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1、最新：轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识(2023)支气管哮喘(简称哮喘)是临床表现为反复发作的喘息、气短，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状的常见慢性气道炎症性疾病，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限。哮喘患者逐年增加，已成为我国第二大呼吸道疾病早在2008年哮喘即被列为我国重点防治慢性呼吸道疾病。哮喘的规范化诊断和治疗以及有效管理的实施，对于提高哮喘的控制水平，改善患者生活质量，降低疾病负担具有重要作用。在不同程度的哮喘中，轻度哮喘占所有哮喘患者的50%75%.轻度哮喘患者由于症状较轻,且部分症状不典型，肺通气功能相对正常，不易受到医生或患者的重视，导致诊断较为困难，更容易被漏诊、误诊及误治。轻
2、度哮喘患者在过敏原暴露或呼吸道病毒感染等诱因后，依然会有严重的急性发作，甚或死亡。接近1/3的哮喘死亡发生在轻度哮喘，原因在于对于长期抗炎治疗的获益认识相对不足，治疗多侧重于症状缓解，同时存在治疗依从性差以及自我管理欠缺等问题。由于轻度哮喘的上述特点以及向中重度哮喘的转化，全球哮喘防治创议(GlobalInitiativeforAsthma,GINA)2022开始讨论认为“轻度哮喘是现阶段的暂行名称，建议临床使用该术语时，应提醒患者警惕重度急性发作风险以及使用含吸入性糖皮质激素(inhaledcorticosteroid,ICS)药物治疗的必要性。轻度哮喘若得到及时诊断和正确有效的管理控制，对
3、于延缓病情进展，减轻疾病负担具有积极的意义。为使得广大医生特别是基层医生减少理解偏差，有效精准诊断和治疗轻度哮喘，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组撰写轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识，将从流行病学、诊断、评估、治疗、管理以及不典型哮喘等多维度剖析轻度哮喘，同时对确诊和拟诊病例采用不同的诊疗思路，以期临床医生对轻度哮喘采取更可行且规范化的诊治方案，降低疾病负担，改善患者的生活质量，由于GINA2021至GINA2023相对于我国支气管哮喘防治指南（2020版）在轻度哮喘的治疗方面有较大改动，本共识对于我国支气管哮喘防治指南（2020版）亦是有效补充。本专家共识工作组成员由临床专家、指南方法学、
4、循证医学、临床流行病学、卫生统计学等领域的多学科、不同地域的专家组成。系统检索了PUbMed、中国知网、万方和维普数据库中20102022年题目、摘要、关键词中带有asthma和哮喘的相关文献以及相关文献的参考文献。入选的文献包括系统回顾、Meta分析、随机对照试验（randomizedcontrolledtrialzRCT）、非RCT研究、队列或病例对照研究、指南、共识和其他类型研究，证据等级高者优先。相似文献以证据等级高、发表时间近者优先。排除非临床试验、重复文献、与主题无关文献。基于选定主题遴选参会专家，围绕主题由参会者列出将要讨论的问题清单，确定会议讨论范围。与会专家为领域内高水平的专
5、家，形成会议专家决策组，独立于组织者，且没有其他利益冲突。这些专家通过共识会议提供推荐意见。除研究证据的质量与证据支持力度以外，同时考虑专家们的临床经验和专业建议，并投票通过。工作组按照程序考虑了有关各方的观点并且协调了所有争议，经过通信作者撰写提纲和样稿，各执笔者撰写初稿，交换审稿，哮喘学组全体成员和顾问审阅修改，通信作者统稿。共识制定全过程共召开了3次网络线上会议和3次面对面会议，最终形成以下共识版本，该共识主要使用者包括医疗机构的呼吸专科医生、内科医生、全科医生及其他相关科室人员，并为指南其他潜在的使用人员提高轻度哮喘的诊断、评估、治疗和管理策略。共识目标人群为轻度哮喘患者，需要特别考虑
6、轻度非典型哮喘人群。轻度哮喘诊治流程图见附件。一、轻度哮喘的定义和分类根据初诊和复诊，轻度哮喘分别定义为：初诊时,根据患者非急性发作期的症状和肺功能检查结果判定，即：（1）症状每日1次；（2）可能影响活动和睡眠；（3）夜间哮喘症状每周1次；（4）第1秒用力呼气容积forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecondzFEV）占预计值80%,或呼气流量峰值（peakexpiratoryflow,PEF）N80%个人最佳值，PEF变异率30%为轻度哮喘患者。而复诊或经治患者则按照GINA2021分类标准，即指经过第1级和第2级治疗药物能达到完全控制者。既往轻度哮喘分为轻度间
7、歇性哮喘和轻度持续性哮喘，GINA2021更新版已不再区分二者，统称为轻度哮喘。轻度哮喘根据症状可分为轻度典型哮喘和不典型哮喘，后者指无喘息、气急等典型的临床症状，无哮鸣音等典型体征，仅表现为反复咳嗽、胸闷等为主要或唯一症状，包括咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthmazCVA)、胸闷变异性哮喘(chesttightnessvariantasthma,CTVA)等。轻度哮喘的症状虽轻微，但其基因驱动、气道炎症和气道重塑与中重度哮喘相似。轻度哮喘患者以T2型气道炎症多见，且在发病伊始已出现气道上皮细胞层消失、纤毛柱状细胞破坏、黏膜下血管以及支气管平滑肌增生等气道重塑的早期表现。明确轻
8、度哮喘的生物标志物及分子类型，可以作出更精确的临床分类和治疗决策。二、轻度哮喘的流行病学据2015年全球疾病负担调查(GlobalBurdenofDisease,GBD)估算,全球哮喘的患病人数达3.58亿，中国肺部健康研究(ChinaPulmonaryHealth,CPH)显示，中国20岁以上成人哮喘患病率为4.2%,估计20岁以上哮喘患者达4570万。但目前按照GINA2021定义的轻度间歇性和轻度持续性哮喘的流行病学数据较少，综合现有的流行病学调查资料，轻度哮喘约占哮喘患者总数的50%75%.-项针对北美洲、欧洲、亚洲等29个国家和地区的普通人群的家庭横断面调查显示，间歇性哮喘和轻度持续
9、哮喘在美国分别占43%和16%;在西欧分别占44%和19%;在亚太国家和地区分别占53%和20%o20102013年基于互联网对中国城市成人的中国国民健康调查(Chinanationalhealthandwellnesssurveys,NHWS)的统计数据，根据自我报告的严重程度和药物使用情况，我国轻度哮喘(GINA12)约占总哮喘人数的75%。轻度哮喘患者控制状况不容乐观。意大利的一项横断面研究显示，用哮喘控制测试(asthmacontroltest,ACT)评估哮喘控制水平,轻度哮喘患者仅有13.7%完全控制，51.0%控制良好，35.3%控制不良。2015年我国开展的呼吸系统疾病专项计划
10、(RespiratoryDiseaseSpecificProgram,DSP),采用市场调研方法收集了真实世界数据，评估被医生诊断为哮喘患者治疗的依从性，结果显示，依据GINA分级标准，在纳入的轻度哮喘患者中，治疗依从性良好者仅占12.6%,达到GlNA定义的哮喘良好控制标准仅为14.2%。症状不典型的轻度哮喘患者(如CVA或CTVA)更易漏诊和误诊，且治疗规范性更差,尤其是在基层医疗机构。中国专科医生和基层全科医生对非典型哮喘的认知与管理的一项全国性问卷调查显示，虽然针对CVA与CTVA的良好控制率分别达到52.42%和35.78%,但在基层医生层面,CVA与CTVA的良好控制率仅为18.6
11、5%和17.15%,均明显低于专科医生反馈的75.56%与48.54%的良好控制率。轻度哮喘患者需要急诊甚至住院的重度和危重度急性发作的频率为(0.120.77)次人1年L占全部哮喘急性发作的30%40%同时也有数据显示，轻度哮喘急性发作所致死亡占因哮喘总死亡的比例为5%33%.虽然哮喘的严重程度与患者的生活质量、医疗资源的消耗相关，但由于轻度哮喘人群数庞大，其所消耗的医疗资源也不容忽视，加拿大一项研究显示，控制不良的轻度哮喘占哮喘总直接成本的11%,如果再加上由于生产率下降所致的间接成本，轻度哮喘的疾病负担可能更高。NHWS也显示，在中国，与无哮喘的对照组相比，轻度哮喘患者的生活质量更差、总
12、体工作能力受损更严重、过去6个月内急诊访视数更多。中国轻度哮喘患者中活动受限占46.9%,总体工作能力受损占54.5%,缺勤占17.1%,在过去的6个月中平均急诊就诊次数1.95次。三、轻度哮喘的诊断依据支气管哮喘防治指南（2020版），轻度哮喘的诊断应综合症状和肺功能等实验室检查。符合典型哮喘的临床症状和（或）体征及可变气流受限的客观检查中的任一条，包括支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性以及PEF变异率增加中的任何一条，并除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽，可以确诊哮喘。若临床症状提示哮喘，但可变的气流受限依据不足时，可通过呼出气一氧化氮（fractionalconcentrati
13、onofexhalednitricoxide,FeNO）联合小气道功能指标或者大小气道舒张程度预测是否存在气道高反应性，如存在可拟诊哮喘，并进行诊断性治疗，通过疗效以及1个月后肺功能改善情况确证。轻度哮喘患者由于喘息、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难及夜间憋醒等症状程度较轻、出现频次较低或症状不典型，常缺乏哮鸣音等典型体征，其早期诊断困难，尤易诊断不足。轻度哮喘患者的FEVi以及FEVi占用力肺活量的比值（FEVFVC）下降幅度较小，基本在正常范围，因此支气管舒张试验阳性率极低，其阴性不能排除哮喘诊断；同时，受患者依从性以及检测仪一致性的限制，轻度哮喘患者监测PEF变异率的可行性也较差。目前，支气管激
14、发试验是诊断轻度哮喘的金标准，常用激发药物为乙酰甲胆碱和组织胺，但需尽量规避影响激发的药物停药时间不够导致的假阴性，以及在呼吸道感染后8周内检测导致的假阳性。过度通气、冷空气或运动激发亦可用于哮喘患者的诊断，而特定过敏原刺激可用于少数职业性哮喘患者的诊断。当患者拟诊哮喘，即临床症状提示可能为哮喘，但可变的气流受限依据不足或无法开展支气管激发试验时，则可通过基线期肺通气功能中小气道指标联合FeNO预测支气管激发试验阳性，年龄和性别分层可进一步提高预测精准性。也可通过FeNO联合基线期支气管舒张试验大小气道舒张程度预测抗炎治疗4周后FEVl改善达到阳性的可能性，来进行诊断性抗哮喘治疗，通过观察治疗
15、反应和肺功能变化进一步确诊，此种方法更适合基层医院，避免漏诊，同时也避免ICS的使用过度，但具体标准仍有待规范并统一。综上，强化症状、肺功能和疗效的动态观察对轻度哮喘早期诊断非常重要，但动态监测需要注意昼夜节律，应尽量在每天的同一时间点监测。提示哮喘诊断可能的其他指标包括气道炎症及变应性指标，但这些指标仅对轻度哮喘诊断具有辅助诊断作用。诱导痰嗜酸性粒细胞计数是评价轻度哮喘患者气道炎症的金标准,FeNO与诱导痰嗜酸性粒细胞水平有一定的相关性，可用于辅助哮喘诊断与鉴别诊断，注意到假阴性可能的同时，也发现较低的FeNO(12.022.5ppb)也可以用于初步排除轻度哮喘，但其阴性预测价值尚未获得一致
16、结论。外周血嗜酸性粒细胞升高、皮肤点刺试验阳性或血清中特异性免疫球蛋白E(specificimmunoglobulinE,sigE)升高时，应通过病史确认过敏原暴露与哮喘发作之间的相关性，若患者幼年期存在变应性鼻炎或湿疹病史或存在过敏性家族史，可增加轻度哮喘诊断的可能性。轻度哮喘的鉴别诊断依据不同的主要症状，相关鉴别疾病见表1。表1轻度哮喘的鉴别诊断主要症状需要鉴别的疾病有别于轻度哮喘的特点喘息和(或)呼吸困难慢性阻塞性肺疾病常有明显咳痰；气流受限部分不可逆；气道炎症以中性粒细胞为主；吸烟史或有害气体暴露史间质性肺病运动耐力下降；杵状指；影像学提示磨玻璃样改变、蜂窝状改变或纤维化；肺功能提示弥
17、散功能障碍大气道梗阻双相大气道喘鸣音；喉镜证实存在器质性异常声门活动功能障碍吸气相大气道喘鸣音；喉镜证实存在功能性异常高通气综合征发作时呼吸频率明显加快，伴随口唇或肢端麻木，常有心理因素；血气提示呼碱以及二氧化碳分压过低焦虑症经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或担忧，伴自主神经症状或运动性不安，焦虑自评量表可协助诊断上/下呼吸道感染咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕、咽痛等症状，可伴随发热；感染相关指标异常；抗感染治疗有效支气管扩张可伴咳痰，反复感染；气道炎症以中性粒细胞为主；影像学提示支气管扩张嗜酸性粒细胞性支气管炎无气流受限，气道反应性正常；上气道咳嗽综合征（UACS）鼻塞、流涕、喷嚏和（或）咽部
18、异物感；鼻咽镜可见特征性改变；支气管结核咳嗽持续，通常无可变性，可伴随低热、盗汗、消瘦、乏力、咯血；痰检或气管镜检查证实病原体；抗结核治疗有效药物相关性咳嗽血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂应用史；停药后缓解胸闷和（或）胸痛心脏疾病症状与体位或活动量相关半随心电图、心超、心肌酶谱、冠状动脉造影等异常变化；支气管舒张剂治疗无应答(茶碱类药物除外)；改善心功能治疗后好转肺栓塞等肺循环突发性呼吸困难或胸闷疾病胸痛；存在栓塞高危因素；肺动脉CT血管造影或通气灌注显像异常；对因治疗后好转四、轻度哮喘的评估(一)评估内容1 .哮喘相关症状与控制水平：轻度哮喘症状轻微或不典型，但也可导致急性加
19、重甚至严重哮喘急性发作，因此评估时不仅包括典型症状如气促、喘息和呼吸困难等，也应注意如咳嗽或胸闷等不典型症状，尤其是症状持续时间、诱发加重或缓解因素等。同时还应评估急性加重危险因素，包括既往的急性加重次数和程度、吸烟状况、心理状况、肺功能支气管舒张试验及PEF变异率、嗜酸性粒细胞炎症程度以及食物过敏等状况。2 .药物使用情况：轻度哮喘患者更易出现治疗不规范情况和依从性差，因此对于轻度哮喘患者应仔细评估药物使用情况，包括选择按需还是维持治疗、控制和缓解药物的使用、吸入药物种类、剂型、剂量、吸入方法和依从性等进行全面评估。3 .合并症的评估：轻度哮喘也常具有多种合并症，如变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管
20、反流、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、抑郁、焦虑等，应评估是否存在上述合并症。4 .过敏因素的评估：过敏性哮喘是轻度哮喘最常见的哮喘表型，因此评估时需注意环境因素、吸入性过敏及食物过敏、有无其他脏器过敏等情况。（二）评估方法1 .肺功能检测及气道反应性测定：轻度哮喘肺功能检查通常在正常范围或临界水平。常规肺通气功能正常，应做支气管激发试验。对于难以开展支气管激发试验的基层医疗机构，动态观察肺功能指标变化有助于评估。2 .小气道功能检测：正常情况下小气道阻力仅占气道总阻力的20%以下，虽然在轻度哮喘中大小气道功能都有下降，但小气道功能下降更明显，较大气道异常更容易被
21、检测，目前小气道检测手段各有利弊，普遍应用的为肺功能中的三个小气道指标，包括用力呼出50%肺活量时的呼气流量FEF5o%)、用力呼出75%肺活量时的呼气流量(FEF75%),以及用力呼出肺活量25%75%的平均流量(FEF25%75%),研究表明在FEVl正常的情况时，上述指标异常即证实患者病理存在小气道病变,同时可能伴随肺泡一氧化氮(concentrationofalveolarnitricoxide,CaNO)水平的升高。3 .外周血及诱导痰嗜酸性粒细胞的检查：轻度哮喘尤其是过敏性哮喘患者可以出现外周血嗜酸性粒细胞升高，外周血嗜酸性粒细胞计数可作为哮喘分型依据，同时还可用于哮喘控制风险评估
22、。对于轻度哮喘患者亦可进行诱导痰嗜酸性粒细胞检查，与外周血相比，诱导痰嗜酸性粒细胞检测敏感性和特异性更强，对哮喘分型、糖皮质激素治疗反应、哮喘复发和急性加重风险有评估价值。4 .外周血总IgE:在轻度哮喘中，总IgE虽不作为哮喘控制的良好监测指标，但它对于预测哮喘急性发作风险、评估和预测抗IgE治疗的疗效具有重要的临床意义。5 .过敏原检测：包括体内皮肤过敏原点刺试验和过敏原特异性IgE检测，有助于明确轻度哮喘患者表型及过敏原，指导患者尽量避免接触过敏原，及指导医生进行过敏原特异性免疫治疗。过敏原特异性IgE水平高低亦可反映哮喘患者过敏状态的严重程度。6 .FeNO检测：T2型炎症导致一氧化氮
23、释放到气道中，FeNO水平反映了T2型炎症的强度，可用于监测轻度哮喘气道炎症水平，辅助哮喘诊断、分型及预测急性加重风险，还可以用于指导ICS治疗和评估治疗依从性。7 .细胞因子检测的评估：哮喘发病机制可能涉及多种炎症介质和细胞因子。Y-干扰素(interferon,IFN-)、白细胞介素(interleukin,IL)-2、IL-4、IL-6、IL-8、IL-9、IL-10、IL-13、IL-25和IL-33等多种细胞因子构成了复杂网络，在轻度哮喘评估中，单独检测细胞因子水平目前意义不大，一般不作为常规检测项目。8 .胸部CT评估：胸部CT用于评价哮喘患者的空气滞留、气道重塑以及黏液阻塞，同时
24、可以与哮喘样症状为主要表现的其他疾病鉴别。多数情况下轻度哮喘患者的胸部CT可无明显异常，偶可见黏液阻塞。五、轻度哮喘慢性持续期的治疗(一)轻度哮喘慢性持续期治疗的目标.基本原则和方式轻度哮喘慢性持续期的定义与典型哮喘一致，参考支气管哮喘防治指南(2020版)。考虑到症状频率描述存在随意性且缺乏循证证据，已不再对轻度间歇和持续哮喘进行区别。和所有的哮喘患者一样，轻度哮喘的管理目标是达到哮喘症状的良好或完全控制，维持正常活动。尽管我们不过于强调对治疗依从性的监测，由于轻度哮喘患者通常存在依从性差、治疗不规范、可治疗特质(treatabletraits)未得到优化管理等问题，亦可出现向中重度哮喘进展
25、，不同程度的急性发作甚或危及生命。因此，轻度哮喘的管理目标同样还包括减少向中重度哮喘进展、远期急性发作、死亡、肺功能不可逆损害和药物不良反应的风险。轻度哮喘慢性持续期的治疗原则主要基于症状控制水平来进行，选择适当的治疗方案。应当为每例患者制定哮喘书面行动计划，定期随访、检测和多维度评估、调整管理方案。轻度哮喘患者大多症状轻微，慢性持续期治疗方式以门诊治疗为主，但当患者发生急性发作特别是重度急性发作时要根据情况选择急诊、住院甚至ICU等治疗。药物治疗以抗炎为基础，其他需针对存在可治疗特质危险因素时，应结合患者的整体情况予以个体化精准管理。(二)轻度哮喘慢性持续期的治疗方案轻度哮喘治疗方案的选择见
26、表2,包括优选路径和备选路径，优选路径为按需给予低剂量ICS联合快速起效的长效即受体激动剂(long-acting2agonist,LABA)o备选路径为维持治疗的低剂量ICS或其他药物基础上，按需给予短效2受体激动剂(short-acting2agonist,SABA),见表3。具体涉及到的相关药物,请参阅支气管哮喘防治指南(2020版)。表2轻度哮喘慢性持续期的治疗方案方案治疗药物适宜人群方案控制药物：按需使用低剂量I适合吸入装置的哮喘患者1 CS联合快速起效的LABA（如福莫特罗）缓解药物：按需使用低剂量ICS联合快速起效的LABA（如福莫特罗）方案控制药物：低剂量ICS依从性较好的哮喘
27、患者2 缓解药物：按需使用SABA或ICS-SABA方案控制药物：LTRA个人偏好、合并变应性鼻炎、3 缓解药物：按需使用SABA或运动诱发哮喘、阿司匹林诱发ICS-SABA呼吸疾病、不情愿或不能耐受ICS的哮喘患者注：方案1：与规律使用吸入糖皮质激素（ICS）维持治疗和按需使用短效02受体激动剂（SABA）相比，低剂量ICS联合快速起效的长效B2受体激动剂（LABA）能明显降低患者重度急性发作风险，能减少激素的暴露且不依赖用药依从性。方案2:当方案1不可执行，或者患者基于当前治疗，病情无急性加重且不愿执行方案1时，可采取方案2;在将SABA作为缓解治疗方案前，临床医生应该考虑患者对目前控制治
28、疗的依从性；若医生未进行评估，患者将处于SABA单药治疗的风险中。方案3:LTRA单药治疗在降低哮喘急性发作和改善气道阻塞方面不如规律使用ICS维持治疗表3轻度哮喘患者当前治疗方案、控制水平、未来急性发作风险及推荐治疗方案当前治疗方案哮喘控制水平急性发作风险a推荐治疗方案按需使用SABA治疗或未用药良好低危按需使用SABA;每日低剂量ICS联合按需使用SABA或ICS-SABA;或按需低剂量ICS联合快速起效的LABA（如福莫特罗）按需使用SABA治疗或未用药良好高危低剂量ICS维持治疗联合按需使用SABA或低剂量ICS联合快速起效的LABA（如福莫特罗）按需使用；若患者依从性较差，推荐低剂量
29、ICS联合快速起效的LABA（如福莫特罗）按需使用按需使用SABA治疗或未用药不佳低危低剂量ICS联合SABA或ICS-SABA按需使用按需使用SABA治疗或未用药不佳高危若患者不能配合每日低剂量ICS维持治疗联合按需使用SABA或ICS-SABA,推荐考虑低剂量ICS联合快速起效的LABA（如福莫特罗）按需使用注：a如果患者有下列情况之一，则其急性发作风险较高：（1）曾有重度哮喘急性发作史，全身类固醇激素的使用，住院或者是急诊就诊；（2）哮喘控制差；（3）短效氏受体激动剂（SABA）使用过度（定义为1年内使用SABA超过2罐以上）；（4）目前吸烟者；ICS:吸入性糖皮质激素；LABA:长效氏
30、受体激动剂1.按需使用低剂量ICS联合快速起效的LABA2受体激动剂在真实世界，轻度哮喘依从性通常较差，按需使用低剂量ICS联合快速起效的LABA（如福莫特罗），是轻度哮喘症状驱动治疗策略的优选路径。症状驱动按需给药的每日剂量有安全性的限制如ICS联合福莫特罗,每次12喷以缓解症状。如果按需给药每日的喷数超过了最大剂量，需要警惕哮喘急性发作或轻度哮喘向中重度进展的可能。按需使用ICS联合快速起效的LABA作为轻度哮喘的优选方案,能减少激素的暴露且不依赖用药依从性，与SABA相比，可显著降低重度急性发作的风险，但在改善气道炎症、气道阻塞、气道重塑，甚或哮喘死亡等结局方面，尚需进一步研究。2 .低
31、剂量ICS维持治疗联合SABA或ICS-SABA按需使用低剂量ICS维持治疗联合SABA按需使用，从GINA指南历史上看，一直是轻度哮喘管理中药物治疗的基石。为了缓解症状的同时抗炎2023年GINA开始建议ICS-SABA复方制剂亦可用于轻度哮喘患者的按需治疗。依从性良好(75%)的低剂量ICS规律维持治疗，在改善轻度哮喘的症状控制水平、气道炎症、肺功能或病死率方面有较确凿的疗效和安全性。3 .白三烯受体拮抗剂(leukotrienereceptorantagonistsfLTRA)的维持治疗联合SABA或ICS-SABA按需使用：作为二线药物，LTRA因服用方便在轻度哮喘的治疗中受到关注。真
32、实世界研究发现，在初级医疗机构，LTRA在治疗轻度哮喘获得与低剂量ICS规律维持治疗相似的生活质量改善，但是系统评价发现，LTRA单药治疗在降低哮喘急性发作和改善气道阻塞方面不如ICSo针对有个人偏好、服用方便、合并变应性鼻炎、运动诱发哮喘、阿司匹林诱发呼吸疾病、不情愿或不能耐受ICS的轻度哮喘患者,可考虑选择LTRA单药维持治疗。轻度哮喘因异质性而存在不同的气道炎症表型，嗜酸性粒细胞气道炎症患者对ICS的疗效反应较好，而非嗜酸性粒细胞气道炎症哮喘患者对ICS或睡托漠钱有近似的反应性，但睡托浸镇用于轻度哮喘的治疗证据有限。在真实世界，哮喘患者规律维持使用ICS的依从性仅有37.6%,轻度哮喘每
33、日低剂量ICS的具体推荐剂量和依从性方面同样存在诸多疑问或不足。轻度哮喘的治疗，尚需以患者为中心的共同决策模式，尊重和回应患者个人偏好、症状感知差异、个人需求和价值观，实施个体化精准管理。(三)轻度哮喘可治疗特质的识别与管理尽管轻度哮喘患者症状轻微，但仍然有急性发作，甚至进展为中重度哮喘或死亡的风险。临床医生既要通过优化哮喘药物治疗方案以减少急性发作，也要关注并识别与急性发作和向中重度哮喘进展相关的可治疗特质危险因素，并制定个体化精准诊疗管理方案以帮助患者达到最佳的疾病控制。可治疗特质的识别需要多维度、多学科系统评估，主要包括肺内可治疗特质、肺外可治疗特质和社会行为危险因素三大领域(表4)。其
34、中，值得强调的是社会行为危险因素领域中的药物依从性差和吸入器技术使用不当，往往是轻度哮喘控制不佳的主要原因，在临床工作中需要特别关注。表4轻度哮喘可治疗特质相关危险因素的识别和管理可治疗特质识别标准管理肺内可治疗特质气流受限固定气流受限使用支气管舒张剂后FEVi/FVC70%支气管舒张剂；ICS；支气管热成形术可逆性气流受限支气管舒张试验阳性嗜酸性气道炎症痰嗜酸性粒细胞3%ICS;OCS;生物制齐IJ（抗IL-4、5、13单抗、抗Ig-E单抗等）中性粒细胞性气道炎症痰中性粒细胞61%戒烟；药物治疗：竣甲司坦、阿奇霉素、四环素咳嗽高敏感性辣椒素试验；咳嗽计数；咳嗽问卷语言病理治疗；药物治疗如复方
35、甲氧那明、加巴喷丁等黏液高分泌在没有感染的情况下,过去祛痰药；恢复黏液一周每天产生至少25ml黏液纤毛清除功能气道细菌定植痰培养；定量PCR或mNGS抗生素氐剂量大环内酯类药物维持治疗；疫苗接种支气管扩张胸部高分辨率CT气道廓清术；祛痰治疗；长期抗菌药物治疗；病原体清除治疗；手术治疗呼吸困难mMRC问卷：呼吸困难评分2分呼吸训练低氧血症6min步行测试时外周血氧饱和度低于90%氧疗呼吸功能失调Nijmegen评分23分呼吸训练肺外可治疗特质变应性鼻炎鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏等变应性鼻炎病史免疫疗法、复方甲氧那明、LTRAs鼻用激素喷雾鼻窦炎病史、鼻内镜、影像学检查（鼻窦CT等）局部激素、LTRA
36、s抗组胺药物；手术治疗鼻息肉鼻部CT诊断鼻息肉切除术声带功能异常声带功能异常问卷总分5分认定为阳性语言训练；心理疗法胃食管反流反酸、暧气、烧心病史食管PH值明显下降质子泵抑制剂/H2受体拮抗剂；手术治疗焦虑/抑郁HADS焦虑和（或）抑有B子量表8分心理疗法；药物干预阻塞性睡眠呼吸暂停ESS评分11分多导睡眠图监测呼吸机持续正压通气；减肥心血管疾病心电图；超声心动图；脑钠肽等依照心血管疾病相应治疗指南血脂异常TG1.7mmol/LzTC5.2mmol/LzLDL-C3.4mmol/LlHDL-C1.0mmol/L他汀类药物治疗。肥胖BMI30kgm2调整饮食；运动减肥；减肥手术低体重BMI18.
37、5kgm2营养支持；体育锻炼贫血血红蛋白:男性140g/L;女性120g/L纠正贫血：补铁治疗等系统性炎症外周血中性粒细胞计数9109L超敏C反应蛋白3mg/L他汀类药物治疗骨量减少/骨质疏松骨密度T值-2.5-1.0T值-2.5维生素D治疗；调整饮食；加强运动社会行为危险因素吸烟当前吸烟史戒烟；尼古丁替代疗法用药依从性差处方药物使用率75%健康宣教；书面诊疗计划等不足的吸入装置使用技术吸入装置技术认定为不足药物装置使用宣教和药物复核过敏原暴露（花粉、尘螭、职业环境、空气污染等）皮肤点刺试验；问诊获得避免接触过敏原；药物治疗；脱敏治疗；避免环境暴露运动诱发性哮喘运动诱发哮喘发作避免剧烈运动；运
38、动前预防性使用SABA或ICS-LABA等其他药物不良反应如阿司匹林诱发哮喘发作调整用药方案注：FEVFVC:第一秒用力呼气容积与用力肺活量比值；ICS:吸入性糖皮质激素；OCS:口服糖皮质激素；IL:白细胞介素；mNGS:宏基因组二代测序;mMRC:改良呼吸困难指数问卷；Nijmegen:奈梅根问卷评分；HADS焦虑抑郁量表；ESSIEpworth嗜睡量表;LTRA:白三烯受体拮抗剂；TG:甘油三酯;TC:总胆固醇;LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇；BMl体质指数；SABA:短效2受体激动剂；LABA:长效氏受体激动剂（四）定期随访：评估-监测调整治疗方案的实施
39、过程是由患者哮喘控制水平所驱动的一个循环，必须进行持续性的监测和评估来调整治疗方案以维持哮喘控制，并逐步确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别，保证治疗的安全性，降低医疗成本。需要对哮喘患者定期进行评估，随访频率取决于初始治疗级别、治疗的反应性和患者自我管理能力。通常起始治疗后每24周随访1次，以后每13个月随访1次，以监测哮喘是否得到控制，定期指导患者正确掌握药物吸入技术有助于哮喘控制。六、轻度哮喘急性发作的识别和治疗即使是控制良好的轻度哮喘患者也有可能出现严重的、甚至危及生命的急性发作的风险。除支气管哮喘防治指南（2020版）51所列的风险因素以外，轻度哮喘患者由于平时症状少，重视程度不足，依
40、从性差，常在有症状时按需而非维持治疗，且吸入药物仅使用SABA而无抗炎治疗。SABA使用过度和（或）ICS使用不足是轻度哮喘发生急性发作甚至是致死性急性发作的主要原因。（一）轻度哮喘急性发作的高危因素1. SABA使用过度：在过去的30多年里,SABA被推荐作为哮喘的首选缓解药物，故许多轻度哮喘患者只被给予SABA治疗。研究发现SABA的使用过度与哮喘急性发作及死亡密切相关，当使用SABA3罐/年时，哮喘急性发作的风险增加，当使用SABA1.4罐/月时，哮喘的死亡风险增加。2014年英国一项关于哮喘死亡的回顾性研究发现，9%的哮喘死亡发生在单独使用SABA治疗的患者，39%的哮喘死亡与SABA
41、的使用过度有关。2020年瑞典的一项研究提示约1/3患者存在SABA使用过度的情况，SABA使用过度与哮喘的急性发作和病死率增加有关。2021年一项汇集多国家的临床研究也证实了SABA使用过度与哮喘患者的不良结局有关。我国约五分之一哮喘患者使用SABA附加治疗，其中SABA使用过度的患者中半数以上在过去一年内经历过严重急性发作。2. ICS使用不足：轻度哮喘的急性发作也与ICS使用不足密切相关。GINA2022提出ICS使用不足的原因包括患者依从性差、吸入方法不正确等。研究发现使用低剂量的ICS降低了哮喘患者猝死的风险，哮喘患者的病死率在ICS停药的3个月内迅速增加。大型RCT表明，低剂量IC
42、S使轻度哮喘严重急性发作减少了50%,并改善了患者的哮喘症状、提高了患者生活质量。AniS等研究也发现当SABA使用过度且ICS使用不足时，哮喘患者发生致命性急性发作的风险增高。(二)轻度哮喘急性发作的识别即使是轻度哮喘，也应监测病情，以及时发现病情变化。根据哮喘控制评估、ACT评分、PEF监测、FeN0、血嗜酸性粒细胞、血清总IgE等可以识别轻度哮喘的急性发作风险，同时,要特别注意及时识别急性发作的窗口期及先兆症状。如果出现以下情况，预示着哮喘可能失控或者出现急性发作：日间哮喘症状、夜间憋醒、哮喘引起的活动受限较平常明显、使用缓解药次数较平常增加；ACT评分较前降低19分；居家PEF测定值较
43、前下降，80%个人最佳值；FeN0、血嗜酸性粒细胞及血清总IgE较前升高。出现以上情况，应给予积极处理。(三)轻度哮喘急性发作的病情严重度分级及处理哮喘发作的处理取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。哮喘急性发作时病情严重程度的分级和治疗原则参照中国支气管哮喘防治指南（2020年版）。应对急性发作的病情作出正确评估和处理，特别强调即使轻度或控制良好的哮喘患者也可发生重度甚至是危重的哮喘发作，应告知患者如何应对急性发作，并应常备急救药物，掌握处理哮喘急性发作的常识和措施，了解何种情况下应去医院急
44、诊就诊或拨打120急救电话。七、轻度不典型哮喘（CVA和CTVA）（）CVA1 .CVA概述：CVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其主要或唯一临床表现，无明显胸闷、气促、喘息症状，但存在可逆性气流受限客观证据。CVA是慢性咳嗽常见病因，国内多中心调查结果显示约占慢性咳嗽原因的三分之一。CVA占所有哮喘患者的比例并无权威数据，国内研究显示儿童和成人CVA所占比例分别为9.7%和15.7%。与典型哮喘相比，CVA同样存在家族过敏、过敏原、空气污染物暴露等危险因素，具有类似的气道炎症及蛋白组学特征。但也有研究显示CVA气道高反应性、咳嗽敏感性的程度与典型哮喘有差别。2 .CVA定义：以慢性咳嗽为其主要
45、或唯一症状，无明显喘息、气促等典型哮喘症状，存在可逆性气流受限的客观证据，除外其他原因引起的咳嗽,抗哮喘治疗有效。虽然CVA患者无明显喘息、呼吸困难症状，肺通气功能大多正常，通常被认为是轻度哮喘。但不少CVA患者每天均有症状，特别是夜间咳嗽，严重影响患者生活质量，有的患者气道炎症严重,对激素治疗反应不佳,对于这些患者可以考虑为难治性CVAo3 .CVA诊断标准：(1)以持续性咳嗽为其主要或唯一表现，夜间或凌晨加重。(2)存在可逆性气流受限证据(任一条)：支气管激发试验阳性；支气管舒张试验阳性；PEF平均每日昼夜变异率10%,或PEF周变异率20%;抗炎治疗4周后与基线比较FEVl增加12%,且
46、FEVi绝对值增加200ml(除外呼吸道感染)。(3)抗哮喘治疗有效。(4)除外其他原因导致的咳嗽。4 .评估方式：与典型哮喘类似，肺功能检查、气道炎症与过敏感原检测是常见的评估方法。ACT评估条目主要以喘息、呼吸困难为中心，并没有单独的咳嗽评估条目。CVA是以咳嗽作为唯一或主要症状，因此，需要进一步在ACT评估基础上增加咳嗽程度的评估。(1)咳嗽程度评估与相关问卷：莱切斯特咳嗽问卷(Leicestercoughquestionnaire,LCQ)、简易咳嗽程度评分表(coughevaluationtest,CET)可以系统评价咳嗽严重程度并进行疗效评估。哮喘控制问卷(asthmacontro
47、lquestionnairezACQ)具有广泛的适用性,可以帮助缺乏肺功能、诱导痰检查的基层医院了解哮喘患者近期哮喘症状控制情况。(2)肺功能检查：支气管激发试验对CVA诊断具有重要价值，应作为诊断CVA的首选检测项目。约60%CVA患者在治疗前发生小气道功能障碍扉期评估小气道功能对指导CVA患者的治疗具有一定意义。PEF平均昼夜变异率10%(儿童13%)亦支持CVA的诊断。(3)诱导痰细胞学检查：诱导痰嗜酸性粒细胞增高2.5%有助于CVA诊断。混合粒细胞型的CVA患者需要更高剂量ICS才能获得良好的哮喘控制。(4)FeNO:FeNO可以预测ICS治疗的反应性、哮喘急性发作,评估哮喘控制水平和治疗依从性，指导治疗方案调整，在哮喘管理中具有重要作用。FeNO水平升高提示CVA可能。CVA患者FeNO水平升高,Fe
