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1、医院消毒供应中心达芬奇手术机器人器械的处理（一）达芬奇手术机器人概述500多年前意大利著名画家列奥纳多达芬奇发明了世界上第一个机器人。20世纪90年代美国IntUitiVeSUrgiCal公司成功地将最先进的太空遥控机器手臂技术转化为临床应用，研制医疗手术机器人，命名为达芬奇手术机器人（daVinciSurgicalSystem）。1997伊索（AeSOP）机械臂扶持内镜，提供稳定清晰的腔内影像，支持声控操作功能，可预先录入动作指令。1998年宙斯（ZeUS）机械结合伊索，机械臂扶持内镜和手术器械，支持远程操控。1999年初，由两家美国公司（ComputerMotion和IntuitiveSu
2、rgical）先后独立研制的宙斯和达芬奇两套手术机器人系统，分别经欧洲CE认证，次年获得美国FDA批准，标志着手术机器人正式在世界范围内应用于临床。2001年9月7日，法国医生Marescaux领导的一个医疗小组完成了著名的跨大西洋远程Zeus机器人胆囊切除术一一林德伯格手术，手术医生在美国的纽约，患者在法国的斯特拉斯堡，相距6230km,由大西洋海底光缆联通信号传输（双向延迟115毫秒），54分钟完成胆囊切除术。局限是普通远程通信技术的延迟和稳定性无法满足手术要求。第一代达芬奇移动机械臂系统具有1条镜头臂和3条器械臂，器械有7个自由度、3D视野，EndoWrist可转腕器械，IntUitiV
3、e直觉式操控，支持单双极电能量平台，不支持远程操控；第二代达芬奇S具有3D高清视野（720p）、多功能输入输出接口、互动式显示、画中画功能；第三代达芬奇Si具有3D超高清视野（1080i）、双操控台配置、更多的新型手术器械，支持单孔手术，支持FireFIy荧光显影；第四代达芬奇Xi具有3D超高清视野（1080p）、更方便的手术室设置，整合更多辅助功能。达芬奇手术机器人系统由三部分组成：医生操作系统、床旁机械臂系统、视频处理系统。外科医生坐在医生控制台无菌区外，利用眼睛、手和脚，通过两个主控制器和7个脚踏板控制3D内镜和EndoWrist器械，可记忆每个操控医生的机器操作的位置。（一）达芬奇手术
4、机器人器械管理程序消毒供应中心负责达芬奇手术机器人手术器械的转运、清洗、消毒、灭菌和发放。建立专岗责任制，专人负责，工作人员必须经过培训后考核通过，方可上岗。工作人员必须熟悉达芬奇手术机器人所有器械的性能、用途，掌握清洗、消毒、保养、包装和灭菌等参数和操作，严格执行各类物品的处理流程，保证各类精密器材、物品完整，性能良好。所有器械统一由消毒供应中心按规范要求进行清洗、消毒、灭菌后方可使用，使用后经手术室预处理后及时交接给转运人员，送回消毒供应中心。供应中心护士接收器械后立即清点，必须在45分钟内清点完毕，若有损坏及时联系手术室，明确器械损坏责任人。供应中心工作人员按照工作流程做好器械的回收、清
5、洗、包装、灭菌与发放工作，及时供应手术器械，保证手术器械的正常使用。建立回收、清洗、包装、灭菌等操作过程的追溯系统,记录保存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料。对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录，记录应具有可追溯性，根据追溯系统可查看器械包的情况。清洗、消毒监测记录及资料保存期应大于6个月；灭菌监测记录和资料保存期应大于3年。（三）达芬奇手术机器人器械的处理消毒供应中心转运人员定时使用清洁的污物箱按照规定的路线到手术室回收污染的达芬奇手术机器人器械，并与手术室人员交接、记录。转运人员将污物箱回收到中心内，与清洗人员交接器械包，并清点、核对包内物品是否齐全。每次回收后，转运人员清
6、洁消毒污物回收箱，干燥存放。使用后的一次性物品和医疗废物不得回收到消毒供应中心再处理。1.回收供应中心专职护士接收时应查验达芬奇手术机器人器械包的名称、数量，机器人手臂功能是否良好，是否对器械做过预处理，是否需要特殊消毒处理以及是否需要急件处理等。检查达芬奇镜头时查看镜头机器接头端锁扣是否灵活，镜头杆身无凹陷，物镜端和目镜端镜片无划痕、无损伤、无雾气，对光检查镜片透光性良好。检查镜头的清晰度也可透过镜头观察写有文字且不反光的纸，开始目镜前段先距离纸810cm,然后慢慢由远及近距纸l3cm,图像应清晰；如图像变模糊，可用75%乙醇擦拭镜头，再次复检。如果仍然模糊或变形，不应使用，立即联系手术室或
7、厂家。回收人员查看器械的使用次数等，由手术室的工作人员负责机械臂更新，并认真做好追溯标识。检查达芬奇机械臂时首先检查壳体正反面无损坏、无裂缝，之后检查壳体反面的四个旋钮，两手同时转动上层的两个旋钮，检查机械腕的旋转程度，查看旋转是否灵活（可360。旋转）；再次旋转下层的两个旋钮，检查机械腕的打开程度（可180。打开），可充分暴露器械的咬合面，方便清洗时的刷洗。注意旋转按钮时是否顺畅。之后检查机械臂杆身无凹陷或裂痕，机械腕外观无损坏，内部钢丝无断裂、无变形，可灵活旋转。最后检查机械臂持物端头。若污物较多，先去除污物后再检查。端头可完全闭合，咬合面能对齐无错位，可灵活打开；咬合面齿缝纹路清晰。若是
8、检查剪刀，检查剪刀刃面有无缺口。冲洗剪刀臂时应注意：剪刀的主、次冲洗口的出水可从机械臂端头流出，其他机械臂的出水经主冲洗口冲入机械臂内，流经机械杆身的内部反流回机械臂的壳体,从壳体缝隙流出；次冲洗口只是冲洗壳体内部，出水也是从壳体缝隙流出。2 .分类将已回收的达芬奇手术机器人器械包进行分类处理。(1)将镜头单独放于清洗网篮内，使用流动的自来水冲洗掉镜头表面的污物，随后浸泡于现配置的腔镜酶溶液中。(2)将两根电凝线放于清洗网篮内，使用流动的自来水冲洗掉镜头表面的污物，随后浸泡于现配置的腔镜酶溶液中。需要特别注意：该电凝线可浸泡于水中，但时间不宜过长，清洗结束后应充分干燥。(3)将达芬奇机械臂放于
9、清洗网篮内，使用流动的自来水冲洗掉镜头表面的污物，装载到达芬奇专用全自动清洗机的装载架上，选择达芬奇器械清洗程序进行机器清洗；或者浸泡于现配置的腔镜酶溶液中，使用50ml注射器抽吸腔镜酶溶液，然后将腔镜酶溶液注入达芬奇机器臂主、次冲洗口，直至溶液充满，随后将机器臂放入超声机内进行超声清洗，时间大约为10分钟。(4)去除达芬奇器械包内的杂物，一次性物品、耗材等丢入黄色垃圾袋，棉布放入污染储物袋内，无纺布丢入黄色垃圾袋，硬质容器器械盒及镜头盒浸泡于腔镜酶溶液中或者装载到全自动清洗机的装载架上，进机器清洗。3 .清洗不同器械、物品，根据器械材质及污染程度采用不同的清洗方法。清洗方法分为手工清洗、全自
10、动清洗机清洗、超声波清洗等。(1)达芬奇机械臂的清洗：1)手工清洗：拆卸到可拆卸的最小单位f刷洗f冲洗(主、次冲洗口)一喷洗端头f超声加酶洗10分钟一刷洗f漂洗f高压水枪冲洗主、次冲洗口f注射器吹干主、次冲洗口一消毒一干燥一检查。经冲洗刷除器械表面污物后将器械完全浸泡于中性至弱碱性酶清洗剂中。 使用带LUer接头的注射器向主冲洗口灌注至少15ml同种清洗剂，浸泡30分钟。 遵循清洗剂制造商的说明，弱碱性清洗剂的浓度不得超过l%o 刷洗：使用流动水及柔软的尼龙毛刷刷洗。之后使用4倍放大镜检查是否清洁，如有需要，应重新刷洗。 冲洗：冲洗主冲洗口至少至秒,最低压力0.2MPa(2bar)；使用同样的
11、压力喷洗头端至少30秒。 灌注和超声清洗：向主冲洗口灌注至少15ml中性至弱碱性（PHWIl）的酶清洗剂中；将其放入超声清洗机，完全浸没器械，至少10分钟。 重复冲洗至水变清澈，重复刷洗。 漂洗：使用流动纯水终末漂洗机械臂外表面、主冲洗口、次冲洗口、机械腕及端头。 使用75%酒精纱布消毒擦拭机械臂。 将机械臂端头朝上冲洗口朝下放入专用的清洗网篮中，可将清洗网篮倾斜放入干燥柜中，打开电源。选择干燥温度：70。C或9（C,一般选择7（C;选择干燥时间，根据实际情况进行选择，一般选择3045分钟。之后按开始键进行干燥。2）全自动清洗机清洗：首选机器清洗。能进行机洗的器械必须上清洗架进行机器清洗，不能
12、进行机洗的器械（如镜头）必须手工清洗。流程：拆卸到可拆卸的最小单位一浸泡、灌注（主、次冲洗口）一冲洗（主、次冲洗口）一刷洗、喷洗端头一漂洗一装载放入清洗机一选择适应的清洗程序一启动清洗机一卸载一检查。 经冲洗刷除器械表面污物后将器械完全浸泡于中性至弱碱性酶清洗剂中O 使用带LUer接头的注射器向主冲洗口灌注至少15ml同种清洗剂，浸泡30分钟。 遵循清洗剂制造商的说明，配置清洗剂溶液，选择柔软的尼龙毛刷刷洗。 冲洗：冲洗主冲洗口至少20秒,最低压力0.2MPa(2bar);使用同样的压力喷洗头端至少30秒。 刷洗：使用流动水刷洗。之后使用4倍放大镜检查是否清洁，如有需要，应重新刷洗。使用流动的
13、纯水终末漂洗机械臂外表面、主冲洗口、次冲洗口、机械腕及端头。将机械臂的主、次冲洗口对准达芬奇专用清洗架上冲洗口，并且将机械臂的头端放入清洗架的卡槽内，然后将固定架放下固定机械臂；将进水口的滤网打开查看，检查滤网是否清洁无杂物，然后安装滤网固定好锁扣；打开清洗架上的测试卡卡槽，将涂有模拟污染物的测试卡放进卡槽内拧紧卡槽。检查清洗机摆臂能够灵活旋转，器械无遮挡摆臂。检查清洗机处于备用状态。选择相适应的清洗程序，按开始键启动清洗机。清洗机的清洗程序为冲洗、洗涤、漂洗、润滑、消毒、干燥。清洗过程中注意巡视清洗状态，正常运行无报警。清洗结束后卸载机械臂。首先查看测试卡，检查清洗前使用的管腔清洗测试卡是否
14、合格。测试卡清洗前对照区为空白无污物，测试区为模拟污物，经过清洗后测试区模拟污物全部清洁干净表示合格，若未清洁干净有残留则表示清洗不合格。此时要及时查找并解决造成清洗失败的原因。按装入时的相反程序卸载机械臂，检查血迹、污迹等是否被清洗干净。机器清洗的机械臂已经过湿热消毒及干燥,但是机械臂内壁管腔细长，存在干燥不彻底的情况，可根据实际选择是否放入干燥柜干燥。（2）达芬奇镜头的清洗：达芬奇镜头只能进行手工清洗。流程：冲洗一洗涤一漂洗一终末漂洗一消毒f干燥一检查。1）经冲洗刷除器械表面污物后将器械完全浸泡于中性或腔镜专用的酶清洗剂中。2）浸泡1015分钟。根据污物的情况，如污物已干涸，可延长浸泡时间
15、。3）漂洗至水变清澈。镜头污物干涸可使用柔软的毛刷刷洗。4）使用流动的纯水终末漂洗镜头表面。5）使用75%酒精纱布消毒擦镜头。6）使用高压气枪进行干燥，直至镜头表面无水滴。(3)配件的清洗：配件分为ChoCk、ChoCk内芯、十字校正器、电凝线、钢尺、器械盒、镜头盒。配件清洗可手工清洗也可机器清洗，优先机器清洗。电凝线只能手工清洗,清洗方法同达芬奇镜头的清洗流程。达芬奇chock为一体灌注，没有螺丝等小附件。chock、ChOCk内芯、十字校正器、钢尺、器械盒、镜头盒的清洗方法相同。1)手工清洗的流程：冲洗一洗涤一漂洗一终末漂洗一消毒一干燥一检查。经冲洗刷除器械表面污物,使用毛刷刷洗ChOCk
16、内壁,然后将器械完全浸泡于中性或腔镜专用的酶清洗剂中。浸泡10-15分钟，根据污物的情况，如污物已干涸，可延长浸泡时间。漂洗至水变清澈。配件污物干涸者可使用柔软的毛刷刷洗，注意刷洗ChoCk内壁。使用流动的纯水终末漂洗。使用75%酒精喷壶喷洒酒精于清洗表面进行消毒。将配件放入干燥柜内干燥，至水分干燥彻底，取出器械待包装。2)全自动机器清洗流程：拆卸ChoCk、ChoCk内芯f刷洗f漂洗一装载一选择适应的清洗程序一启动清洗机一卸载f检查。经冲洗刷除器械表面污物,使用毛刷刷洗ChOCk内壁，然后将器械完全浸泡于中性或腔镜专用的酶清洗剂中。浸泡1015分钟。根据污物的情况，如污物已干涸，可延长浸泡时
17、间。漂洗至水变清澈。配件污物干涸者可使用柔软的毛刷刷洗，注意刷洗ChoCk内壁。将配件装载到清洗机上，可以与达芬奇机械臂同时清洗。清洗流程同达芬奇机械臂的机器清洗方法。4.检查与保养(1)清洗质量效果检查：清洗器械后，查看血迹、锈迹及污垢等是否被冲洗干净。清洗消毒机清洗物品时，查对器械装载质量和程序选择是否正确，如器械轴节是否完全打开，器具高度是否高于旋转臂，所有器械的表面均能被水冲洗等。检查管腔清洗测试卡是否合格；定期使用ATP荧光测试仪测试清洗质量。1)目测检查法：在正常光线下，肉眼直接观察，根据检查的原则检查器械。对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无
18、血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好，无损毁。清洗质量不合格的，应重新处理；如有锈迹，应除锈；器械功能损毁者应及时维修或报废。带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。2)放大镜检查法：是借助手持式放大镜或带光源放大镜进行质量检查。3) ATP生物荧光检测法：是利用荧光素酶在镁离子、ATP参与下，催化荧光素氧化脱覆，产生激活态的氧化荧光素，放出光子，产生56Onm的荧光，细菌裂解后释放的ATP参与上述酶促反应，用荧光检测仪可定量测定，从而获知ATP的含量，进而得知细菌含量。(2)保养：应使用喷洒的腔镜专用油或配比1:200的腔镜润滑油进行器械保养，以确保灵活度。不应使用石蜡油等非水溶性的产品
19、作为润滑剂。5 .包装配包者和包装者应具有一定资质，由经过系统的达芬奇机器人岗位培训的工作人员专人负责，双人查对。随机清洗的器械筐内应放置网篮标牌，打印追溯标签后便于包装人员快速识别和查对包装。器械包装时，由配包者准备包内所有器械，并遵循相关质量要求检查器械质量、数量、规格和功能，并按要求正确摆放。达芬奇镜头应单独包装，因镜头体积较大需配备专用器械盒进行包装。选择器械盒应注意与等离子灭菌器的兼容性；量好镜头摆放位置设置卡槽，妥善固定镜头防止镜头在运输过程中发生碰撞造成镜头的损坏；机械臂固定于卡槽内，并注意显微器械的功能部位、尖锐器械的锐利部位的保护等。包装者负责器械核对，包内化学指示物正确摆放
20、，放入灭菌指示卡等，确认合格后选择合适的包装材料进行包装，并在器械配置内单上双人签名。包装完成后将器械包存放于待灭菌包处。（1）包装方法：器械经过清洗、消毒和检查保养处理后有可遵循包装操作规程进行打包。达芬奇镜头只能选择等离子灭菌，需要无纺布进行包装,通常使用闭合式包装。主要包装方法有信封折叠和方形折叠。机械臂及配件选择硬质容器的包装。首先检查硬质容器的表面无污迹已清洁干净，无凹陷，卡盘（图7-58）按钮灵活无损坏。将一次性无纺布滤膜安装在透气孔，使用卡盘固定并关上锁扣，用手轻轻旋转查看是否能够转动，固定在位未旋转表示卡盘性能良好。放入已配置好的器械筐，放入高压指示卡。若为单层则对角线放置，若
21、为双层则上下层的对角线放置。再次核对内单与标签，核对正确后关闭器械盒，贴上标签。器械盒两侧使用一次性带灭菌指示卡功能的锁扣,表明器械盒未开启。（2）包装注意事项1）工作人员应着清洁区工作服、戴圆帽（须遮盖全部头发）、清洁双手。环境应清洁、无尘，光线明亮。物品方面如包装材料、封包胶带、包内化学指示卡、包装标识、器械、器械网篮、器械清单等要备齐。2）无纺布是一次性使用的包装材料，不得重复使用。3)带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。打开绝缘检测仪开关，连接好电线接头，选择合适检测接头，将检测仪的接头缓慢地扫过电凝线，若电凝线合格则顺利通过无报警音，若存在漏电，扫到漏电处则发出啪啪的报警音，告知手
22、术室该电凝线已漏电需更换。6 .灭菌(1)根据厂家提供建议选用压力蒸汽灭菌或过氧化氢等离子灭菌，并根据灭菌包选择合适的程序。(2)使用预真空压力蒸汽灭菌器前消毒员必须严格检查灭菌器附件、蒸汽管道、水压、压力蒸汽、压缩空气等参数，检查正常后才启动灭菌器工作。B-D试验结果消毒员应与质检人员双人核对，符合要求后，方可进行灭菌工作。过氧化氢等离子灭菌器每锅次进行生物检测。(3)每批次灭菌过程中，消毒员密切观察及准确记录灭菌器运行状况、灭菌关键参数，以及所有临界点的时间、温度与压力值等。(4)消毒员再次核对待高压灭菌物品包的体积、质量、外包装、标签信息，再次核查物品密封完好性，合格后进行装载灭菌，并注
23、意各精密器械的灭菌方式。迅速检查灭菌设备、压力表，设备工程师和厂家代表进行功能评估或维修。检查每次的物理监测、化学监测及生物监测的工作记录参数。达芬奇镜头不应使用压力蒸汽灭菌，5mm内镜是唯一可以使用压力蒸汽灭菌的镜子；可使用过氧化氢等离子、环氧乙烷灭菌。STERRAD的IoONX中EXPRESS循环是唯一经厂家验证的灭菌循环，EXPRESS循环过氧化氢浓度较低，不损坏内镜密封性，也可以使用STERRADloOs、STERRAD200.STERRAD50灭菌镜头。责任护士进行过氧化氢等离子灭菌：检查灭菌物品包的体积、质量、外包装、标签信息、物品密封完好性、纸塑袋的密封性，按要求进行装载，将生物
24、指示剂放置在最难灭菌的位置，关闭仓门选择对应的程序，按开始键。密切观察及准确记录灭菌器运行状况、灭菌关键参数。灭菌结束后判断物理监测结果，以及高压灭菌过程验证装置(PCD)结果，等离子化学指示胶带、生物监测的变色结果，符合要求后，方可进行卸载。(5)灭菌注意事项1)预真空蒸汽高压灭菌时，温度134137。(3,灭菌时间34分钟，冷却时间30分钟以上。2)器械装载时不可过多，尤其是过氧化氢等离子灭菌，因卡匣内过氧化氢溶液是固定的，器械装载过多，等离子浓度不足，影响灭菌质量。3)过氧化氢等离子灭菌过程中会出现报警中断。100S灭菌器在刚开始的抽真空阶段出现报警，多是因为灭菌的器械含有水分。过氧化氢
25、为注射扩散，器械表面没有过氧化氢等离子，若是其他阶段或其他灭菌器，器械表面可能沾有过氧化氢等离子，再接触检查时要做好个人防护，可以佩戴手套。4）卸载器械后应及时进行生物监测的培养，并做好同批次对照组的培养。在培养皿上注明灭菌器的名称及批次、灭菌日期与时间；对照组注明为对照培养皿、灭菌器的名称及批次、灭菌日期与时间。使用卡夹夹碎内部的培养液，轻轻摇晃培养皿，使培养液与培养菌片充分融合，之后将培养皿放置于培养机器上，具体培养时间根据生物培养仪来决定,培养结束再查看结果。对照组为阳性、灭菌组为阴性则表示生物培养合格，该批次灭菌质量合格；若是其他结果则表示培养失败，需查找原因。7 .发放发放无菌物品时
26、应遵循先进先出原则，确认无菌物品的有效期，查看每件灭菌物品包外灭菌化学指示物变色合格，外包装完整、清洁、无潮湿、无破损、无松散，标签信息齐全、字迹清晰等；硬质容器检查透气孔密封是否严密，两侧的一次性锁扣是否锁住，合格者予以发放。供应中心转运人员将器械送至手术室，并与手术室护士双人核对并签名。8 .追溯及召回一旦出现灭菌失败，应立即停止使用相关灭菌器，并马上确认该灭菌器编号及批次之后全部物品的流向，报告科主任、院感染科、手术室，联系灭菌器工程师进行检测维修，确认物品对患者可能造成的伤害程度，并根据物品发放情况，执行以下处理程序：(1)未发出的物品：迅速停止发放该锅次的所有灭菌物品，立刻查找原因，
27、对事件发生的过程及环节进行分析,并详细记录，归档备查。所有器械重新处理。(2)发出但未使用的器械包：根据追溯系统立即查出该锅次及之后的所有资料，依照记录马上通知手术室召回相关批次器械。要求手术室立即查找并停止使用这些物品，并马上召回到消毒供应中心，确保所有潜在不安全的物品均被召回。(3)已经使用的物品：通知医院感染部门进行风险评估，告知事实经过，一旦证实错误的发生，通知可能受到影响的科室开始采取改正措施。找出可能受影响的患者，包括姓名、住院号、接触暴露日期、所有污染器械的种类、列出感染风险、病原体及感染部位和评估在患者身上可能产生的后果。病区应详细记录患者情况，密切观察病情，必要时进行检查和采取预防治疗措施。(4)复查生物监测结果，重做3锅次生物监测，避免污染造成的假阳性，培养结果均为阴性视为合格。(5)消毒供应中心应定期分析检测设备的运行状况，以确保医疗器械正常运行和达到规定性能的要求，针对问题及时处理。
