年累积发病率肾移植受者为10%20%,心脏移植受者为20%30%,肝脏移植受者为30%40%,肺移植受者为20%40%【1，6。我国器官移植起步于20世纪70年代,现有数据显示我国肾移植受者PTDM累积发病率为20.3%30.72%7,&9,肝脏移植受者3年后PTDM累积发病率为24%【1。】，小样本随访中，心脏移植受
10、者PTDM累积发病率为20.7%36.1%1L12,暂时缺乏国人肺移植受者PTDM发病情况的数据。PTDM使SOT受者移植后存活率下降，移植物相关并发症(如排斥反应、移植物失功等)的风险增加；此外，PTDM还增加心血管疾病、感染、败血症以及相关死亡的发生风险13,1415,16。PTDM对移植结局的影响可能还与移植的器官类型和移植中心的治疗策略有关【I。不同类型器官移植中PTDM对SOT预后的影响如下：(1)肾移植：PTDM增加心血管事件发生风险、败血症相关死亡风险，导致肾移植受者生存率下降17；此外，PTDM与移植物失功密切相关ML(2)心脏移植：研究有限且结论不一致。部分研究显示，心脏移植
11、后PTDM患者生存率降低18,其死亡风险是非糖尿病患者的2倍，和移植前糖尿病患者相似【19，严重肾功能不全与再移植风险增加12。】；也有研究结果提示，PTDM不影响心脏移植受者的生存率，但增加高血压、排斥反应、肾衰竭、感染等情况的发生率121,22。PTDM使心脏或肺移植受者癌症发生风险增加1倍23。(3)肝移植：近期一项单中心、前瞻性研究表明，肝移植术后PTDM增加主要心血管事件发生风险近1倍，因此导致的患者死亡风险增加2.54倍16L国内研究发现zPTDM使肝移植受者生存率降低10%,并增加高脂血症、高血压、感染、肾衰竭、胆道狭窄和胆管炎等发生风险11。】。(4)肺移植：研究有限。澳大利亚
12、的两项研究发现，肺移植后平均HbAIC每增加1%,死亡率增加46%【U；合并糖尿病的死亡风险是非糖尿病的3.96倍24。危险因素与发病机制要点提示：PTDM发生与SOT受者移植前基础疾病状态、移植供体状态以及移植后免疫抑制剂的使用、排斥反应等有关；危险因素包括非移植因素、移植前合并症、供体相关危险因素以及移植后危险因素一、非移植因素T2DM高危人群是PTDM好发人群17,高危因素包括糖尿病前期病史、受者年龄40岁、有T2DM家族史、超重或肥胖、有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病史的女性、有多囊卵巢综合征病史的女性【25】等。二、移植前合并症包括常染色体显性多囊肾病26、囊性肺纤维化和丙型肝炎病毒(
13、hepatitisCvirus,HCV)感染等,其中HCV感染被证实是肾移植、肝移植受者PTDM发生的高危因素，肾移植受者中PTDM风险增加0.42-5.37倍27,28,29,肝移植受者PTDM风险增加1.5倍3。，31。HCV可通过激活哺乳动物雷帕霉素靶蛋白mT0R-S6K1通路，导致胰岛素受体底物的降解或表达降低引发胰岛素抵抗；同时HCV可直接损伤胰岛B细胞，引起B细胞功能障碍和胰岛素分泌减少；而免疫抑制剂提高HCV复制水平,进一步增强其致糖尿病作用【32,33,34oHCV感染并接受他克莫司免疫抑制治疗者的PTDM风险更高35。三、供体相关危险因素来源于尸体的移植物表达高水平的促炎细胞
14、因子，PTDM发生风险高于活体供体移植物接受者。供体的保存、处理条件也影响PTDM的发生，例如供肝冷缺血时间9h会显著增加肝移植受者PTDM患病风险【1。】。供者高体重指数(bodymassindex,BMI)、供肝脂肪变性是肝移植受者发生PTDM的独立危险因素136,37。供肝具有T2DM易感性是肝移植受者PTDM发展的独立危险因素38。四.移植后危险因素1.免疫抑制药物：包括糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂(Calcineurininhibitor,CNI)、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammaliantargetofrapamycin,mTOR)抑制剂、抗代谢免疫抑制剂、免疫诱导药物等，与PT
15、DM发生密切相关。不同免疫抑制剂的具体机制及与PTDM风险关系见表1。袤1不同免疫却制剂的主理矶制及与PTDM发生风险的关系为是E龙/*至5rdWWrBWm三m三f收11二.，!曲.2-三flMSA】三3三SfiMDaf4.1._sw。9性【4*8?方案可以作RlrS*分5MU蛭m一一一,PTOMWwI卬10第5因2过坨*透性.M=gwm居en的小因子色.色的安鹏化，cwM5JUftUPoMRmm. 4as EJM.可杼也免11旬1方值.以松6DM生 1461mTORjMhJnDMM ,磔式M *1CNIEl升，见SlHOEW还DJU三i:Iwe0SB衰RmBwI234内行潭王,WEVt味也.
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18、M发生156,57o3 .病毒感染：SOT术后巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染较易发生。前瞻性研究发现，肾移植后10周CMV感染是PTDM的独立危险因素；与CMV阴性者相比，CMV感染者胰岛素分泌水平显著降低【58。肝移植受者中也有类似报道31,但心脏、肺移植人群中暂未证实。4 .其他影响因素：移植前大部分患者因慢性疾病长期处于分解代谢状态，移植后转为合成代谢状态，加之器官功能恢复、食欲增加、饮食限制解除、体力活动减少以及免疫抑制剂等因素，出现体重增加甚至肥胖、脂肪异位沉积等，是器官移植后常见的并发症【59】。此外，肠道菌群改变【6。】，特别是SOT引起的产生短链脂肪酸
19、的细菌丰度降低可能促进和(或)参与PTDM的发展61。SOT受者常存在的低镁血症62也可参与PTDM的发生。筛查与诊断要点提示：(1)建议所有移植受者在移植前与移植后早期接受糖代谢筛查(2)PTDM诊断时机是移植术后病情稳定且免疫抑制剂维持日常剂量时；建议空腹血糖联合HbAIC筛查PTDM,对诊断仍存疑患者，建议进一步行OGTT确诊；建议使用糖皮质激素的SOT受者监测午后血糖有助于早期发现糖耐量异常或PTDM(3)PTDM诊断标准同WHO1999年糖尿病诊断标准一.筛查(一)筛查时机1 .移植前：建议所有移植受者在移植前均应接受糖代谢筛查，尤其对年龄40岁、有T2DM家族史、有糖尿病前期病史、
20、超重或肥胖和有长期类固醇药物使用史等的高危人群，以期早发现、早干预糖代谢异常，有利于提高移植成功率。2 .移植后:(1)移植后早期：术后45d为术后应激期及早期恢复期，患者易出现血糖升高状态。建议监测血糖并积极处理术后应激性高血糖【63】移植后早期高血糖状态是PTDM发生的高危因素I6465,增加移植受者的病毒感染、急性移植物排斥、心血管事件风险。(2)移植后稳定期：一般指手术超过45d后病情进入稳定期。筛查时机建议为移植后3、6、12个月，此后每年1次，对于高危人群必要时可增加筛查频率。(3)其他：免疫抑制方案中包含与PTDM发生密切相关的药物，以及该类药物加量时，建议增加筛查频率66。(二
21、)筛查方式推荐移植后稳定期SOT受者,首选空腹血糖(fastingplasmaglucose,FPG)联合HbAlC测定以提高筛查阳性率167】，对诊断仍存疑的患者，可进一步行口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetestQGTT)明确。1 .FPG:推荐将FPG作为筛查PTDM的手段，但仅使用FPG用于筛查PTDM容易漏诊,故对于PTDM高危人群不宜单一选用FPG进行筛查。2 .HbAc:WHO、美国糖尿病学会、中华医学会糖尿病学分会均建议在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的HbAIC可用于辅助诊断糖尿病切点为6.5%。但HbAlC阈值直接用于诊断PTDM
22、仍存在一定局限性。移植后红细胞代谢加快、免疫抑制剂使骨髓红细胞增殖受抑制等，导致早期HbAlC水平不能反映血糖情况。因此不建议单独使用HbAIC来诊断PTDM,特别是移植术后1年内。3 .午后血糖监测法：口服泼尼松龙的患者通过持续葡萄糖监测(continuousglucosemonitoring,CGM)发现高血糖效应在给药后78h达到高峰I68,69,70故对于使用糖皮质激素的SOT受者监测午后毛细血管血糖有助于早期发现PTDM65,71。推荐移植后早期SoT受者可采用毛细血管午后血糖监测法进行自我监测,如多次11.1mmol/L可进一步行OGTT检查。4 .0GTT:是诊断糖尿病的金标准，
23、同时可以筛查出糖耐量异常者。OGTT操作相对复杂、耗时长，一般不作为PTDM的首选筛查手段，更适合用于确诊其他筛查方法提示的可疑PTDM受者。5.其他：毛细血管葡萄糖测定、CGM等技术也有助于早期发现糖代谢异常，但不能作为PTDM诊断标准。二、诊断标准目前PTDM的诊断标准与WHO1999年糖尿病诊断标准一致,即有糖尿病症状且空腹血糖7.0mmolL,或随机血糖11.1mmol/L,或OGTT2h血糖11.1mmol/L,或HbAc6.5%;无糖尿病典型症状者需改日复查上述指标以确认(表2);移植术后1年内不建议单独使用HbAlC来诊断PTDM0同时PTDM的诊断还需考虑诊断时机，通常在器官移
24、植患者出院后，病情稳定、免疫抑制剂用量减到维持剂量的情况下进行评估诊断。表2PTDM的诊断标准聆际血浆荷苜就或HbAIC水平奥型德，症状加上空康血第7.0mmol/L11.1mmol/L3EbLt65%a无典型便反镌住状者,三aagfiw.注：PTDM力年殖转窈呆05;OGTT力匚滕1画加量.二:HMIC力甯化辽通白.沙S司机力穆施术后引S稳定且更空制林。EsS剂量力.其型精尿等症状包?S点温多饮.冬民、3不明原因1里下降；郎砧期B不考虑上次层餐时间.一天二任蚪笳的血精.不能用央淳斫至皿超受三3海葡显减五：至腹状。至少8h有造食热星.a察E术后1年内不通议-IiS使用HbAICSE多斫PTDM
25、如血糖高于正常但未达上述标准，考虑存在糖调节受损，包括空腹血糖受损(impairedfastingglucose,IFG)和糖耐量减低(impairedglucosetoleranceJGT),参考WHO1999年标准统称为糖尿病前期(表3).表3糖代谢状态分类Ie代谢状态於肺血裳18号欢(mmd/L)2hPG正常血磨6,17三amws三51SW074WftftS6,1Z82hPGll.lwr=ft三7.0Z82hPGll.l精力“ONil:主：FPG力SBtltllB:2hPG为H及荷苫2h由般FPG正期，号定雷下隈通常为3.9mmd/L治疗要点提示：(1)PTDM的治疗建议在生活方式干预的
26、基础上，联合药物治疗,制定个性化血糖管理方案(2)长期血糖控制目标为：空腹血糖7.0mmol/Lz餐后血糖10.0mmol/LzHbAc7.0%,高龄、基础情况较差者可适当放宽,避免低血糖(3)建议平衡免疫排斥和血糖升高的风险，个体化、精准化选择免疫抑制方案。在考虑原发疾病以及不增加移植物排斥风险基础上，适当减少他克莫司剂量或使用对血糖影响较小的免疫抑制剂、早期糖皮质激素减量或撤除以降低PTDM发生风险(4)胰岛素在PTDM血糖控制治疗中安全、有效；二甲双服在SOT人群循证证据较多，是PTDM优选用药；磺眼类药物、格列奈类药物、-糖甘酶抑制剂、嗥嗖烷二酮类药物以及二肽基肽酶IV抑制剂在PTDM
27、中有使用经验，但循证证据不足；目前新型降糖药物SGLT2isGLP-1RA具有减重、降压、改善血脂代谢等优势，在PTDM中的安全性与有效性研究逐渐增多，建议在严格掌握适应证与禁忌证的基础上使用，小剂量起始一、血糖控制目标本专家共识建议PTDM患者长期血糖控制目标为：空腹血糖7.0mmol/Lz餐后血糖10.0mmol/LzHbAc7.0%;高龄、基础情况较差者可适当放宽,应避免低血糖，不建议HbAc(1)*:安全，耐受性期188,即T2DM人ROlMS不便b Sr 此招更!与 件;1在我复(女格列 (2)肝察雷:槎本少.CNI无DOI)心力袁6反馆工全(89)ID : SO侵X无(3)心.况甲
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33、胭:通过减少肝脏葡萄糖输出、改善外周胰岛素抵抗从而降低血糖，是T2DM患者降糖治疗的一线用药和药物联合治疗中的基础用药。禁用于估算的肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)45mlmin-1(1.73m2)中重度肝功能不全、酮症酸中毒或高渗等糖尿病急性并发症、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。二甲双服与免疫抑制剂无相互作用，在密切监测肾功能的情况下已被证实可安全、有效地应用于肾移植受者，且能使肾移植受者1年内全因死亡率、移植物功能衰竭发生率下降76,但目前缺乏其他类型器官移植后使用二甲双服有效性与安全性的研究，仅在一项小样本T2DM合并心脏移植的患者中发现使用二甲双服安全，且有效降低心脏异体血管病变、心血管死亡等发生风险【1。鼓励肾功能稳定、无其他禁忌证的PTDM患者使用二甲双服
