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1、2023特殊情况腹股沟疝外科治疗现状及展望摘要目前的指南与专家共识对于特殊情况下的腹股沟疝外科手术少有涉及，学术界对于此类情况大多基于自身经验，难以达成有效共识。任何特殊情况的腹股沟疝外科处理都是基于长期规范化的指导培训后所积累的临床经验，不可一味地根据少量病例进行主观臆想改良或创新某种术式；另外,不断完善我国人群的疝登记随访系统及质量控制体系的建立，将有效反馈临床工作中的经验与问题，通过及时归纳总结，利用大量的临床数据形成有效的循证医学证据，从而为特殊情况下的腹股沟疝外科治疗达成初步共识，才能真正造福广大的腹股沟疝病人。腹股沟疝是普外科常见疾病之一。自1989年LiChtenStein采用补
2、片修补腹股沟疝以来，经过几十年的发展，无张力疝修补术已经成为治疗成人腹股沟疝的首选手术方式1L经过几代外科人的努力,我国的疝与腹壁外科发展虽起步较晚但发展很快，目前我国在疝与腹壁外科的主要领域已经达到国际领先水平，2017年和2018年柳叶刀分别给予了我国腹股沟疝医疗的可及性和质量控制以99分和100分的高分2-3o虽然在腹股沟疝的诊疗、规范化培训I、疝病注册体系以及质量控制体系建设方面已取得长足进步，但近些年来随着该领域发展情况变化，例如：肥胖病人比例上升、高龄和超高龄、合并多种基础疾病病人的日益增多；诊疗质量的要求不断提高；手术方式的不断改良；材料科学的百花齐放，就要求疝和腹壁外科领域进行
3、不断的变革。因此，疝与腹壁外科领域就有必要对一些特殊情况进行讨论，特别是一些特殊情况的腹股沟疝外科治疗理念就有不断讨论、更新的必要，更新已有的指南和专家共识来指导疝病治疗，提高医生的专业水准，最终达到造福广大疝病人的目的。1、急诊手术的焦点问题嵌顿疝作为腹股沟疝最常见的并发症，占所有腹股沟疝修补手术的5%15%4,一旦确诊就需要急诊手术治疗,如果延误治疗则会导致肠绞窄、坏死等致命性并发症，甚至导致病人死亡。急诊嵌顿、绞窄疝的特点如下:（1）术前检查评估不充分。往往急诊病人病情较急，无法回纳或症状严重应立即安排急诊手术，但并无充足的时间对病人进行详细的身体评估。（2）病情多变、进展快。术前无法对
4、腹股沟疝内容物的性质、肠管坏死情况进行有效评估。术中对肠管坏死、肠道肿瘤、内脏器官（如膀胱、阑尾等）嵌顿等情况处理困难。（3）高龄病人的特殊情况。高龄病人出现肠嵌顿、绞窄的比例较高，原因在于高龄病人对疼痛耐受的阈值较高，病史较长而不愿及时就医，甚至出现明显腹膜炎体征才就诊。（4）术后并发症发生率高。嵌顿疝一期手术部位感染发生率高达7%,其中肠切除是术后切口感染的独立危险因素50因此，对于急诊手术病人，在缺乏有效术前评估的前提下，急诊手术的首要原则应该是以解除梗阻、抢救生命为主，切不可追求理想化的预后效果而选择一些风险较大的手术方式，应该以最短的时间、最简单的手术方式完成手术。需要强调的是,对于
5、一些特殊情况嵌顿疝、绞窄病人，如超高龄、合并严重心肺疾病等，这些病人应尽可能缩短手术时间，减少麻醉药物对于病人重要器官的影响，是一个比较重要的衡量因素。另外，术中须认真操作，仔细辨别嵌顿内容物，仔细处理坏死的疝内容物。术前B超和CT检查在鉴别诊断中具有重要作用6o须注意，对于疑似手术区域严重污染和已经感染的情况下，应充分评估病人术后出现补片感染和疝复发的利弊来选择合成补片。在目前的临床研究中，已有诸多单中心的研究结果，对于合成补片在急诊手术中的应用大多持积极态度7-9o近年来，对于传统组织缝合修补术的应用、生物材料的进步等均已纳入对急诊病人外科治疗所衡量的因素。这将在今后的腹股沟疝诊疗指南中进
6、行更新，虽然还缺乏I类的循证医学数据支持证据，但大量的单中心数据亦具有重要参考价值。2 高龄病人的治疗伴随着我国老龄化的进程，疝发病人群也逐渐向超高龄方向聚集。相对于其他年龄段的人群，老年腹股沟疝发生并发症的风险大大增加。有资料显示，急诊收治的嵌顿疝与绞窄疝病人占老年急腹症病人的比例可高达10.5%10,究其原因有以下几点：（1）高龄病人由于器官功能的退化，对刺激性疼痛的反应性较低，对身体出现的不适症状缺乏及时有效的预警，病人腹股沟疝病史往往较长，就诊时已出现难复或嵌顿，增加了手术难度和风险。（2）高龄病人存在缺乏清晰的思维逻辑、耳聋、语言表达困难的问题，对病情缺乏切实有效的描述，也有部分老人
7、子女对其病史不甚了解，导致就诊时病史采集困难，影响早期判断与治疗。（3）高龄合并的基础疾病较多，对于慢性疾病如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等控制不理想或围手术期未予以足够的重视，具并发症发生风险也会大大增加；此外,高龄病人长期服用药物的种类较多，围手术期对于病人的服药情况应予以充分的重视。（4）高龄病人的既往手术率高于其他年龄层，对于腹股沟疝修补的手术方式选择存在一定的局限性，另外相对于手术本身的风险，麻醉风险甚至高于手术风险11o因此，高龄病人的腹股沟疝手术应综合评估、全程监督管理。对于老年腹股沟疝病人,不建议选择观察等待策略，应尽早择期手术治疗。另外由于老年病人个体差异大，从安全性角度
8、考虑，建议优先选择局部麻醉。对于超声引导下的区域麻醉，可在有条件的医院选择性开展，对于老年腹股沟疝病人的手术方式选择应该根据病人基础情况及主刀医师本身的经验水平，选择个体化的手术方式12o根据笔者所在单位的经验，对于老年腹股沟疝的围手术期诊疗中多学科综合治疗协作组（MDT）的建立至关重要，其中包括围手术期病人慢性疾病的控制、麻醉方式的评估以及术后并发症的防治方面。完善流畅的MDT诊治流程可最大程度降低病人围手术期并发症发生率，组建优秀的MDT团队需要医院从管理角度予以充分重视，需要定期交流和沟通，并且保证一定业务量的协作工作，为每例高龄腹股沟疝病人制定出一套完善的个体化诊疗方案，从而最大程度降
9、低围手术期并发症发生率。3 肥胖病人的治疗随着我国社会生活水平的提高，肥胖症的发病率越来越高，在我国，肥胖人口已接近9000万人，高居世界首位。肥胖是腹股沟疝发生的高危因素之一。近些年来，针对行减重手术的肥胖病人的研究结果发现，约8%行减重手术者在术中可发现同时存在腹壁疝。减重手术与腹股沟疝修补术是否可同期进行尚存在一定争议。对于肥胖病人行腹股沟疝修补存在以下几个问题：(1)肥胖病人过多脂肪沉积会导致组织愈合能力差，术后更容易发生切口愈合不良。(2)肥胖病人更易发生腹股沟疝嵌顿从而被迫行急诊手术，其术后疝复发率是正常体重病人的24倍。(3)肥胖病人术式选择较为棘手，开放手术切口感染或愈合不良的
10、风险增加，甚至导致补片感染等严重并发症；而对于腹腔镜术式，由于肥胖病人筋膜较薄弱，术后出现穿刺孔(trocar)疝的风险增加13o近年来，随着减重手术的日益成熟，在减轻病人器官负荷、降低其他肥胖并发症发生率等方面，减重手术的确取得了良好的治疗效果。对于肥胖合并腹壁疝病人，相关专家共识已明确推荐：肥胖合并腹壁疝病人手术方式首选腹腔镜手术，因腹腔镜的手术时间、住院时间均短于开放手术，同时腹腔镜手术还能够在术中发现由于肥胖而被掩盖的隐藏腹壁疝，可有效避免开放手术腹壁疝遗漏的发生。对于肥胖合并腹股沟疝病人，由于开放手术切口长，需要更大范围游离皮下组织，对疝囊游离则更加困难,术后出现血肿、血清肿的概率远
11、大于腹腔镜手术。另外，对于符合减重手术指征的病人，可同期进行减重手术，但需要注意的是，减重手术并非清洁手术，理论上与减重手术同期进行存在补片感染的风险，但实际上减重手术的操作区域远离腹股沟区，目前的临床研究结果也并未发现增加补片感染的情况。因此，主刀医师在术中应该更加注意对腹股沟区域的清洁保护，严格遵守无菌操作至关重要。须注意，对于急诊的肥胖病人，手术首要目的应是解除肠嵌顿等危机情况，以保证病人的生命安全为主要目的，补片及术式选择应根据病人具体病情酌情决定。术前非手术减重应作为首选方式。4 复发性腹股沟疝的微创治疗腹腔镜下治疗复发疝的手术难易主要取决于前次手术方式。相关国内外指南和专家共识均建
12、议：对于复发疝的腹腔镜治疗强烈推荐适应证为前次手术为开放修补；前次手术为腹腔镜修补的复发疝仅适用于有经验的医师行腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）1z14-17o而对于前次手术方式为腹腔镜下修补的复发疝是否可以再次使用腹腔镜鲜有涉及。对于复发疝来说，缺损部位与原发疝相比位置多样化，加上前次补片的干扰，再次手术原则应该是在尽量避免涉及前次手术区域，通过最小的侵入途径用补片覆盖腹壁缺损。欧洲内镜协会的指南是建立在一个共识会议的基础上，该指南中所提出的前次为腹腔镜修补的复发疝应通过前路再次手术，仍需大量循证医学证据等级较高的研究支持，因此，对于再次行腹腔镜下疝修补的可行性仍然值得探讨。Oberg等
13、18基于丹麦数据库的一项共有4344例病人的队列研究，分为4组Lichtenstein-Lichtenstein,Lichtenstein-LaparoscopyXaparoscopy-LaparoscopyzLaparoscopy-Lichtenstein,通过复发率来评价疗效，结果显示对于初次为腹腔镜手术，复发疝的修补方法(不管Lichtenstein还是再次腹腔镜)均不会影响再次复发率；两次都是腹腔镜手术的再复发率为10%o当然，一般Laparoscopy-Laparoscopy组大多由经验丰富的外科医师操作完成，之所以Laparoscopy-Laparoscopy,Laparoscop
14、y-Lichtenstein差另怀大还可能与手术医生的经验有关。Fernandez-AlbertiJoaquin19等回顾性分析了46例TAPP术后复发疝，其中再次行Lichtenstein18例，机器人辅助腹腔镜TAPP(reTAPP)28例，结果显示,两组各有1例复发zreTAPP组有4例术中由于粘连较重中转开放，在住院天数方面reTAPP组优于开放组，在手术时间、术后并发症方面两组差异无统计学意义。因此，对于前次手术为腹膜前修补病人，再次手术可选用腹腔镜修补，但应严格遵守适应证和禁忌证。如果该病人为多次腹膜前修补复发或严重粘连且累及重要器官，此时不建议继续行腹腔镜修补，而应中转开放手术，
15、具体情况需要根据术者的经验水平来判断。外科医生腹腔镜疝修补术的经验水平对于术式的选择同样重要，其中包括数量和难度20o资深疝外科医师即使面对诸如复发疝这种高难度的手术，同样可以发挥腹腔镜的巨大优势。此外，无论腹腔镜经验如何，外科医生还必须具备扎实的开放疝修补手术基础，这样可为腹腔镜无法继续完成时转为开放手术提供安全保障。须强调的是，腹腔镜或开放手术后复发的处理在欧洲具有A类循证医学证据,避开前次的手术入路是一个共识,其更安全、创伤更小。特殊情况下腹股沟疝个体化术式应由经验丰富的疝外科医生作出选择。青年腹股沟疝人群也是另一个重要组成部分。青年病人活动度大、活动性强，术后预期生存期长，对于治疗方式
16、的选择应采取更加谨慎态度，手术的远期效果可能是首要考虑的问题。青年病人由于仍存在身体发育，放置合成补片可能影响局部组织进一步生长延伸21;同时，青年病人对生育的要求高，尽管目前尚不明确合成材料的应用是否与术后不育有关，但临床上补片的挛缩等理论上对于男性输精管仍存在潜在的影响。因此，生物材料在青少年人群的应用具有独特的优势。笔者所在单位应用生物材料的大量病人数据显示，不论开放还是腹腔镜手术，生物材料在术后复发率方面与合成补片相比均无明显劣势，但较长期的随访结果还有待进一步观察研究。今后，疝外科治疗相关指南将进行深入阐述，并给出指导性的建议。对于妊娠期女的腹股沟疝病人,最重要的是评估腹股沟区包块的
17、类型及内容物，主要是评估病人出现嵌顿疝的风险，其中包括疝环大小、病程时间、是否股疝等。若病人存在高危风险且处于孕早、中期，可考虑予以积极手术干预，若处于孕晚期可能更重要的是改善生活饮食习惯，少做增加腹内压动作等保守措施予以观察等待22o需要强调的是，由于妊娠病人检查的特殊性，只能通过彩超来鉴别腹股沟疝类型及内容物，此时超声科医生的经验水平及疝专科的能力便显得尤为重要。但目前孕中后期疝嵌顿发生率很低，因此，并不建议在该段时期进行所谓预防嵌顿的手术。另外，对于一些合并大量腹腔积液、腹膜透析的病人，在联合多学科协助诊治、积极处理原发疾病的同时，主刀医生的经验水平至关重要。对于此类择期手术病人，由于原
18、发疾病所导致的腹内压较大，单纯的组织缝合修补术后复发率较高，合成补片的合理应用非常重要，术中应尽量避免打开疝囊，以免术后出现腹透液渗漏及腹膜炎，同时应注意避免补片与腹腔内容物的直接接触，否则一旦出现补片感染将严重影响病人的预后23o对于此类病人，建议在不危及生命的情况下，尽可能避免手术治疗。6思考与展望据保守估计，我国每年行腹股沟疝修补术可高达150万例以上24o近年来，关于成人腹股沟疝的诊疗指南和专家共识不断更新，但其大多针对最常见的腹股沟疝类别，对于特殊情况下的腹股沟疝外科手术少有涉及。学术界对于此类情况大多基于自身经验，难以达成有效共识。同时，应清醒的认识到任何特殊情况的腹股沟疝外科处理
19、都是基于大量临床经验的积累，不可一味地根据少量病例进行主观臆想改良或创新某种术式；另外,不断完善我国人群的疝登记随访系统及质量控制体系，利于有效总结临床工作中的经验与问题。外科医生可及时归纳总结，并利用大量的临床数据形成有效的循证医学证据。目前最成功的例证是上海市疝补片不良事件监测项目(No.H1178),该项目由上海市食品药品监督局和上海市47家医院共同进行，经过两年的监测，为上海市腹股沟疝病人治疗提供了大量重要数据。虽然有极少数的补片不良事件发生，但总体安全有效。这项工作的成功将为腹股沟疝外科治疗提供强有力的循证医学依据，最终为今后国家相关制度的建立提供坚实的依据，从而造福广大的腹股沟疝人
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