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1、最新：青少年子宫腺肌病的早期诊治摘要青少年子宫腺肌病并不少见，主要症状是痛经和月经过多，一般是进展性疾病。本文从病因、高危因素、发病年龄、临床表现、诊断、治疗等方面与大家一起探讨青少年子宫腺肌病，并呼吁大家要重视青少年子宫腺肌病的早期诊治。超声等影像学检直可以早期发现、早期诊断青少年子宫腺肌病。青少年子宫腺肌病的治疗不仅要缓解疼痛、减少出血，还要注重延缓疾病进展。子宫明显增大或合并子宫肌瘤者，推荐使用促性腺激素释放激素激动剂配合反向添加作为长期维持治疗直至尝试生育。青少年还处于生长发育阶段，长期用药时更应注意不良反应。各种药物的疗效及适应证和禁忌证存在区别，选择药物治疗时需个体化。子宫腺肌病指
2、子宫内膜腺体和间质在子宫肌层生长，主要表现为痛经、月经过多和不孕，严重影响患者的身心健康。根据子宫腺肌病诊治中国专家共识口,其分为弥漫性、局限性和子宫囊性腺肌病等。虽然子宫腺肌病的诊治在我国已经有专家共识发布，子宫内膜异位症诊治指南（第三版）2中也有子宫内膜异位症合并子宫腺肌病诊治的章节，但是，仍有不少子宫腺肌病患者就诊时已经较晚，或虽就医多年，治疗效果欠佳,严重影响生育必须行辅助生殖治疗或不得已切除子宫3L2020年，笔者提出要重视子宫内膜异位症的一级和二级预防4,被我国子宫内膜异位症诊治指南（第三版）2采纳并推荐，对子宫内膜异位症的预防及早期诊治起到了积极作用。由于子宫腺肌病的进展与生育力
3、息息相关，故早期诊断并及时治疗对青少年患者显得尤其重要，这对阻止疾病的发展和预防不孕有重要意义5,6O本文呼吁大家要重视青少年子宫腺肌病的早期诊治。一、病因子宫腺肌病的确切病因不明70经典理论认为与多次妊娠、分娩、人工流产，以及慢性子宫内膜炎等造成的子宫内膜基底层损伤有密切关系。雌、孕激素水平和催乳素分泌过多，也可能参与其中。在此基础上，还存在子宫内膜细胞生物学行为、子宫内膜-肌层交界区endometrial-myometrialinterface,EMI;又称结合带（junctionalzone,JZ）与子宫腺肌病发病的关联、肌层纤维化及干细胞学说等80这些理论主要是基于成年人子宫腺肌病得出
4、的推测，对青少年子宫腺肌病的病因尚缺乏系统研究9o人们早就注意到有一种较少见的子宫腺肌病类型，即青少年型子宫囊性腺肌病，其发病机制可能不同于成年型子宫囊性腺肌病，可能与子宫肌层内残留的苗勒管异常发育有关10,111、局）危因素青少年中约2/3有痛经，但是由于种种原因她们很少就医12,中国的实际情况也是如此4,13o已知，痛经可以引起很多生理及心理障碍,而且这些女孩以后患子宫内膜异位症和子宫腺肌病的机会远高于无痛经者，甚至个别女孩存在先天性生殖道梗阻需要尽早手术口2O有报道，子宫腺肌病女孩83.0%有症状,其中79.2%有痛经，月经过多的发生率更高（有或无子宫腺肌病者的发生率分别为18.9%、2
5、.9%）140Zannoni等15也发现，痛经和性交痛是子宫腺肌病的危险因素；其认为，子宫内膜异位症是进展性疾病，最初表现为疼痛，然后表现为盆腔粘连，最后表现为子宫腺肌病、卵巢子宫内膜异位囊肿或深部浸润型子宫内膜异位症。笔者也报道过，年轻未孕子宫内膜异位症患者的子宫体积大于对照组，痛经比例较高，不除外是子宫腺肌病的高危因素，也可能是子宫腺肌病的先兆，对这些患者应密切随访16o总之，青少年子宫腺肌病的高危因素主要有痛经、性交痛和月经过多；若存在这些因素，临床上应考虑青少年子宫腺肌病的可能。青少年的流产和宫腔操作，理论上要少于生育年龄妇女，但是，因性知识缺乏发生意外妊娠导致人工流产也不在少数。因此
6、，对青少年普及性知识，加强其父母的健康宣教，减少或避免意外妊娠，让痛经女孩及时和定期就医，进行系统治疗和长期管理就显得非常重要。三、发病率及发病年龄子宫腺肌病的发病率为7%23%;一般认为，好发于3050岁生育年龄妇女，40岁后更多见1o青少年型子宫囊性腺肌病的发病年龄多小于18岁，也有认为30岁以内的110以往对子宫腺肌病总是强调病理诊断，因此，不可能在青少年人群中进行普查或筛查，也不利于早期治疗。近年来，由于经阴道或经直肠超声的普遍使用和技术的提高，加上MRI的应用越来越多，使用影像学特征来诊断子宫腺肌病得到了大家的认可。文献报道了，超声诊断43例青少年子宫腺肌病，年龄在1220岁17;对
7、1830岁无子宫内膜异位症的未孕女性行二维经阴道超声检查,34.0%(53/156)发现弥漫性子宫腺肌病的影像学特征14；用超声评估10O例年龄1424岁有盆腔病的青少年,发现子宫内膜异位症和子宫腺肌病的发生率分别高达25.0%和46.0%,卵巢型子宫内膜异位症与子宫腺肌病之间存在着显著相关性，两种疾病的发生率在20岁以后均增高151子宫内膜异位症患者发生子宫腺肌病的年龄要更早。子宫腺肌病的影像学特征在子宫内膜异位症患者34岁之前就能看到，而无子宫内膜异位症的妇女34岁之后才会出现；34岁之后随着年龄增加两组妇女子宫腺肌病的发生率均开始攀升181不难看出，子宫腺肌病的实际发病年龄比想象得要早，
8、多见于有痛经、异常子宫出血或盆腔痛的青少年；子宫内膜异位症患者并发子宫腺肌病的发病年龄要更早，有卵巢型子宫内膜异位症者更容易同时患子宫腺肌病；子宫内膜异位症与子宫腺肌病的关系密切，两者的发病率均随着年龄增加而升高。四、临床表现子宫腺肌病女孩83.0%有症状，79.2%有痛经,月经过多的发生率更高（18.9%）14o有学者对43例青少年子宫腺肌病根据子宫肌层侵3q呈度分为轻、中和重度,子宫后壁（58%）和深肌层（93%）受影响最多，44%至少盆腔有1处发现子宫内膜异位症,痛经是最常见的症状（88%）,痛经与深肌层子宫腺肌病病灶、子宫肌层高回声区、子宫壁不对称和肌间囊腔有关17o有性交痛的青少年子
9、宫腺肌病患者表现为弥漫性子宫腺肌病（9/9月经过多与弥漫性子宫腺肌病（18/23）相关，病灶主要在深肌层（22/23X评分系统显示子宫腺肌病主要为轻度,未发现有重度。患有弥漫性子宫腺肌病者年龄明显较大，与患有浅肌层局灶性病变者相比,月经过多更常见17o青少年型子宫囊，性腺肌病主要表现为早期严重痛经，疼痛在左下腹或右下腹，与病灶生长在子宫的位置有关111因此，青少年子宫腺肌病的主要症状也是痛经、月经过多和性交痛等；除青少年型子宫囊性腺肌病外，病灶侵犯肌层的深度和范围决定了临床症状,类似于成年人子宫腺肌病。因为不存在生育问题，因此，青少年子宫腺肌病是否引发不孕尚不清楚。五、诊断标准MRl是公认的诊
10、断子宫腺肌病最准确的无创诊断方法。但是，由于价格昂贵，操作流程复杂，耗时长，加上超声诊断技术的不断提高，现在国内外普遍使用经阴道或经直肠超声来诊断子宫腺肌病。病理诊断仍是确诊子宫腺肌病的金标准。六、治疗根据子宫腺肌病诊治中国专家共识1,子宫腺肌病的治疗视患者的痛经严重程度、年龄及有无生育要求而定。手术治疗尤其是子宫切除术仍然是目前主要的手术方法。非手术治疗的目的主要是缓解痛经，减少月经量,保留或促进生育；主要疗法有药物治疗、介入治疗和病灶消融治疗等。子宫切除术显然不适合用于青少年患者。除对子宫囊性腺肌病可以微创手术治疗外，还可考虑使用聚焦超声消融手术(focusedultrasoundabla
11、tionsurgery,FUAS),因为副作用轻微，几乎达到无创，FUAS对子宫腺肌病的痛经症状近期疗效明显，用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)预处理后再行FUAS治疗值得提倡19,但远期疗效尚待观察。对于青少年子宫腺肌病的治疗，主要是也应该是缓解痛经和盆腔痛，控制月经过多。尽管她们现在还没有生育要求，但是，未来仍需要，因此，应延缓或阻止疾病进展，保留她们的生育力。有关青少年子宫腺肌病的系统治疗和长期随访的文章匮乏，多数专家认为，目前治疗成年人子宫腺肌病的药物多数也可用于青少年患者50常用药物有GnRH-a、复方口服避孕药（COC1孕激素类药物和中医中药等20L对于出血较多的患者还应考
12、虑使用止血药物，对于缺铁性贫血者还应同时使用抗贫血药物。1. GnRH-a:可缓解疼痛和减少出血，甚至导致闭经。对16岁以上青少年可以使用，无论子宫大小，其疗效肯定，但价格昂贵，有围绝经期症状及骨钙丢失等副作用，用药剂量及注意事项同子宫内膜异位症的治疗210理论上，由于GnRH-a使用后的低雌激素水平可以阻止异位子宫内膜和子宫肌瘤的生长，适合于青少年子宫腺肌病子宫明显增大或合并子宫肌瘤者,推荐配合反向添加作为长期维持治疗直至尝试生育22o国外在治疗子宫肌瘤和慢性盆腔痛方面有应用2年甚至到10年的经验国然例数不多，但是，每年检查1次骨密度发现还是安全的23,国内也有必要对其长期使用的安全性做进一
13、步的探讨。2. 孕激素类药物：地诺孕素（2mg/d）服用后体内雌激素水平在109.8-183.0pmolL（30-50pg/ml）,正好处于子宫内膜异位症的治疗窗，可以阻止异位内膜的生长，缓解痛经，又不会出现围绝经期症状及骨质丢失，适合于子宫内膜异位症的长期维持治疗。地诺孕素已在日本和欧洲上市用于治疗子宫内膜异位症并取得了较好疗效，可用于治疗子宫腺肌病24,只是疗效可能稍差，目前的经验还不多。日本的经验表明，地诺孕素治疗子宫腺肌病期间子宫出血比较常见，部分患者因此中断治疗。地诺孕素于2019年在我国上市,治疗子宫内膜异位症也取得了良好效果,对部分子宫腺肌病疗效也不错25o对18岁以下青少年使用
14、应注意监测骨量。地诺孕素治疗子宫腺肌病痛经的效果优于左焕诺孕酮宫内释放系统(levonorgestrel-releasingintrauterinesystem,LNG-IUS)和COC26,27o子宫腺肌病使用地诺孕素治疗后子宫体积于近期缩小或不变28,但是，远期随访发现,子宫体积3年后有所反弹29o所以，地诺孕素是否能缩小子宫腺肌病子宫体积存在较大争议24,治疗期间若发现子宫病灶有进展要考虑是否改用GnRH-ao由于子宫肌瘤需要在体内雌激素水平低于73.2pmol/L(即20pg/ml)时才会停止生长地诺孕素2mg/d可能不足以完全抑制子宫肌瘤的生长。虽然日本学者报道了6例合并子宫肌瘤的子
15、宫腺肌病患者使用地诺孕素治疗后肌瘤体积明显缩小,但是，由于样本量太小，尚不能得出肯定的结论。3. 因此,对于合并子宫肌瘤者要密切观察肌瘤大小，必要时改用GnRH-a治疗。4. 1.NG-IUS:可缓解痛经和减少月经量，使用LNG-IUS治疗子宫腺肌病已经得到广大妇科医师以及患者的认可。LNG-IUS的主要适应证是避孕和月经过多。LNG-IUS放置方便，可使用5年。青少年子宫腺肌病患者有过性生活者可以使用。LNG-IUS治疗子宫腺肌病，子宫体积不变或仅在第1年内缩小29,能否缩小子宫肌瘤尚不明确。因此，使用LNG-IUS后需要密切关注子宫体积和肌瘤大小，必要时及时改用更有效的药物。5. CoC:
16、可缓解痛经和减少月经量。治疗子宫内膜异位症痛经的历史悠久,然而，对子宫腺肌病痛经的确切效果报道不多。由于COC主要通过抑制排卵来缓解痛经，不足以阻止异位子宫内膜和子宫肌瘤的生长，因此，是否适合于青少年子宫腺肌病子宫明显增大或合并子宫肌瘤者尚未可知。可在使用后密切观察子宫体积变化，若子宫病灶有进展及时改用更有效的药物。6. 中医中药：不少中药，如桂枝茯苓胶囊、散结镇痛胶囊和少腹逐瘀汤加味等可明显缓解子宫腺肌病的痛经。中医不仅有中药，还有针灸、艾灸、耳针和按摩等，中西医结合也有很多组合方法，如何发挥中医药的最大作用，采用何种中西医结合方法治疗更有效值得挖掘20o中医中药是否可有效阻止异位子宫内膜和子宫肌瘤的生长也需要关注，治疗期间也要密切关注子宫体积和肌瘤大小，必要时及时改用更有效的药物。总之，青少年子宫腺肌病并不少见，主要症状也是痛经和月经过多，一般是进展性疾病，超声等影像学检查可以早期发现、早期诊断。青少年子宫腺肌病的治疗不仅要缓解疼痛、减少出血，还要注重延缓疾病进展。青少年到生育还较遥远，长期用药时更应注意不良反应，尤其应注意青少年处于生长发育阶段等特殊性。各种药物的疗效、适应证和禁忌证存在区别，选择药物治疗时需个体化。可使用的药物，对子宫体积和子宫肌瘤的影响，如何长期维持治疗等均值得深入探讨。
