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1、医院手术室医用气体及手术室设备的安全与使用一、手术室医用气体的安全使用医用气体是手术室必不可少的物资组成部分，无论是中心供气或独立的瓶装气体，医用气体都关系到患者和工作人员的安全，必须正确地安装和使用。(一)医用气体的理化性质1.氧气的理化性质(1)物理性质：氧气是无色、无味、无刺激性助燃的气体，标准状况下，氧气密度比空气大。通常状况下易溶于水，熔点沸点低。(2)化学性质：氧气的化学性质活泼，具有很强的氧化性质，虽不能燃烧，但可助燃。2.二氧化碳的理化性质(1)物理性质：二氧化碳是无色、无味的气体，沸点-70o在标准状况下，二氧化碳密度比空气大。通常状况下能溶于水，溶解度随压强增大而增加。(2
2、)化学性质：二氧化碳能跟水反应生成碳酸，碳酸不稳定，易分解。3.氮气的理化性质(1)物理性质：氮气是无色、无味的气体，在标准状况下，氮气密度比空气小，通常状况下不溶于水，熔点为-209.86,沸点为-195.8。(2)化学性质：氮气具有三键(N=N),键能大，化学性质不活泼，在常温下几乎不与任何化学元素反应，只有在高温时才能与少数金属或非金属元素化合，是不能燃烧也不助燃的气体。(一)医用气体的中心供应1.医用气体中心供应系统(1)中心供氧、中心吸引、中心压缩空气是现代化医院必备的三种医用气体供应系统。洁净手术部医院规模还应有氧化亚氮、二氧化碳、氮气以及麻醉废气回收与排放系统。(2)气站产生的医
3、用气体通过相应的输气管道到达手术室。(3)中心供气的阀分安全阀和维修阀。(4)设备带的位置可选择两种方式：一种是镶嵌在墙壁里的内嵌式暗装壁式结构；另一种是安置在吊臂上的悬吊式结构。(5)医用气体终端固定在设备带面板上，每种气体终端都选用插拔式自封快速接头，且各自独立不具互换性，标示清楚，避免插错接口。一般有6种气体调节装置、监测显示装置和超低压报警装置。手术室设置两套或两套以上气体终端以备急用，一般吊臂上一套，墙上一套。（三）氧气的安全使用中心供氧的每个手术间应该配备两套氧气终端。设有二级稳压装置、安全阀和氧流量表，以确保供氧安全和科室成本核算的需要。由于氧气易燃、助燃，所以室内不允许有明火或
4、可燃性或易燃性物质。保持通风良好。氧气管道保持通畅，防止泄露。禁止开放性给氧，避免在高氧浓度环境中使用电外科设备。在气道部位手术使用电刀时应暂时移开氧气,避免烧伤患者或引起火灾。（四）二氧化碳的安全使用CO2是腹腔镜首选气体。CO2在血液中的溶解度高于空气、氧气甚至电Oo由于机体内有碳酸氢盐缓冲对，同时血红蛋白和血浆蛋白可携带CO?（可以解释气栓治疗后临床症状缓解较快的原因），其中CO2气栓致死剂量是空气气栓的5倍量，所以应该高度重视CO?的安全使用，积极预防气体栓寒的发生。气腹的常见并发症，有气体栓塞、高碳酸血症、皮下气肿、气胸、肩痛等。1 .气体栓塞的预防措施。（1）气腹充入C02速度要缓
5、慢，不能超过lL/min。(2)早期诊断和处理，减少气栓的大小及其引发的不良后果。2 .气体栓塞的诊断。(1)血氧监测仪可监测低氧血症。(2)二氧化碳监测仪和监测图对于气体栓塞可以更为有效地提供早期诊断并确定栓塞程度。(3)从中心静脉内吸出气体或泡沫样血液可以确诊气栓。3 .气体栓塞的处理。(1)立即停止充气和排尽腹腔内CO2气体。(2)病人置于头低左侧斜坡卧位，此体位在吸气时可以增加胸内压力，以减少气体进入静脉；左侧位可使肺动脉的位置处于低位，利于气泡漂移至右心室尖部，从而避开肺动脉口，随着心脏的舒缩将气体混成泡沫，分次小量进入肺动脉内，逐渐被吸收。(3)纯氧通气纠正缺氧，可减少气栓大小及后
6、续反应。(4)提高通气量，增加CO?的排出量。(5)通过中心静脉或肺动脉导管吸出气体。(6)如需要心肺复苏应及时进行，临床上CO2栓塞的症状可迅速缓解。(7)如果怀疑脑部气栓，要考虑高压氧治疗。二、仪器、设备的管理随着现代科技和外科学日新月异的发展，手术室的仪器设备种类日趋增多，各种贵重、精密仪器的使用，不仅拓展了外科手术领域，也提高了显微外科技术发展，提高了手术的成功率。虽然它们有诸多的优势，但如果仪器设备使用管理不当，均会带来安全隐患，直接或间接地损坏手术患者利益。(一)高频电刀的安全使用4 .术中使用安全。(1)操作者戴绝缘手套，穿干燥、绝缘性好的鞋子。(2)不可盲目加大输出功率，应从小
7、到大逐渐调试。(3)产生的烟雾和颗粒对人体有害，应及时净化。(4)暂时不用的电刀笔，应置于绝缘容器内。(5)及时清除刀头上的焦痂组织，保持良好的传导功能。(6)硬极板比软极板安全性差(多用软极板)，使用中应注意观察。(7)输出功率高达100700W时，会发生烫伤或干扰其他电子设备。(8)负极板面积：要求大于100cm2。一般儿童极板的有效导电面积是65Cm2,成人极板的有效导电面积是129Cm2,一旦负极板接触面减少，电阻增大至不安全水平时，机器即自动报警并停止输出。负极板接触皮肤面积为50cm2时,负极板温度约36C,接触皮肤面积下降到25cm2时，温度上升到33七，接触皮肤面积下降到13c
8、11)2时，温度上升到40,极板温度超过皮肤温度6C,可能发生灼伤。(9)负极板安放部位的选择。合适的部位：易于观察的部位、平坦肌肉区、血管丰富区、剃除毛发的皮肤、清洁干燥的皮肤；负极板距离ECG电极15CnI以上；尽量接近手术切口部位(但不小于15CnI)减少电流环路；尽量避免电流环路中通过金属植入物、起搏器、ECG电极、心脏、负极板的长边与高频电流向垂直。不合适的部位：骨隆起、疤痕、皮肤褶皱、脂肪组织或脂肪较厚、表皮、液体可能积聚的部位、金属植入物或起搏器附近。婴儿负极板部位选择：大腿、背部、腹部。15kg以下小儿，应选择幼儿负极板。(10) 一次性软式负极板使用注意事项。保持平整，禁止切
9、割和折叠，防止局部电流过高或漏电。一次性使用，禁止重复使用，因带有细菌，防止发生交叉感染。(11)禁止将报警系统消声。2 .使用电刀存在的安全问题。负极板灼伤、极板夹短路烧伤、电刀笔灼伤、旁路灼伤、病人体内灼伤、手术野皮肤烧伤、环境火警等。因此使用操作、维修人员应经过一定的培训，掌握高频电刀的工作原理、使用操作规则、年检工作及维护保养（防潮、防湿、防腐，保持设备干燥、清洁、不和化学试剂同放一室）。3 .使用电刀的环境要求高频电刀使用中会产生火花、弧光，而易燃、易爆物遇火花、弧光会燃烧或爆炸，故在使用高频电刀的手术室中不能放置易燃、易爆的气体、液体或其他物质；对手术患者一般不要使用易燃、易爆的麻
10、醉剂和消毒剂；手术前应注意排除患者机体上所存在的孔洞中可能留存的可燃性气体或液体粘贴负标板尽量接近手术切口部位（但不小于15cm）减少电流环路；尽量避免电流环路中通过金属植入物、起搏器、ECG电极、心脏、负极板的长边与高频电流向垂直。（一）双极电凝的安全使用1.选择合适的双极镶和输出功率：双极电凝对组织作用范围的大小取决于两个因素：单位组织通过的电流密度和双极镇与组织直接接触的表面积。因此，为了达到既能有效的破坏某一结构，又能最大限度地避免其他组织不必要的损害,根据手术部位和组织性质应选用0.3LOmm宽的镶子，电凝输出功率一般不超过4W；当负载100Q时，应小于22W。2 .使用时间断用生理
11、盐水冲洗，目的是保持组织湿润、无张力；保持术野洁净；避免高温影响周围的重要组织和结构；减少组织焦痂与电凝镶子的黏附。3 .每次电凝时间O.5s可重复多次,直到达到电凝效果，间接电凝比连续电凝更能有效地防止镶子与组织或焦痂的粘连，以避免损伤。4 .及时清除电凝镶上的焦痂：用湿纱布或专用无损伤布擦除电凝镶上的焦痂，不可用锐器刮除，否则会损伤镜子尖端的合金材质。5 镜子的尖端应保持一定的距离，不可互相接触而形成电流短路，失去电凝作用。6.重要组织结构（如脑干、下丘脑等）附近电凝时，电凝输出尽可能小。7,脚踏控制板在使用前应套上防水的塑料套，以防止术中的血液及冲洗液弄湿脚踏控制板而难于清洁，或导致电路
12、故障或短路。8,镶子尖端精细，在使用、清洁、放置时要注意保护镶子，套上保护套，勿与其他重物堆放在一起。（三）恒温箱的安全使用1 .当实际温度值显示超过39。C时，温箱内取出的液体不能马上直接用于患者输液。2 .无菌溶液和洁净盖被不应混放，体积大的温箱有独立的多层设置，可分别放置无菌溶液和清洁棉被、毛毯或毛巾被，也可独立、分别设置各自的温度。3 .打开温箱门取物后应立即将温箱门关闭，避免热量散发、影响加温。（四）加温输液器的安全使用使用方便，加温速度快；间接地对输液管内液体加热，对药液加温的同时不对药液直接接触，也不与患者接触，安全可靠。温度恒定，不出现先热后凉的现象。（五）充气升温机1.充气式
13、升温毯能代替水垫和红外灯，不必提高室内温度，防止烫伤患者，是一种安全有效的升温装置。4 .每使用6个月或50Oh后，应更换升温装置过滤器。5 .不应重复使用升温毯，一位患者使用一个，避免增加交叉感染的机会。避免长期使用一个加温毯，防止破损或功能不全而导致烫伤。6 .没有升温毯时，不要直接用软管向棉毯下吹热气，以免烫伤患者。（六）电动手术床的安全使用1.按下手按控制器面板上的电动开关，以进入操作准备阶段。2 .正确启动与松开底座刹车。踩下底座旁的刹车助板,并移动手术床的前后固定杆固定，以启动中央机械装置来固定手术台。3 .防止意外伤害。(1)防止倾倒。打开底座刹车后，未锁定和固定电动手术床时，在
14、操作手术台或移转动换患者过程中，可发生手术床移位、造成患者坠床等情况，所以完成调节操作后一定要锁定手术床。(2)防止夹伤或压伤：当释放底座刹车时，请勿把脚放在底座下。(3)防止绊倒：电线放于适当的位置避免行走时被绊倒。(4)防止触电：当电器检修盖或控制零组件被移走时，请勿操作或维修手术台。(5)防止灼伤：使用电刀时，防止患者皮肤接触手术床的金属部位，避免旁路灼伤。4 .手按控制板应挂在手术床侧面钢轨上。其线路应避免夹伤、压伤，防止线路压坏。5 .勿放重物于电源线上或使推车压过电源线。6勿使患者坐在手术床的头板、支臂板或腿板上。过重可造成配件弯曲损坏。头板与腿板最大载重40kg。当两腿板分开超过
15、45时，只可载重20kg。手术床承受的重量不宜超过150kgo7.勿将物品、配件或重物放于手术床底座的外盖上。8,手术床和附件的清洗、消毒。(1)在长期使用过程中，最主要的是保持手术台的清洁。手术完成后，切断电源，对手术台外部帮进行清洗，除去血渍污物，可喷涂消毒液，忌用强腐蚀或酸性的清洁剂和消毒液，也严禁用水冲洗。在冲洗消毒地面时，应将手术台的底轮落下，将其推到干燥处，以防内面受潮。(2)手术床的消毒，应使用含氯的表面消毒剂消毒手术床，不能使用含酸性的化合物及含酸的混合物，以免腐蚀金属表面。(3)勿使用清洁剂和清水喷洒或冲洗底座，防止内部的电气控制系统短路损坏、零部件生锈或故障。9,购买时尽量
16、统一厂家，以减少使用和管理的混乱。同时配件也可通用，避免重复安置、资源浪费。10 .做好配件管理，在不使用时应有序地放置在专用器械架上，定期检查，以防遗失和损坏。11 .掌握电动手术床的正确使用方法及不同零件的用途、安装方法。12 .定期检查电动手术床的功能，由专业人员做好保养工作，确保手术需要。电动调节式手术床要按时充电，以方便术中使用。(七)C型臂X线机的安全使用1.手术床应可让X线透过。2保持清洁，防止灰尘引起X线管面放电致使球管破裂。3 .保护高压电缆避免受损，禁止过度弯曲高压电缆。4 .操作人员必须经过培训后方可使用。5 .移动设备时注意控制方向，防止撞击C型臂使球管受损。6 .术中
17、无菌管理：术中使用时，预先在C型臂两头套无菌布套，或者在手术拍摄部位加盖无菌单，照射完毕再撤除,避免污染手术无菌区域。（八）X线的防护1.手术室内应设有防X线的专业手术间。墙壁、天花板、门含有铅层；手术室外的辐射剂量应低于3uGy。2 .手术间门口悬挂警示标志，使用X线时应打开手术间门口的红色警示灯。3 .使用防护设备，如可移动的铅挡板、铅衣、铅围脖、铅围裙、铅短裤、铅橡皮手套等。除工作人员使用防护用具外，也应注意使用防护用具保护患者的生殖器官和甲状腺。4 放电时室内人员尽量远离球管2m以上，距离球管O.91m的工作人员必须穿戴防护用具，避免原发射线的照射。（九）气压止血带的安全使用自动气压止
18、血仪在骨科手术中应用日益广泛。自动气压止血仪不但能减少手术视野的出血，方便术者的手术操作，缩短手术时间，为患者术后的康复提供有利条件，还能减少血资源的应用，减轻患者的经济负担。1.加强业务培训。加强手术室人员对自动气压止血仪使用的业务培训，使每一位手术室人员都了解自动气压止血仪的使用方法及保养方法。2 .在使用前检查自动气压止血仪的性能。包括气囊及橡皮管是否有漏气、自动压力仪是否完好、以及充放气效果等。在术前先将止血带充气至26.7kPa,看气囊充气是否完整，再轻轻挤压气囊，观察压力表的数值是否下降，判断有无漏气，并将止血带放置一段时间，观察压力表的数值是否下降，避免止血带因老化慢性漏气。3
19、,正确放置止血带位置。上肢止血带应放置于上臂中上1/3处，下肢止血带应放置于股骨中上1/3处，尽量靠近大腿根部腹股沟处，此处不但止血效果好，并且不易损伤神经。4 .选用绷带作为止血带的保护垫，绷带较软，既能保护压迫处的皮肤，又能避免止血带与压迫血管处产生空隙，影响止血效果。5 .正确选用止血带。止血带气囊长度应能缠绕肢体1周以上，而不仅仅只靠观察止血带，外布套的长度来选用止血带，止血带的宽度也是要考虑的问题，在不影响手术的前提下尽量选择宽的止血带，减轻患者的止血带疼痛。6 .正确捆绑止血带。捆绑止血带时要与肢体垂直，尽量选择肢体粗细较一致的地方捆绑，并将止血带紧紧捆绑在肢体上，外面用绑带缠绕固
20、定，缠绕时注意手法一致，绑带应宽于止血带。7 .正确使用自动气压止血仪。止血带使用前让术者先抬高患肢5min,并用手挤压肌肉驱血，以减少静脉淤血。也可用橡皮驱血带从肢体远端向近端缠绕驱血，效果更好。如为恶性肿瘤患者或感染患者，只需抬高患肢即可；对于心功能代偿不全的患者，抬腿和驱血都要缓慢；对双腿同时手术的患者，更要谨慎，严防静脉回流量突然加大引起心力衰竭。8 .自动气压止血带充气压力及方法正确。充气压力避免过高，减轻患者痛苦和术后并发症，只要能压迫血管即可，最简单的方法就是上肢使用自动气压止血带时，根据术前测量的上肢血压，上肢压力高于收缩压46kPa,即为较合适的压力。下肢使用自动气压止血带时
21、，测量肢体周径，肢体周径W50cm者，以肢体周径(cm)作为个体充气(kPa)值；肢体周径50Cm者，充气压力为50kPa特别注意的是充气时先充到较高的压力，然后再逐渐调整到合适的压力，避免静脉淤血，影响止血带效果。9 .严格控制自动气压止血仪使用时间。止血带使用后立即计时，巡回护士要主动向术者通报止血带时间，避免超时。如要反复使用，第1次间隔时间不得短于1015min,以后逐渐增加间隔时间。缩短止血带使用时间，减少肢体缺氧时间和酸性物质的产生，减轻患者的痛苦。10 .自动气压止血仪使用期间的观察。术中严密观察止血仪压力表的压力变化，如发现压力过高时要及时调整。并且严密观察病人生命体征的变化及
22、患者对疼痛刺激的反应，疼痛发生时，可遵医嘱静注安定镇痛合剂；如还不缓解，可静注小剂量氯胺酮。用药期间注意观察心率、血压、血氧饱和度的变化。对于麻醉阻滞不全的患者，告诉麻醉医生及时地改用其他麻醉方法。11 .“止血带休克”的预防。术中放止血带时，要掌握一个“慢”字，逐渐使止血仪压力降至零点，并适当加快静脉补液，以减少回心血量的突然减少引起的不良反应。12 .自动气压止血仪的保管。手术结束后，止血带如有污迹应及时清洗、消毒，但避免高温消毒及用热水清洗，以减缓橡胶物品的老化，止血带使用一段时间后要及时更换，并有专人定期检修压力仪，以保证止血带的正常使用，上肢135225mmHg,下肢175305mm
23、Hgo(十)显微镜的安全使用1.使用前。(1)清洁显微镜，特别是镜头部分，可用脱脂棉蘸95：5的乙醛和无水酒精混合液轻轻抹拭镜头表面，按从中央到周边的顺序反复进行，直到洁净为止。(2)检查各关节部位，有无松动现象，以免手术中造成不必要的危险。(3)打开电源开关，检查亮度开关是否在最小处，以免损伤灯泡。(4)将导光纤维随横臂理顺，切勿强行牵拉和折叠，更不可夹压或缠绕于支架上，以免造成导光纤维扭曲或折断。(5)调节脚控开关，注意切勿猛踏快踩或用力太大，以免损伤电机。2.使用后。(1)彻底清洁镜头、支架，清洁脚踏板及电源线并悬挂于适当位置。(2)调节亮度开关至最小处。(3)收拢各横臂，拧紧关节旋钮，
24、理顺导光纤维。(4)将仪器放置到清洁干燥处，使用防尘套罩住整个仪器，锁好底座固定装置，防止振动或碰撞。(5)建立维护与保养制度，定期由专业人员进行维护与保养，做好使用记录，发现问题及时解决。(十一)超声刀的使用1.手柄与刀头连接时不可用暴力，以免损坏刀头。2 .术中清洗刀头时，避免与其他器械或金属接触以免刀头断裂。3 .术后要把手柄和刀头保护套套好，轻拿轻放，以免损坏。4 .刀头禁止超声清洗。5 .应用环氧乙烷或低温等离子灭菌，禁止高温高压灭菌。6 .超声刀不可以用于输卵管的结扎。7 .超声刀的价格昂贵，手术室应有专职护士管理，并制定使用流程及操作指导书，定期进行全员培训，掌握使用及安装技术，
25、督促医生正确使用，延长超声刀的使用寿命。(十二)血液回收机的使用自体血液回收机，是利用现代化医学成果和高科技手段,将患者术中出血收集起来，进行过滤、分离、清洗、净化后再回输给患者。1 .血液回收机的工作原理。血液回收机通过负压吸收装置，将创伤出血或术中出血收集到储血器，在吸引过程中与适量抗凝剂混合，经多层过滤后，再利用高速离心的血液回收罐把细胞分离出来，把废液、破碎细胞及有害成分分流到废液袋中，用生理盐水对血细胞进行清洗、净化和浓缩，最后再把纯净、浓缩的血细胞保存在血液袋中，回输给患者。2 .用物准备。血液回收机1架及其一次性使用的配套耗材1套，包括吸引管、抗凝药袋、储血器、血液回收罐、清洗液
26、袋、浓缩血袋、废液袋；肝素2支，生理盐水数瓶，负压吸引装置1套。3 .方法。(1)准备配套用品：先把一次性使用的配套耗材安装好，并检查各管道是否安装正确。(2)失血的收集与抗凝：利用负压吸引使储血器形成持续负压，通过吸引头和吸血管将患者创口内血液吸入储血器中，并经多层滤网过滤。在吸血的同时，通过连在吸血管上的抗凝药滴管，抗凝药被吸人吸血管与血液混合，使血液不凝固。收集的血液和抗凝剂暂时储存在储血器内备用。抗凝药为肝素生理盐水，即生理盐水50Oml加肝素20000IU,抗凝药与吸血量比例为l：8o（3）血液回收机操作要点。血液回收机采用手动操作或自动操作2种，两者可随意转换。本组均采用手动操作，
27、先接通电源，打开电源开关，当“欢迎使用自体一XOOO型血液回收机界面出现时，按手动键。进血。按进血键，离心机开始运转，达5600转/min。调速泵以500mlmin流量速度正向转动，收集在储血器内的原血进入回收血罐。血细胞被留在罐内，废液被分离流入废液袋。当血层探头探到血层后，进行清洗程序。清洗。按清洗键，调速泵仍以50OmiynIin流量转动。清洗液（生理盐水）进入罐内清洗，当流出的清洗液干净（即流出液接近无色），即可进入排空程序。一般情况下，清洗液量为100Omlo排空。按排空键，离心机停，调速泵反方向转动，血液被泵人血液袋内。一般情况下，一次收血250ml。若储血罐内仍有血液，可重复按进
28、血、清洗、排空操作，直至储血器内血液全部清洗完为止。浓缩。浓缩只有在特殊情况下才使用，即当储血器内原血全部进入血液回收罐内，血层较薄，血球压积低，无法使血层探头感知，而血液袋内存放有浓缩血细胞。可按浓缩键，使血液袋中的浓缩细胞进入血液回收罐，原来较薄的血层迅速增厚，被血层探头感知，进血停止，再进入清洗。回血。回血只在特殊情况下使用，当储血器内原血全部进入血液回收罐，血细胞少，血层较薄，血袋中又无浓缩血细胞，可用回血的方式，把血液重新排到储血器中，等收集到更多的血液时，再重新进行回收处理。4 .避免医源性交叉感染血液回收机配套物品（名称见用物准备），均采用环氧乙烷消毒灭菌，且一次性使用，在安装与连接各管道接头时,严格执行无菌操作，即可避免医源性交叉感染。因血液回收均在密闭的配套物品中进行，保持清洁即可。
