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1、手外科动静脉造瘦患者的围手术期康复指导(一)动静脉造瘦的基本知识何谓动静脉造援？主要是运用显微外科技术建立的一条动静脉之间的通路，将前臂手腕部位的动脉和邻近的静脉进行吻合，使吻合后的静脉中流着动脉血。动静脉造痿的作用是什么？为需要血液透析的患者提供长期而有效的体外循环的血管通路，也称生命通路。慢性肾功能衰竭的患者大部分都需要靠血液透析来维持生命，而血液透析是目前治疗慢性肾功能衰竭最有效、最常用的治疗方法之一，良好的血液通路是保证血液净化能够顺利进行的主要条件。哪些患者需要做动静脉造瘗？(1)急性肾功能衰竭。(2)急性药物或者毒物中毒。(3)急性肾功能不全因某些因素作用致使肾功能急剧恶化，需通过
2、透析改善症状者。(4)需要短暂血液净化治疗者。(5)腹膜透析导管堵塞或通道感染需拔除者。您知道动静脉造瘦的优点和缺点吗？(I)优点为患者的透析减轻了痛苦，是一种安全而简便的永久性血管通路。感染发生率低，使用时间较长，活动方便，无管道脱落出血，可开展门诊和家庭透析。(2)缺点内膜增生和血栓形成易引起静脉管道进行性狭窄，易导致闭塞。(二)动静脉造瘗术前健康指导动静脉造痿术前要做哪些检查？(1)实验室检查血常规查看血红蛋白和红细胞，肝肾功能查看尿素氮和肌酎，凝血功能，尿常规查看蛋白尿、尿比重、管型尿等。(2)X线检查和心电图X线检查胸部是否有感染。动静脉造痿患者的心理活动及其指导有哪些？慢性肾功能衰
3、竭必须终身进行血液透析，而动静脉造痿是一种终身替代治疗方法。患者容易产生恐惧紧张心理，所以我们要向患者和家属介绍动静脉造痿是一种简便、安全、长久的血管通路，并讲解动静脉造痿术的成功病例，从而消除患者的恐惧心理。护士应态度热情，理解和关心患者，加强与患者的沟通，向患者讲解动静脉造痿术的重要性、手术方法、术前准备、术后的注意事项，增加患者对于手术的了解程度，增强患者的信心。同时家庭的支持对患者心理状态的影响非常大，我们要经常与家属交流，共同探讨帮助患者树立战胜疾病的信心的方法，在保证患者休息的同时，允许家属探视，达到安慰和鼓励患者的目的。如何选择造痿肢体？选择血管弹性好并且没有进行穿刺的血管，每日
4、可以用温水湿敷即将进行造痿的肢体，以利于血管扩张暴露。术前造瘗侧肢体应注意什么？术前2周应保护好实施手术的动静脉，避免在造痿侧肢体进行静脉穿刺及血压测量，以免损伤造疹侧肢体的皮肤及血管。如果浅静脉失去弹性，管腔狭窄，则不能进行血管吻合。选用的静脉如果被穿刺，则在静脉穿刺2周后才可进行血管吻合术，并做好术前准备。术前饮食有哪些要求？(1)饮食宜清淡、易消化，食物应富含B族维生素、维生素C、叶酸和钙质等。给予高植物蛋白，保证热量、维持生命。无尿者，严格限制水及盐分的摄入，每天体重增加小于1kg,同时保证大便通畅，防止心功能衰竭发生。严禁辛辣刺激性食物及冰饮。(2)根据麻醉方式通知禁饮食，以减轻胃肠
5、负担，防止麻醉和手术过程中呕吐或误吸。(三)动静脉造凄术后健康指导术后护理要点有哪些？(1)病室要求病室应保持空气清新，室温保持在2530,湿度以50%60%为宜，保持病房整洁、安静、舒适,使患者有个良好的休息环境。严禁患者及家属吸烟，因为烟中含有尼古丁，易引起血管痉挛，诱发动静脉造痿口小血栓形成，从而影响整管的通畅性，导致造痿失败。(2)生命体征观察根据医嘱使用心电监护及氧气，严密观察患者生命体征的变化，注意观察患者体温、脉搏、呼吸、尿量、血压，尤其是血压的变化，大多数慢性肾功能衰竭的患者由于肾脏分泌的肾素、血管紧张素过多，使外周血管收缩，血压升高。使用降压药的患者要密切观察血压，保持血压稳
6、定，但血压不宜降得过低，过低则减少肾血流量，导致肾脏血液供血不足，容易加速肾脏的衰竭。尿量也是观察的重点，主要观察颜色、性质、量。另外，动静脉内疹形成以后，回心血量将显著增加，心脏的负担加重，要预防心功能衰竭的并发症。(3)体位护理根据麻醉方式选择体位，抬高患肢使之略高于心脏水平，以利于静脉回流，减轻患肢肿胀。勿取患侧卧位，避免患肢受压，保持血流通畅。注意患肢的保暖,严禁在患侧输液及测量血压。避免患肢大幅度摆动，以免患肢碰撞，造成血管吻合口破裂、出血，而导致造疹失败。(4)观察渗血及血运观察伤口敷料有无渗血及出血等情况，渗血范围是否扩大。严格交接班并做好记录。如发现出血过多应立即通知医生进行处
7、理。观察患肢末梢血运情况,如皮肤颜色、温度、肿胀、感觉及手指活动情况，发现异常及时通知医生处理。(5)监测造痿是否通畅用手触摸造痿口处皮肤感觉血流引起的振动感，如果震颤明显，则提示痿管通畅，若震颤不可扪及，或者减弱，则说明痿管异常，应及时通知医生。(6)用药护理按医嘱使用药物，做好药物过敏试验，合理使用血管扩张药物。如有疼痛，遵医嘱给予止痛药物。肾功能衰竭的患者的输液量不宜过大，易引起体内水潴留，导致稀释性低钠血症，水分向细胞内转移引起细胞水肿，严重的时候出现心功能不全、肺水肿和脑水肿。因此应严密观察和记录出入量，控制输液量及速度。(7)石膏的护理对于有石膏固定的患者，指导患者在石膏未干燥之前
8、勿挤压，防止凹陷，形成局部压疮，保持石膏的清洁干燥，避免污染，严重污染者应及时更换石膏。什么时候可以使用动静脉造痿？造疹吻合口内膜容易水肿，不宜过早使用，以免造成痿管损伤，一般要在术后46周，待静脉扩张管壁增厚才能使用。过早使用易导致穿刺困难，而且容易诱发出血、血栓形成、血管狭窄和动脉瘤形成。内痿成熟的早晚，取决于血管自身条件及手术情况，一般应静脉呈动脉化(表现为显露清晰，怒张，突出于皮肤表面，有动脉震颤或搏动)方可进行血透。在紧急情况下，24周也可使用。动静脉造痿的并发症有哪些？有哪些防范措施？(1)患肢肿胀最常见的并发症，由于静脉回流受阻所致。指导患者抬高患肢，保持正确的睡眠姿势。(2)感
9、染伤口感染，容易导致造痿管的功能丧失及败血症。注意体温的变化，指导患者保持皮肤清洁、卫生，勿抓挠，预防感染。(3)血管堵塞定期检查血管是否通畅，搏动是否良好。造痿术后皮下触诊可触及血管震颤，听诊有喘鸣，如发现异常，及时报告医生。(4)出血手术部位出血与患者的凝血功能及透析所使用的肝素有关，严密观察伤口渗血情况如有异常及时报告医生配合处理。动静脉造痿术后如何进行功能锻炼？术后第三天可以进行适当的锻炼，如做握拳动作、腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓的形成。术后两周在伤口愈合好的情况下，可以指导患者使用患侧手每日捏握橡皮球34次，每次IOmin,以促进血管扩张，使动静脉造疹管早日成熟。(四)动静脉造瘗出院后的健康指导动静脉造瘦术后出院指导有哪些？(1)教会患者造矮肢体的保护方法，应穿宽松衣袖,防止造疹侧手臂受压，预防肢体肿胀。(2)造瘦侧肢体避免提举重物或长时间做复杂的手工活动，以免造痿肢体过度活动或引起外伤，患肢可适当进行上举或屈伸活动、手指抓握练习等，促进血液循环。(3)造痿肢体伤口敷料应保持清洁、干燥，如果敷料污染，应及时更换。透析前要保持手臂清洁，透析穿刺部位不要接触水，以免感染。皮肤有瘙痒时，禁止抓挠。注意造痿有无并发症，如有异常及时复诊。(4)自我检测痿管吻合口有无震颤，每日至少2次，发现痿管疼痛及震颤消失即来院诊治。有血管瘤者，可用弹性绷带加以保护，避免碰破。
