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1、心力衰竭患者诊疗要点心力衰竭简称心衰，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和(或)射血能力低下而引起的一组临床综合征,临床上以体循环和(或)肺循环淤血及组织灌注不足为主要特征，其主要临床表现为呼吸困难、疲乏、体液潴留，是一种渐进性疾病，常见于各种心脏疾病的终末阶段。心力衰竭按发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭；按发生的速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多。(一)慢性心力衰竭1.概述慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。主要病因为原发性心肌损害、心脏负荷过重。常见诱因为：(1)感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。(2)心律失常：心房颤动是诱发心力衰竭的重要因素
2、。(3)劳累或心理压力过大：如过度劳累、情绪激动、精神过于紧张。(4)妊娠和分娩：可加重心脏负荷，增加心肌氧耗量。(5)血容量增加：钠盐摄入过多，输液或输血过快、过多。(6)其他：治疗不当；风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动等。2.临床特点(1)左心衰竭以肺淤血和心排血量降低为主要表现。症状：呼吸困难：程度不同的呼吸困难是左心衰竭最主要的症状。可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。咳嗽、咳痰、咳血。疲倦、乏力、头晕、心悸：主要是由于心排血量降低，器官、组织血液灌注不足及代偿性心率加快所致。尿量变化及肾功能损害：早期因代偿性血流再分布，患者可出现夜尿增多；随着病情的进展,心排血量减少，
3、肾血流灌注不足，可出现肾前性少尿及血尿素氮、肌酎水平升高。体征：脉搏加快，出现交替脉；脉压减少，甚至血压下降。肺部湿啰音，是左心衰竭的主要体征，双肺底部多见。心率加快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。(2)右心衰竭：主要表现为体循环淤血的综合征：症状：消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、纳差、恶心、呕吐等，是右心衰竭最常见的症状。呼吸困难。体征：水肿：双下肢及腰舐部水肿，严重的全身水肿，伴有胸、腹水。颈静脉征：颈静脉充盈、怒张，肝-颈静脉反流征阳性。肝脏体征：肝脏肿大伴有上腹饱胀不适及明显压痛。心脏体征：右心室显著扩大出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。(3)全心衰竭：此时左右心
4、衰的临床表现同时存在。(4)心功能评估：根据患者的临床症状和活动受限制的程度可将心功能分为四级：1级：体力活动不受限制。日常活动不引起心悸、乏力、呼吸困难等症状。2级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起以上症状，休息后很快缓解。3级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常活动即可引起以上症状，休息较长时间症状才可缓解。4级：不能进行任何活动。休息时也有症状，稍活动后加重。3.治疗要点(1)病因的治疗：限制和去除基本病因；消除诱因。(2)药物治疗：利尿剂；肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：包括ACEl及ARB；B受体阻滞剂；正性肌力药物：包括洋地黄类药物及非洋地黄类正性肌力药；
5、肺屈嗪和硝酸异山梨酯。(3)运动锻炼。(4)心脏再同步化治疗。(5)室性心率失常与猝死的预防。(6)舒张性心力衰竭的治疗。(7)难治性心力衰竭的治疗。4.主要措施(1)评估：评估患者目前的心功能状态，根据患者心功能分级决定活动量，与患者一起制定活动计划和目标，坚持动静结合，逐渐增加活动量。(2)休息：告诉患者休息是心力衰竭的一种基本治疗，体力和精神休息可利于心功能的恢复。(3)体位：协作患者取半卧位或端坐位休息，鼓励其咳嗽、多翻身，尽量做缓慢的深呼吸。(4)氧疗：给予吸氧，根据缺氧的程度调节氧流量。(5)控制钠盐：每日食盐摄入量少于5g,服利尿剂可适当增加，限制含钠量高的食品。(6)药物：遵医
6、嘱给予强心、利尿、扩血管等药物，注意药物疗效和副作用。(7)病情观察：观察患者呼吸困难的程度，水肿及发缙情况，血气分析和血氧饱度，肺部啰音的变化，准确记录出入量，并取得患者和家属的配合。密切观察洋地黄的毒性反应，一旦发生中毒，应积极处理。(8)健康指导：饮食与活动：饮食宜低盐、清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘。指导患者根据心功能状态进行体力活动锻炼。预防病情加重：对A期心力衰竭患者即强调控制血压、血糖、血脂，积极治疗原发病。避免可导致增加心力衰竭危险的行为（如吸烟、饮酒），注意避免各种诱发因素。提高对治疗的依从性：教育家属给予患者积极的支持；进行用药指导。（二）急性
7、心力衰竭1.概述急性心力衰竭是指某种病因使心排血量在短时间内急剧减少，甚至丧失排血功能，导致组织器官供血不足和急性淤血的综合征。临床上以急性左心衰竭较为常见，多表现为急性肺水肿或心源性休克，是临床上最常见的急危重症之一。2 .临床特点突发严重呼吸困难，呼吸频率可达3040次min,端坐呼吸，频咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，有窒息感而极度烦躁不安、恐惧。面色灰白或发劣，大汗，皮肤湿冷。肺水肿早期血压可一过性升高，如不能及时纠正，血压可持续下降直至休克。听诊两肺满布湿啰音及哮鸣音。3 .治疗要点抢救原则为：减轻心脏负荷、加强心肌收缩力、解除支气管痉挛、去除诱因和病因治疗。（1）体位：取端坐位，双下肢下垂
8、，有利于减少静脉回心血量。（2）氧气吸入：高流量给氧，病情严重者可采用面罩呼吸机持续加压给氧。(3)药物治疗：吗啡，静脉注射，必要时间隔15min重复应用。快速利尿剂：如吠塞米20-40mg静脉注射。除利尿外，还有静脉扩张作用，有利于减轻肺水肿。血管扩张剂：硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，如有血压降低，可同时应用多巴酚丁胺、多巴胺等药物。正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、米力农、快速洋地黄制剂。氨茶碱：解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩张血管、利尿作用，应缓慢静脉注射。4 .主要措施(1)体位：立即协作患者取坐位，双腿下垂。(2)氧疗：首先保证有开放的气道，立即给予68Lmin的高流量吸氧
9、，给氧时在氧气湿化瓶加入50%的酒精，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度至30%或给予间断吸入。(3)迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。(4)病情监测：严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等。对安置漂浮导管者应监测血流动力学指标的变化，记录出入量。观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部口罗音的变化。(5)心理护理：恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重。医护人员应做好心理护理，做各项操作及护理时做到忙而不乱、动作熟练、保持镇静。(6)健康指导：向患者及家属介绍急性心力衰竭的病因，指导其继续针对基本病因和诱因进行治疗，在静脉输液前应主动向医护人员说明病情，便于在输液时控制输液量及速度。
