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1、最新：无创血流动力学监测在急诊休克患者诊治中的应用1737年法国医师HenriFrancoisIedran首次用法语SeCOUSSeUC”描述患者被导弹击中后严重的临床状态。1743年英国医师Clare将此词翻译成英语的shocrz即中文休克。迄今，人们对休克的认识和研究已有270年的历史。休克是临床众多重症发展的共同归宿，是急诊患者死亡和医疗资源耗费的重要原因。以感染性休克为例，一项纳入14755例患者的多中心研究中发现，患者住院期间病死率为13.14%25.4%,人均直接医疗总费用高达2万美金;医疗总开支占美国医疗费用的5.2%及早识别休克,针对各种类型休克的病理生理学差异，有效地进行病因
2、治疗和对症治疗，是降低患者病死率、减少医疗资料支出的主要手段。1血流动力学监测在休克诊治中的重要性休克的启动因素包括：血容量不足、心泵功能衰竭和容量血管过度扩张。休克是各种严重致病因子通过一个或一个以上的启动因素而致机体氧输送或氧利用障碍的一组临床综合征。可见，休克是个涉及大循环(macrocirculation)和微循环(microcirculation)的临床问题。在休克发生发展中，大循环和微循环并不总保持一致，即使大循环指标正常，患者仍可能处于缺氧的微循环状态。诊治休克就需要透彻地掌握大循环中压力、容量和流量等参数和反映微循环中组织灌注情况的氧输送、氧代谢的关系，即掌握患者整体血流动力学
3、情况。因此，能提供患者整体血流动力学情况的监测手段在休克诊治中占有非常重要的地位。2血流动力学监测的方法对休克的血流动力学监测手段按照是否有侵入性分为三类：(1)有创血流动力学监测，如肺动脉漂浮导管(pulmonaryarterycatheter,PAC);(2)微创血流动力学监测，如脉搏指示剂连续心输出量监测(pulse-indicatedcotinuouscardiacoutputc,PICCO);(3)无创血流动力监测,如心阻揄三(impedanceCardiographyJCG1重症超声(CriticalulIrasonogQphy)和超声心输出量监测(ultrasoniccardia
4、coutputmonitorytzUSCOM)等。1970年,swan和GanZe发明了肺动脉漂浮导管PAQPAC经颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉等静脉置入，利用末端充盈的气囊在肺动脉远端的嵌顿，获得了右心、左心相关血流动力学参数。利用热稀释方法PAC实现了心输出量(cardiacoutput,co)的实时及反复多次测量。同时，PAC能从肺动脉内取得静脉血，计算出混合静脉血氧饱和度，自此实现了对患者整体血流动力学的监测。然而PAC也有一定的局限性。首先,PAC是一项有创、风险程度高的操作，常见并发症包括心律失常、肺动脉破裂、肺动脉栓塞和感染等。其次，PAC导管价格高，置入较耗时，并不适合急诊患者
5、使用。再次，PAC利用气囊将导管嵌顿在肺动脉，通过右心导管获取左心血流动力学参数。在这过程中，左心通路的阻塞、肺动脉压力的影响和心率130次min将影响左心参数的准确性。最后，PAC利用热稀释法计算的CO冰水量、冰水温度等参数影响，容易产生偏差。Picco是一种较新的微创血流动力学监测技术。Picco既避免了在肺动脉置入导管，又通过引入血管外肺水、胸腔血容积等概念，较PAC更真实地反映了机体前负荷情况。尽管如此，Picco管道造价贵、留置时间有限以及需要定期校准等因素也制约了其在急诊室的进一步应用。上述血流动力学监测在急诊室的应用存在一定的限制。在医学工作者对血流动力学认识的深入和科技发展大背
6、景下，无创血流动力学监测手段的涌现和进步使此类方法在急诊血流动力学监测中占有越来越重要的地位。通过无创血流动力学监测技术获取患者整体血流动力学情况，进而制定诊治策略，尤其适合于急诊的休克患者。3常见的无创血流动力学监测手段3.1 重症超声重症超声是在重症医学理论指导下运用超声技术，针对重症患者，问题导向的、多目标整合的动态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及指导精细调整的重要手段。重症超声监测的流程化方案蕴涵着医师扎实的理论基础和丰富的临床经验，超声已成为了急危重症学科医生的听诊器”。3.1.1 各种类型休克的鉴别诊断和治疗休克按照血流动力学的不同，分为低血容量性休克、心源性休
7、克、阻塞性休克和分布性休克四类。结合休克的三个始动环节考虑，通过对下腔静脉、心包、右心、左心、肺脏、股静脉和主动脉及其分支等结构进行观察，超声可实现对各种类型休克的鉴别，以便医师尽早开展病因治疗。近期，不明原因休克急诊超声临床实践专家共识指出可通过THIRD流程对急诊休克的病因进行快速鉴别，其中可通过SMART原则、3p原则分别对心脏和肺脏进行评估。具体流程为疑似休克患者先进行心包填塞、张力性气胸等常见梗阻性休克超声征象的排除（T）,然后通过心脏各室腔大小比例（SX运动（MI升主动脉（A心率和心律（R）及三尖瓣返流情况（T）评估心脏，若仍无阳性征象，则继续进行下腔静脉测定（I）,最后按照检测气
8、胸、肺水肿和胸腔积液的顺序进行肺部超声检查。现休克鉴别诊断的超声检查方案还有RUSH（rapidultrasoundinshcok）、SHoC（sonographyinKytotensionandcardiacarrest）、ACES（abdominalandcardiacevaluationwithsonographyainshocki）等。液体复苏是休克治疗的重要一环，其中最关键的步骤是确定患者是否存在容量反应性。近年，急诊医生采用被动抬腿试验（PLR呼气末屏气试验（EEO）和小剂量容量负荷试验（MFC）等动态监测手段，根据每搏变异度（StrOkeVolumevariationg,SVV）
9、是否15%来判断是否存在容量反应。在治疗的过程中检测治疗效果，还可判断治疗的方向是否准确，程度是否足够。常规心脏超声不要求监测每搏量（atrokevolume,SV）,而重症超声用于容量反应性检测时则需要增加测量SV。目前，重症超声多采用M型或脉冲多普勒实现对SV的观察，前者通过容积变化计算SV,但需保证切面为标准切面，且心脏是球形，无局限性心肌收缩异常；而后者则是通过标准的3腔心或5腔心获取流速时间积分（vti）,再通过计算公式SV=VTlX瓣膜开口面积来获取。超声测量Vti可能受尼亏斯特频率极限影响，当血流速度超过这一上限，脉冲多普勒所测量的频率改变会出现大小和方向的伪差，此时则需要使用连
10、续多普勒计算vti3.1.2 辅助判断重要脏器的功能休克是一组临床综合征，休克对机体的影响无处不在。超声技术的发展能实现全身各脏器的检查，因而可利用超声对颅脑、肾、肺、肝等重要脏器进行形态学检查，以辅助判断休克对各脏器功能的影响。3.1.3 重症超声的应用局限（1）超声检测结果的操作者依赖性无疑是重症超声应用的最大局限之处，超声图像获取的标准化是准确客观评估的基础，重症医学专业医生有必要接受重症超声规范化培训。共识指出，获取重症超声操作高级能力需至少进行150次有指导的高级经胸超声操作。以每月进行40例检测为例，约需4个月时间，学习时间较其他无创血流动力学监测方法长。（2）常规休克的超声方案以
11、检测各重要组织器官在各种类型休克中对应征象的出现与否诊断和鉴别休克，并不以直接测量血流动力学参数为目的，即使是sv或COo3.2 USOM即无创超声心输出量监测。USOM应用超声相关技术，实现了无创、安全、方便地对急诊患者进行实时血流动力学监测，是一项具有广泛应用前景的血流动力学监测手段。3.2.1 USOM工作原理和参数USOM采用连续波多普勒工作原理,利用2.2MHz探头在胸骨上窝和胸骨左缘25肋间分别探测流经主动脉瓣口、肺动脉瓣口的血流信号，获取主动脉内或肺动脉内红细胞的流速对时间的积分(Vyi),并通过Vti与主动脉瓣或肺动脉瓣开口面积的乘积计算左心或右心SV继而算出COxSVV和系统
12、血管张力(SyStemiCVaSCUIarreSiStanCe,SVR等。随着对血流动力学原理认识的加深，smith和Madigan在原有参数基础上增加了收缩力指数(smith-Madiganintropyindex,SMn)作为反映心脏的收缩力大小的指标之一,同时这也是USOM独有的血流动力学参数。目前USOM常用的反映前负荷的参数有：校正的射血时间(flowtimecorrected,Ftc)和SVV;反映心肌收缩力的参数有：SMll和单次心搏心脏给予血液的能量(Stokeworke,SW);反映后负荷的参数有SVR和系统血管阻力指数(Systemicbascularresistancei
13、ndex,SVRI3.2.2 USOM的应用USOM自问世以来，经历了有效性、准确性的验证。至今，约有400项研究发现USOM能准确地反映体内血流动力学情况，与其他血流动力学监测手段比较，有良好的相关性。一项在PAC发源地进行的以休克患者为研究对象的对照研究中发现USOM与pac有良好的一致性。-项在成年母羊体内置入主动流量探头(flowprobe,FP)监测CO的研究中发现，USOM与这种方法的误差在2%以内，被认为与真正反映实验动物CO的金标准有更好的相关性，且能敏感地检测到5%的CO改变，表现优于PACo目前USOM主要应用于儿童感染性休克和成人急危重症。尽管USOM在众多研究中被证实能
14、应用于急诊临床，但目前尚无一份标准化的休克诊治的操作方案。操作者需要在USOM所提供的血流动力学参数中，找准分析的切入点，进而推断出血流动力学状态的成因和治疗方向。3.2.3 USOM的优点(DUSOM操作较超声简单。首先，尽管USOM也需人工操作获得优质图像，但技术要求较超声低，尤其是主动脉窗信号的质量和获取的时间上，受训者均能在50次操作后达到与培训者相当的水平，培训耗时明显短于超声。(2)USOM图像并无标准化切面一说，超声波束与血流方向重合时，流速最大，Vti最大，SV最大，图像质量最优秀；当超声波束与血流束的夹角在20。内流速的误差仅为6%,读数仍可取。(3)US0M测量的Vti为一屏幕的均值,较超声通过M型或脉冲多普勒只能测量单个Vti更为准确。（4）USOM真正以流量监测的方法测量左心、右心的血流动力学参数，并非以压力的形式推测左心相关参数。4展望综上所述，无创血流动力学监测在急诊休克患者的诊治有广阔的发展前景，重症超声和USOM都是行之有效的方法。未来，急诊充分考虑超声、USOM的优缺点，在具体问题上选择合适的手段对患者的血流动力学进行评估。
