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1、肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目单位实地评审评分表（二级医院2022版）一票否决项成立医院内VTE防治管理委员会是否实现住院患者VTE风险评估与预防电子化是否总分：100分编号评审项目评审细则评审方法评分标准分值得分责任科室责任人组织管理成立医院内VTE防治管理委员会1-1-1院长（或主管医疗业务副院长）担任主任委员，主持并推动防治中心的建设提供资料：1）医院关于成立医院内VTE防治管理委员会的正式红头文件2）根据建设标准，结合医院实际情况，制定适合本院项目建设的标准和条目，内容包括但不限于建设标准涵盖内容3）管理工作例会会议记录4）根据最新的项目指导，定期修订与更新相关制度与流程（提供
2、不断更新的版本记录），至少每年修订一次有相关正式红头文件（0.5分）文件内容符合要求（加0.5分）1医政科*1-1-2医院层面明确组织架构，由医院相关医政管理部门负责人和临床相关科室负责人组成符合要求（1分）1医政科*1-1-3根据本单位的实际情况制定医院内VTE防治管理制度有管理制度（0.5分）；制度内容符合要求（加0.5分）1医政科*1-1-4（20分）定期组织召开管理工作例会，对相关工作进行总结梳理和持续改进定期召开工作例会（0.5分）；会议频次不少于每季度一次（加0.5分）1医政科*l-l-5根据最新的项目指导、政策法规，结合医院情况，定期修订与更新管理制度与工作流程等文件符合要求（1
3、分）1医政科*1-1-6制定医院内VTE应急预案与处理流程，成立医院内VTE快速反应团队提供资料：应急预案与快速反应团队相关文件资料有应急预案与处理流程（1分）；成立快速反应团队（加1分）2医政科*成立医院内VTE防治管理办公室1-1-7医院应成立医院内VTE防治管理办公室，负责相关工作的具体执行与日常运行提供资料：1）医院关于成立医院内VTE防治管理办公室的正式红头文件2）文件内容包含但不仅限于建设标准涵盖内容，需根据医院实际情况，制定适合自身建设的条目3）办公室成员与职责名单4）开展质量控制、监督反馈与持续改进的工作记录或资料有相关正式红头文件（0.5分）；文件内容符合要求（加0.5分）1
4、医政科*1-1-8管理办公室成员应包括医政科、临床科室、护理部、医疗辅助科室与信息管理科管理人员等符合要求（1分）1医政科*1-1-9人员构成合理，职责明确符合要求（1分）1医政科*1-1-10按要求开展质控、监督反馈和持续改进工作符合要求（1分）1医政科*1-1-11负责开展日常的院内培训：包括针对院内医政管理人员的培训、医护人员的培训和医技人员的培训等符合要求（1分）1医政科*科室层面设置PE和DVT诊疗相关科室1-2-1医院应设置呼吸内科、心内科或内科（含呼吸、心内方向）、血管外科/血管科或外科（含血管外科方向）、IeU、急诊医学科、医学影像科、超声诊断科、医学检验科等与VTE预防和救治
5、相关的诊疗科室现场查看或提供资料：D医院诊疗科目2）楼层指示3）HIS系统显不等根据科室设置情况，专家酌情评分（2分）未设置不得分2医政科*明确医院内VTE高危科室1-2-2有医院正式文件，根据医院具体情况，明确医院内VTE高危科室提供资料：VTE高危科室目录符合要求（2分）未明确设置不得分2医政科*高危科室成立VTE防治管理小组1-2-3科主任为VTE防治管理小组第一责任人，科室医护人员作为小组核心成员提供资料：1）高危科室VTE防治管理制度2）高危科室VTE防治小组人员与VTE联络人备案表符合要求（1分）1各临床科室各临床科室主任1-2-4设置科室VTE应急小组与科室VTE联络人，并向医务
6、管理部门与院内防治管理办公室备案3）高危科室的专科预防方案与工作自我评估报告4）科室应急预案5）根据最新的项目指导，定期修订与更新科室相关管理文件，至少每年一次各高危科室均设置应急小组（0.5分）；各高危科室均确定联络人（加0.5分）1各临床科室各临床科室主任1-2-5制定本科室的VTE防治管理制度、专科应急预案，并持续改进有管理制度（1分）；有专科应急预案与预防方案预案（加05分）；开展工作且持续改进（加0.5分）2各临床科室各临床科室主任疗术201医技I分学科设置配备具有相关资质的专业技术人员2-1-1医院应有专业领域为肺栓塞和深静脉血栓形成的临床专家提供资料：1）专家名单与简介（VTE相
7、关专科特点及在VTE项目中的作用），收治病人（含诊断）名单2）护理人员名单与具体在VTE防治中的职责，护理记录3）医技科室的人员名单与简介（VTE相关专科特点及在VTE项目中的作用）专家根据医院专业技术人员配备情况，在分值权重范围内酌情给分（1分）；无相应专业技术人员不得分1相关临床科室科室主任2-1-2高危科室应有熟悉VTE防治的专科护理人员相关临床科室科室主任2-1-3医技人员：VTE相关的检验科、影像科、超声科、药剂科等专业技术学科人员医学检验科、医学影像科、超声诊断科、药剂科等科室科室主任门诊设置2-1-4具有独立/挂靠相应科室的专病门诊（血栓门诊、抗凝门诊或血管病门诊）提供资料：1）
8、专病门诊设置证明2）近3月专病门诊排班表与挂号列表3）挂号系统显示等独立开设（1分）；挂靠开设（0.5分）；未开设不得分1普通外科/泌尿外科*病房设置2-1-5设置明确收治危重的医院内PE和DVT患者的病床或科室提供资料：过去1年内收治VTE相关患者数及病历（电子版）现场查看：可收治危重的医院内PE和DVT患者的病床或科室设置相关床位（0.5分）；有专业ICU相关床位或科室（加0.5分）；未设置不得分1重症医学科*多学科联合诊疗制度2-1-6医院应建立多学科联合诊疗制度提供资料：1）多学科联合例会制度或者联合查房制度或者联合会诊制度文件2）多学科讨论会议通知3）会议记录4）签到表5）现场照片6
9、）多学科联合诊疗患者数量及名单7）多学科联合诊疗患者病历资料有相关制度（1分）1医政科*2-1-7多学科联合诊疗应由VTE防治的相关学科专家共同参与，联合会诊应体现多学科专家诊疗意见有多学科参与（0.5分）；多学科专家诊疗意见有体现（加05分）1医政科*2-1-8至少每季度举行1次多学科联合查房或联合会诊联合诊疗频次不低于每季度一次，专家根据开展情况，在分值权重范围内酌情给分（1分）1医政科*2-2-1预防能力医院应对住院患者进行VTE风险评估提供资料：1）信息管理科提供统计数据2）评估量表嵌入信息系统的照片医院应用电子化的VTE风险评估量表，并对中高危患者有明确标识（11各临床科室护理人员各
10、临床科室护士长或证明材料3）病历医嘱与护理记录等证明材料现场查看：1）抗凝及溶栓药物、机械预防物品及设备2）在科室调取在院运行病历，查看预防情况，以及医护人员评估量表操作和理解分）2-2-2医院应对有VTE风险的住院患者进行出血风险评估医院应用电子化出血风险评估量表，并对高危患者有明确标识（1分）1各临床科室医师科主任2-2-3医院应为具有VTE风险的住院患者提供个体化的药物预防与机械预防措施医院应用电子化预防措施评估量表，根据诊疗指南推荐意见，实施恰当的药物预防和机械预防措施（2分）；根据诊疗指南推荐意见，实施基本正确的药物预防和机械预防措施（1分）2各临床科室医师科主任诊治能力开展诊断PE
11、与DVT相关疾病检查与检验技术2-3-124小时凝血监测（能在24小时内提供结果）提供资料：1）检验科提供已开展的相关检验技术的例数2）影像科室提供已开展的相关检查的例数3）药剂科提供医院药品目录4）临床专业科室提供溶栓、手术或介入治疗的例数、病历资料、现场查看：现场抽查5份近1年内确诊VTE的病历，查看检验、检查及用药规范程度每项已开展（0.5分/项）；专家根据评分细则要求与诊治的规范性，在分值权重范围内对每项的开展情况酌情给分（0.5分/项）5检验科*2-3-224小时心脏标志物检测（至少包括肌钙蛋白、脑钠肽等检测）检验科*2-3-324小时床旁心电图相关临床科室*2-3-424小时超声心
12、动图检查超声诊断科2-3-524小时胸片检查影像科2-3-624小时下肢静脉超声超声诊断科2-3-7CT肺动脉造影影像科*（CTPA）检查，并设立24小时绿色通道具备PE与DVT相关疾病治疗能力2-3-8具有满足临床需求的溶栓药物至少1种（链激酶、尿激酶或rt-PA等）；具有满足临床需求的抗凝药物至少3种（普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、阿加曲班、比伐卢定、华法林、及其他直接口服抗凝药物等）具有符合品种要求的溶栓药物和抗凝药物（普通肝素、低分子量肝素、华法林）（1分）；医生能合理规范用药（加1分）2药剂科2-3-9能够开展溶栓、手术或介入等治疗可开展、并规范进行溶栓治疗（1.5分）；手术或
13、介入治疗（0.5分）2呼吸内科普通外科/泌尿外科转诊会诊平台建立区域内转诊与会诊平台2-4-1各医疗机构开展VTE防治相关的转诊和远程会诊提供资料：文字材料、协议、转诊量、远程会诊量、患者病历等支撑材料包含远程会诊，向上级医院转诊及接收下级医院转诊患者的机制建立并开展（0.5分）；专家可根据评分细则与要求，在分值权重范围内对医院一年内转诊与远程会诊开展情况酌情给分（加0.5分）；未建立不得分1信息科*3-1-1息建殳101信化以1分专病数据库使用项目认证的数据平台，或医院自行建立专病数据库（可接入国家级平台）提供资料：1）病历上传数据的照片或截图；2）数据管理制度文件；3）培训有培训课件、培训
14、记录、参会人员签到表、现场照片4）现场查看数据库录入和调阅符合要求（1分）1信息科*3-1-2制定数据库的管理规范、使用细则及监督管理制度，并有数据的审核制度，确保数据库的真实、客观、准确符合要求（1分）1医政科*3-1-3前期提供至少1年的病例数据，VTE患者全部录入病例数据可提取（1分）；VTE患者数据全部录入（加1分）2医政科*3-1-4设置专职或兼职数据管理员符合要求（1分）1医政科*医院应根据管理制度对相关人员进行数据库使用方法和相关制度培训符合要求（1分）1医政科*3-2-1量表电子化VTE相关评估量表（VTE风险与出血风险评估、预防措施量表）达到电子化提供资料：D电子化评估量表的
15、照片；2）统计数据有电子化评估量表（1分）；可分析统计数据（1分）2信息科*3-2-2VTE临床可能性评估量表（WenS评分等）达到电子化有电子化评估量表（1分）；可分析统计数据（1分）2信息科*4-1-1护理管理（13分）管理制度医院护理管理部门设有VTE防治专项护理管理小组，建立统一的VTE防治护理管理文件并根据行业标准的更新不断完善提供资料，1）医院有VTE防治专项护理管理小组架构2）院内VTE防治护理工作制度、工作质量评价标准、技术操作规范及应急预案等相关材料，并有更新记录已建立护理管理组织架构（1分）；各项管理制度完善（加1分）；有制度的更新记录（加1分）3护理部*4-2-1护理能力
16、护理人员（或负责人员）应对住院患者进行VTE风险评估，并建立医护沟通机制提供资料：随机抽取10份近一年的VTE风险中高危患者护理记录现场查看：护理VTE执行风险评估准确到位（2分）；有护理VTE执行风险评估（1分）；与医生沟通准确有效（1分）3护理部*4-2-2根据风险评估分层能够实施相应的VTE预防措施实地查看患者预防措施应用情况、护理人员进行VTE风险评估的流程，以及与医生沟通的记录和实施VTE预防措施实施正确（2分）；有VTE预防措施实施（1分）2护理部*4-3-1专科培训建立院内VTE防治护理相关培训制度并内容明确，护理人员全员培训2次/年，高危科室护理人员培训或病例分析每季度一次提供
17、资料：1）提供近一年内医院护理人员培训计划、讲稿或课件、培训记录/培训照片、培训人员/签到表2）提供新入职人员等相关人员培训计划和记录等有医院护理年度培训计划（1分）；有培训工作记录且资料完整（加1分）2护理部*4-4-1持续改进医院应根据自身情况制定VTE防治护理质量评价标准、质量评价路径及每次质量评价记录和整改措施提供资料：1）护理部有VTE防治护理质量评价规范和至少每季度一次质量评价记录2）提供近一年的护理相关评价指标完成率及记录，包括VTE风险评估率、相关预防措施的实施率及措施应用的有效率等医院有VTE防治护理质量评价规范（1分）1护理部*4-4-2定期总结分析VTE防治管理中护理评价
18、相关指标有VTE防治护理相关指标监测（1分）；有分析整改措施（1分）2护理部*5-1-1患者管理（12分）管理制度医院应制定VTE患者管理与随访的相关制度和流程提供资料：VTE患者管理与随访的相关管理制度文件有制度和流程（0.5分）有明确随访材料（05分）1医政科护理部*5-2-1健康宣教医院应制定院内VTE防治相关知识宣教的管理制度提供资料：1）宣教制度文件2）提供宣教材料照片，如健康教育板报、宣传栏、知识手册等已制定宣教制度（1分）1护理部*5-2-2医院应通过多种途径开展VTE防治宣教工作有宣教材料（1分）1护理部*5-2-3针对中高危住院患者，医院应积极宣教并指导患者进行VTE预防提供
19、资料：一年内对患者、家属进行健康宣传的相关资料、照片或视频等护理质量评价中有患者VTE防治相关知识知晓情况记录现场访谈：由专家现场抽取3-5名高危科室住院患者（包含内、外科）进行现场询问有相关资料、照片或视频等（1分）专家可根据患者宣教工作开展情况，在分值权重范围内酌情加分（1分）2护理部*5-2-4医院应通过现场授课、报纸、杂志、广播、电视、微信等多种方式，对社会开展血栓防治教育活动提供资料：1）宣传教育活动通知2）活动照片3）活动幻灯或讲稿4）媒体材料宣教内容在区县级及以上平台（3分）、院级平台（2分）、在微信或公众号平台（1分）展出，未开展不得分3护理部*5-3-1出院后管理医院应对VT
20、E患者和中高风险患者进行出院后的健康指导，为出院患者复诊提供便利提供资料：1）VTE患者管理相关材料2）一年内VTE患者病历，查看是否继续对出院患者进行院外预防、用药咨询、康复指导以及复诊要求3）随访统计情况（随访率、不良事件报告表）、随访资料患者管理工作有效开展（2分），能开展患者管理工作（1分）未开展不得分2临床科室科主任5-3-2医院应通过多种途径对出院患者进行随访，随访应及时、规律，并填写随访情况表和不良事件报告表出院患者VTE随访率290%（加1分）；专家可根据随访率与随访工作开展情况，在分值权重范围内酌情给分（1分）2临床科室科主任6-l-l培训教学（10分）院内人员培训医院有针对
21、医院领导、医疗管理与行政人员的培训制度提供资料：1）培训制度文件2）培训计划（包括时间地点、讲者、参加培训人员、培训主题等内容）3）讲稿或课件4）培训记录5）签到表6）能显示授课时间、包括讲者及第一张幻灯片在内的照片以及包括听众在内的培训场景的照片或视频资料有培训制度和计划（1分）；至少每半年一次（加1分）；各类人员的培训参加率280%（加L5分）3.5医政科*6-1-2医院有针对全院医护人员的培训制度，纳入入院培训常规内容，高危科室纳入新员工入科培训常规内容有培训制度和计划（1分）；至少每季度一次培训（加1分）；各类人员的培训参加率280%（加L5分）3.5医政科护理部*6-2-1区域内其他
22、基层医疗机构人员培训医院应有针对一定区域内基层医务人员的VTE相关培训计划,以学术讲座、业务指导和远程教学等多种方式开展VTE预防和诊治相关知识培训，至少每季度一次提供资料：1）培训通知2）讲稿或课件3）培训记录4）签到表5）能显示授课时间、包括讲者及第一张幻灯片在内的照片以及包括听众在内的培训场景的照片或视频资料有培训制度和计划（1分）；至少每季度一次培训（加1分）；专家可根据评分细则与要求，结合全年培训影响效果，在分值权重范围内酌情加分（加1分）3医政科*7-1-1科研能力（5分）近3年承担或参与区卫生健康委员会及以上科研项目提供资料：包括项目名称、编号、级别的表格，由医院科研部门盖章确认
23、，最高累计1分负责项目（1分）1科教科陈海洋7-1-2近3年承担或参与多中心临床研究提供资料：以医院机构为单位提供3年内药物或器械临床试验证明，参与非药物临床试验证明，必要时出具合同，联合发表论文等材料，最高累计1分负责或参与研究（1分）1科教科陈海洋7-1-3近3年以第一作者或通讯作者发表SCI或中文核心期刊论文提供材料：科研处出具证明，提供论文首页复印件SCI或核心期刊数量3篇（1分）1科教科陈海洋7-1-4近3年区及以上获奖，编写出版教材、专著、VTE相关指南或专家共识提供资料：科研处出具证明，提供获奖复印件，最高累计2分；书籍首页和参编页复印件；指南或共识发表原文科研处出具证明县区级及
24、以上获奖（1分）；院内级获奖（0.5分）；参与编写正式出版教材或专著（1分）；指南参与或编写内部教材（0.5分）2科教科陈海洋8-1-1质量控制（10分）质量管理制度参照项目办发布的VTE防治质量评价与管理建议，制定符合本院实际的VTE防治质量管理相关制度提供资料：本院VTE防治质量管理相关制度有相关制度（1分）1医政科*8-2-1定期监测VTE防治质控核心指标过程指标：VTE风险评估率提供资料：1）相关质控指标及计算所需原始数据，由医务管理部门盖章确认计算依据：参考项目办发布的VTE防治质量评价与管理指南（2022版）近3月高危科室患者VTE风险评估率290%（2分）280%（1分）270%
25、（0.5分）70%（0分）2医政科*8-2-2过程指标：出血风险评估率近3月高危科室患者出血风险评估率均90%（2分）280%（1分）270%（0.分）70%（0分）2医政科*8-2-3过程指标：预防措施实施率近3月为中高危风险的VTE患者提供相应的预防措施实施率270%（2分）260%（1分）50%（0.5分）50%（0分）2医政科*8-2-4终末指标：医院相关性VTE发生率、医院相关性VTE全因死亡率可提供终末指标医院相关性VTE发生率、医院相关性VTE全因死亡率等（1分）1医政科*8-3-1质量改进计划和持续改进通过实施医院内VTE防治能力建设，使过程指标和终末指标有改善趋势提供资料：1）改进计划与实施文件2）改进前后的质控数据，由医政科盖章确认一年内最后一个季度各项指标较第一季度或项目最初3月的改善幅度250%或原有指标已290（%1分）；10%-50%（0.5分）无改善不得分1医政科*8-3-2定期对医院相关VTE不良事件进行多学科讨论，根因分析和整改提供资料：医院相关VTE不良事件多学科讨论记录或相关会议纪要或相关整改记录.每季度至少一次，并有相关记录（1分）1医政科*注：所有评分项目，专家可根据评分细则与要求，在分值权重范围内酌情给分总计
