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1、最新：肝硬化腹水的管理任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化疾病进展的重要标志。肝硬化患者诊断为腹水后，第1年的病死率可达20%o因此,腹水的防治是临床中常见的难点和热点问题。本文总结了肝硬化腹水的管理方法，以供参考。腹水的诊断和评估肝硬化腹水可根据临床病史、症状、体征及影像学检查进行诊断。症状和体征：肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体1000ml,若阴性则不能排除腹水。影像学检查：腹部超声、腹
2、部CT和MRI检查可以明确有无腹水、腹水量及来源、判断腹水的位置，并为诊断性腹腔穿刺定位。其中，腹部超声是最常用的影像学检查方法。肝硬化性乳糜性腹水：外观呈乳白色，腹水的甘油三酯水平超过200mgdl(11.11mmol/L)支持诊断,50mg/dl则可排除诊断。血性腹水：定义为腹水红细胞计数50000mm3.诊断腹水后，需对腹水的性质和量以及是否合并自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis,SBP）进行评估,包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学检查及诊断性腹腔穿刺。腹腔穿刺：对新发肝硬化腹水，排除禁忌证后均应行诊断性腹腔穿刺，以明确腹水性质，排
3、除SBP的可能。实验室检查：腹水实验室常规检查包括细胞计数、分类、总蛋白和白蛋白定量等。腹水如何分级？临床上可根据腹水的量进行分级：1级（少量）：仅通过超声检查发现，患者一般无腹胀表现，查体移动性浊音阴性，超声下腹水位于各个间隙，深度3cmo2级（中量）：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音阴/阳性，超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3-10cmo3级（大量）：患者腹胀明显,查体移动性浊音阳性,可有腹部膨隆甚至脐疝形成，超声下腹水占据全腹腔,中腹部被腹水填满，深度10cmo此外，根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化
4、腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水。腹水的管理肝硬化腹水的治疗目标是腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间。一线治疗:进行病因治疗,并限制盐的摄入(46g/d),合理应用螺内酯、吠塞米等利尿剂。二线治疗：合理应用缩血管活性药物和其他利尿剂，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦；腹腔穿刺大量放腹水及补充人血白蛋白、经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS三线治疗：肝移植、腹水浓缩回输、肾脏替代治疗等。顽固型腹水：推荐三联治疗，即利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物。不推荐使用多巴胺等扩血管药物。肝硬化性乳糜
5、性腹水：应筛查其他导致乳糜性腹水的原因，并进行相应的病因治疗。需进行饮食调整，给予低盐、低脂、中链甘油三酯高蛋白饮食，减少乳糜的产生。特利加压素及生长抑素类似物有助于缓解乳糜性腹水，但目前尚缺乏大样本研究的结果。TIPS也可缓解乳糜性腹水。如果存在外科干预指征，可进行外科干预。肝硬化合并血性腹水：主要治疗为控制基础病因，可使用特利加压素及生长抑素。参考文献：1 .中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南J.临床肝胆病杂志,2017,33(10):1847-1863.2 .高方博，白朝辉，林苏，等.2020年英国胃肠病学会与英国肝病学会指南:肝硬化腹水管理摘译几临床肝胆病杂志,2021,37(02):302-303.3 .王磊.肝硬化腹水的中西医结合诊治J临床肝胆病杂志,2022,38(09):1956-1961.4 .中华医学会肝病学分会.肝硬化诊治指南J.临床肝胆病杂志,2019,35(11):2408-2425.
