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XX省特种作业操作证申请表姓名性别X出生年月XX年X月贴昭八、片（一寸）身份证号码18位号工作单位XXXXXXX学历XX通讯地址XXXXX机码手号XXXXX申请作业类另1高处作业操目准项熔化焊接与热切割作业个人承诺本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作也的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、瘴病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。（本人签字）：张三XX年X月X日培训机构意见（盖章）年月日考核部门意见（盖章）年月日审核审批意见（盖章）年月日自写工作区域:填报日期：XX年X月X日
