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1、品管圈(QCC)活动成果报告书圈名：守护圈改善主题：提高腹膜透析患者换液操作的合格率活动类另Ih0护理口医疗口医技口行政后勤活动类型：0问题解决型口课题达成型所属医院：XX附属医院医院级另Ih0三级综合医院口三级专科医院口二级医院口企业医院或民营医院所属科室：肾内科活动时间：XX.04.Ol至XX.09.30是否参赛：口第一届口第二届口第三届口第四届0无目录一、圈的介绍4（一）圈的组成4（二）圈名意义5（三）圈徽意义5（四）上期活动成果追踪5二、主题选定7（一）选题过程7（二）本次活动主题8（三）名词定义及衡量指标8（四）选题背景与理由9三、活动计划拟定12四、现况把握13（一）流程图13（二
2、）查检表15（三）改善前柏拉图17（四）结论17五、目标设定18（一）目标值设定18（二）设定理由18六、解析21（一）原因分析21（二）要因分析22（一）真因验证24七、对策拟定36八、对策实施与检讨38九、效果确认47（一）有形成果47（二）无形成果52十、标准化53H*、检讨与改进65一、圈的介绍（一）圈的组成（表1）圈名：守护圈成立日期：XX年4月1日人数：9人平均年龄：33.1岁圈长：XX辅导员：XX所属单位：XX附属医院肾内科外部辅导员：圈会次数：14出席率:89.3%成员基本数据姓名圈内职务学历年龄职称XX辅导员本科41岁副主任护师XX圈长/制表人本科28岁护师XX统计员本科40
3、岁主管护师XX搜集员专科42岁主管护师XX搜集员本科35岁主管护师XX圈秘本科31岁护师XX摄影师本科27岁护师XXPPT制作本科27岁护师XXPPT制作本科27岁护师活动开始时间XX年4月至XX年9月图1：圈员学历分布饼图图2：圈员职称分布饼图制表者：XX/时间XX.03.25图3：圈员年龄分布饼图制图者：XX/制图日期XX.03.25说明：从图1、图2、图3圈员的学历、职称、年龄可以看出我们的成员组成大部分是执行力和学习能力都强的本科学历、且临床经验丰富的护师占多数，年龄层次在25-30岁占多数，年富力强，所以显现的圈能力是非常强大的。（二）圈名的意义肾内科收治的病人多半是慢性肾脏病，几近
4、“枯萎”的双肾在肾内科全体医护人员的携手努力、守护下，日渐生机。（三）圈徽的意义1 .圈徽总体由一双手和两个肾脏组成，双手守护在肾脏周围。2 .双手温暖而有力，肩负起保护肾脏的责任，给肾脏传递光和热。3 .肾脏在双手的守护下，展现出勃勃生机。我们相信，每个人都奉献出有限的光和热，就能汇聚出最强大的力量，让枯萎的肾脏重现勃勃生机！（四）上期活动成果追踪1.第四期活动主题名称：提高腹膜透析患者门诊随访率4 .主题日期：XX年3月-XX年7月5 .目标设定值：将XX年第一季度腹膜透析患者门诊随访率升至每季度82.5%6 .上期有效对策：对策一制作回访小贴土，腹膜透析患者门诊随访时，专职护士将其下月随
5、访时间注明在小贴土上，并放进患者病历本中。对策二“KID尼乐园”腹膜透析肾友微信群的建立，肾内科医生护士均在该群中，24小时提供咨询服务，肾友间随时交流，也可预约床位对策三增加腹膜透析辅助护士，每周一下午、周四上午安排一名辅助护士随同腹膜透析专职护士上门诊，协助其宣教和完善腹膜透析档案管理，填写回访小贴士。7 .效果维持（见图4）100%图4：推移图60%改善犯2015度改善图2015年三季度2015年四季度2016年一季度2016年二季2016年三季度2016年四季度X）17年一季S2017年二季度随访率65%8937%89%9953%90X)5%魄45%8920%8531%8728%B82
6、50%82%8250%250%8250%250%8250%8?s*82%制图者：XX/制图日期XX.07.01说明：经过有效对策实施，我科腹膜透析患者门诊随访率，一直维持在目标值82.5%以上，由此显示对策改善效果维持良好。表2：腹膜透析患者门诊随访率汇总表XX年一季度XX年三季度XX年四季度XX年一季度XX年二季度XX年三季度XX年四季度XX年一季度XX年二季度随访人次283390382389392386390372378总人次435436435434435436437436433随访率65%89.37%88%89.53%90.05%88.45%89.20%85.31%87.28%制表者：X
7、X/日期XX.07.01说明：参与我们医院腹膜透析随访的病人共108人左右，平均每个月新置管人数1人。随访要求，新置管的出院病人，第一个月每周随访，以后每月随访。二、主题选定（一）选定过程说明：为了使本次活动选定的主题，更加具有注重点，因此于主题评分前,我圈所有圈员采用“权重评价法”，对主题选定的评价项目进行权重评价1 .评价项目权重校正（原始资料见附件一）表3评价项目权重评价表圈员评价就XXXXXXXXXXXXXXXX合计百分比领导重视程度0.20.20.30.20.30.30.30.22.025%重要性0.20.30.20.20.20.30.20.31.924%迫切性0.30.20.20.
8、30.20.20.20.31.924%圈能力0.30.30.30.30.30.20.30.22.227%总计111111118100%注：各圈员用L型矩阵为领导重视程度等四个维度打分，每人总分为1分，分别评价4个维度，得分越高的维度权重所占的比例越大。制表者:XX/日期XX.04.04说明：从上表得出领导重视程度、重要性、迫切性、圈能力的权重分别为25%、24%、24%和27%。2 .主题评价表4主题选定评分表(见附件二)序号备选主题提案人选题理由领导重视25%重要性24%迫切性24%圈能力27%总分顺序选定1降低内瘦闭塞率XXXX年有6个病人内屡闭塞18X25%28X24%26X24%18X
9、27%22.452提高24小时尿标本留取的合格率XXXX年24小时尿标本一次性留取合格率为80%20X25%36X24%28X24%34X27%29.523提高风险评分的准确率XXXX年有7例不良事件其中5例为管道滑脱20X25%24X24%18X24%34X27%24.044提高腹膜透析患者换液操作的合格率XXXX年腹透患者换液操作合格率仅有42%26X25%28X24%32X24%34X27%30.115降低腹透导管出口处的感染率XXXX年有3例腹膜炎患者是导管出口感染在先26X25%24X24%30X24%32X27%28.136提高CKD患者治疗饮食的执行率XX目前我科临床饮食治疗的执
10、行率60%20X25%20X24%22X24%18X27%19.96评价说明分数领导重视重要性迫切性圈能力1不重视不重要普通00-50%3重视重要迫切51%-75%5极重视极重要极迫切76-100%注：以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺序为本活动主题。制表者：XX/日期XX.04.05说明：根据主题评价表得出本期品管圈之主题为：提高腹膜透析患者换液操作的合格率()本期主题：提高腹膜透析患者换液操作的合格率(三)名词定义及衡量指标1 .名词定义：腹膜透析(PeritonealdiaIySis,PD)?是利用腹膜作为半渗透膜，将配制好的透析液经
11、导管灌入患者的腹膜腔，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动(扩散作用)；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动(渗透作用)。通过不断地更换腹腔透析液，以达到清除患者体内代谢产物毒性物质及纠正水电解质平衡紊乱的目的。腹膜透析换液操作：是指将一定量腹膜透析液灌入腹腔内，停留一段时间后，又部分或全部引流出腹腔过程中的一系列动作（见图5）。图5：腹膜透析换液操作示意图2 .衡量指标：同期腹膜透析患者换液操作合格项次腹膜透析患者换液操作的合格率=100%同期腹膜透析患者被调查总人数X换液操作项次（四）选题背景及选题理由1 .选题背景随着近年来世界各国经济水平的不断发展，人民群众的饮食
12、生活习惯逐渐改变，过于精制性的饮食取代了以往粗粮性的饮食，虽然饮食质量提高了，但随着精制性饮食中大量的钠等添加物，造成了肾脏超负荷，因此近年来各国流行病学调查显示慢性肾脏病患病率为8%-15%12并逐年升高。不同国家和地区的终末期肾脏病患病率存在很大差异，2008年统计，每百万人从低于100到超过2000人不等。我国的患病率为每百万人口150人。对于慢性肾脏病的治疗方式，目前只能依赖肾替代治疗（包括肾移植、血液透析和腹膜透析）。其中腹膜透析，表现在技术上越来越成熟,尤其是自动化腹膜透析（APD）的普及、新型腹膜透析液的出现,腹膜感染率的下降以及透析质量的提高，腹膜透析的预后明显改善。近五年来的
13、腹膜透析患者生存研究表明,在透析开始后的前2至3年内，患者的生存率类似甚至超过血液透析川。据统计，1990年全球终末期肾脏病维持腹膜透析的患者为42.6万人，2000年增至106.5万人，2008年增至231万人，并以每年7%的比例增加，远远超过世界人口增长率。相对与血液透析，腹膜透析具有操作简单，易于开展，不明显影响患者的生活质量等特点，还具有在透析过程中血生化，血流变学及体液容量等相对较稳定的优点，由此可见腹膜透析做为肾脏替代治疗方法的普遍性和重要性。腹膜透析做为肾脏替代治疗的主要方法之一，其效果虽然显著，但也存在了许多并发症的可能性，其中腹膜炎即是腹膜透析重要并发症之一，也是导致腹膜透析
14、患者退出甚至死亡的关键性问题之一。目前腹膜透析相关性腹膜炎在国内的发生状况不一，难治性腹膜炎在许多透析中心变得日益增多，因此这一问题值得高度关注。根据XX年国际腹膜透析学会腹膜透析相关感染指南指出，腹膜透析中心腹膜炎发生率应不超过18个患者月一次（年发生率0.67次），国内己经有报导腹膜炎年发生率在0.29到0.23次，2009年上海市腹膜透析登记统计腹膜炎发生率为90个患者月（年发生率0.13次），腹膜透析中心都应该努力达到这样的目标。预防腹膜炎的发生成为了保证腹膜透析质量的重要手段。造成腹膜透析患腹膜炎的发生因素众多，因腹膜透析患者需定期换液以达到肾脏替代功能，而众多研究显示，换液操作不规
15、范是腹膜透析相关性腹膜炎的主要诱因之一，一旦操作不规范，就会增加腹膜炎发生的概率”?国内研究报导指出腹膜透析操作者多数存在不规范洗手、不规范戴口罩等换液操作不合格情况，现场观察洗手合格者仅有6.6%19101O可见腹膜透析患者在腹膜透析操作上不合格的情况十分普遍及严重。我院自XX年开始参与腹膜透析患者随访管理，目前的患者人数为108人，其中以女性居多，以40-50岁占多数约60%,根据腹膜透析专职护士腹透管理资料统计:XX年腹膜透析相关性腹膜炎的年发生率0.36次（高于国内水平）。其中腹膜透析换液过程常出现有:不戴口罩，不洗手，用不清洁物品盛放操作用物，出口牵拉，淋浴时不采取保护措施，操作时环
16、境门窗打开，不按时消毒操作间等不规范腹膜透析操作缺失现象。故加强规范我科室腹膜透析患者管理，以提高腹膜透析患者换液操作的合格率，最终达到预防腹膜透析相关性腹膜炎的发生,实有其必要性存在，也是XX省三级综合医院评审细则的基本要求：坚持“以病人为中心”，坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位，也是我科室持续以来努力的方向。2 .选题理由（1）对患者而言：腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析的主要并发症，也是导致患者腹膜透析治疗失败甚至死亡的重要原因提高腹膜透析患者换液操作合格率，则能有效预防腹膜透析相关性腹膜炎的发生，并提高患者治疗质量。（2）对同仁而言：本圈的品管圈参加者是本病区的护士，
17、从一个腹膜透析管理的旁观者变成了管理的实施者，主动出谋划策，不断地进行自查、自纠和自我完善。提升科室护士腹透相关知识水平和创新能力、科研知识“气（3）对科室而言：提高腹膜透析患者换液操作的合格率，能有效预防腹膜透析相关性腹膜炎的发生，使科室腹透管理质量水平提高。能够降低医疗成本，改善患者预后，提高患者满意度，从而增加科室腹膜透析患者随访人数，提升科室经济效益（4）对医院而言：本期品管圈活动，规范腹膜透析质量管理，提高患者生活质量，树立医院腹透品牌形象，提高医院知名度，增加医疗市场份额符合XX省三级综合医院评审要求：优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。三、活动计划拟定表5活动计划甘特图
18、日期步骤XX年4月XX年5月XX年6月XX年7月XX年8月XX年9月负责人开会地点品管工具1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周主题选定一XX头脑风鼻、矩阵计划拟定XX甘特图现况把握XX柏拉图、流程图、查检表、层别法目标设定一XX柱形图解析,I一XX鱼骨图、头脑风鼻、小组讨论对策拟定XX头脑风评价法C17.8%对策实施与检讨效果确认标准化XX头脑风鼻P32.1%LI.I_I*WHUH杉田D293%JN.(XXXX雷达图、推移图流程图检讨改进A10.7%mbaXX头脑风暴表示实施-表示计划制表者：XX 日期：XX. 04.07
19、说明：因为5.1劳动节休息3天，解析部分推迟了3天开始，但休息Pl来后圈员们付出了更多的时间，来解析，总的进度没受影响，我们的活动进度管控是有效的。四、现况把握（一）流程图一腹膜透析患者换液操作流程图（见图6）为了解造成腹膜透析患者换液操作不合格的主要问题点，我们绘制了腹膜透析患者换液操作流程图。以了解哪些流程步骤是患者容易出现操作不合格的重点范围准备用物关闭引流，将腹膜透析液灌入腹腔V此次活动重点 一灌液结束、上碘伏帽自我管理此次活动重点一监测、体重、超滤量图6腹膜透析患者换液操作流程图制表者:XX/日期：XX.04.11从以上流程图中可以发现，从碘伏帽、口罩、蓝夹子放置清洁容器内、到淋浴结
20、束，按规范进行出口处换药，（图6中虚线框内的内容）都是容易导致操作不合格的重要环节，是此次主题的改善重点范围。（二）查检表通过选题背景中查阅相关文献得出腹膜透析患者操作时不规范洗手、不规范戴口罩等因素影响换液操作合格率。结合流程图中改善重点，列出换液操作查检项目主要包括：L清洁容器放操作用物2.操作间按时消毒，3.规范洗手戴口罩，4.规范使用快消，5.换液时操作间关闭门窗，6.妥善固定导管，7.淋浴时采取保护措施，8.按规范进行出口换药。并制作出查检表（表6）表61.腹膜透析患者换液操作不合格目查检表（原始数据见附件三）查检0期患者基本资料查检项目内容姓名年龄性别编号透析时间/月1.清洁容器放
21、操作用物2.操作间按时消毒3.规范洗手戴口罩4.规范使用快消5.换液时操作间关闭门窗6.妥善固定导管7淋浴时采取保护措施8按规范进行出口换药合计制表者：XX/日期：XX.04.13备注:由于查检人员非同一人,为提高查检判定一致性,将查检项目清楚定义：（1）清洁容器放操作用物：是指病人盛放操作用物的容器，有盖，清洁无灰垢,不放杂物，定期清洁。（2）操作间按时消毒：是指病人做腹膜透析换液的操作间，早晚紫外线消毒半小时。（3）规范洗手戴口罩：是指病人用抑菌洗手液按七步洗手法洗手、洗手时间40-60秒，口罩遮住口鼻。（4）规范使用快消：是指病人在操作过程中，双手触摸操作外其他物品后，用快速手消毒液七步
22、洗手法洗手。（5）换液时操作间关闭门窗：是指病人在腹膜透析换液时，操作间的门窗应该关闭。（6）妥善固定导管：是指病人换液操作时，妥善固定腹膜透析留在体外的导管,防止牵拉。（7）淋浴时采取保护措施：是指病人在淋浴前应保护好留在体外的导管和出口，防止液体渗入，引起感染。（8）按规范出口换药：是指病人出口处换药时，应按腹透专职护士示范的标准进行换药。2.数据收集结果分析（5W2H）：查检目的（why）：查找腹膜透析换液操作中不合格项目查检内容（what）:腹膜透析患者换液操作项目（如上表6）查检时间（when）：XX-04-14至XX-04-26期间周一、周四、周五全天查检（说明：为我院腹透门诊时间
23、，随访病人多，样本量大）收集地点（where）：腹透门诊和肾内科病房腹膜透析换液操作间（由于腹膜透析患者门诊随访时，门诊没有换液操作间，故在随访时需耍到肾内科病房的操作间进行换液。）检查人员/查检对象（who）：圈员/查检期间在院腹膜透析患者和门诊随访患者（查检人均通过统一培训，按照统一的查检标准质控）收集方法（how）：普查，通过现场查看、询问的方式进行数据收集。注：病人到我院进行换液操作时，由检查人员查看操作不合格项目进行现场登记（哪一个项目没有做到位，就画上符合“J”），居家时淋浴时是否采取保护措施、操作间是否按时消毒等二项查检项，则采用询问患者方式进行登记（附件三）。查检数量（howm
24、uch）：60人3,通过查检数据汇总：得出：腹膜透析患者换液操作的合格率现况值为53.75%（1）腹膜透析患者换液操作不合格项次：222项（2）被查检总项次：60人X8项二480项（3）不合格率：222/（608）Xl00%=46.25%,故操作的合格率为53.75%4.将操作不合格缺失项发生次数的高低,依序排列后（见表7）,并绘制柏拉图（见图7）,如下所示：表7：腹膜透析患者换液操作缺失项目及次数汇总表缺失项目合计次数不合格率百分比累计百分比规范洗手戴口罩6012.49%27%27%清洁容器放操作用物5912.30%26.6%53.6%妥善固定导管5912.30%26.6%80.2%淋浴时采
25、取保护措施163.33%7.2%87.4%换液时操作间关闭窗门112.31%5.0%92.3%规范使用快消71.48%3.2%95.5%操作间按时消毒61.25%2.7%98.2%按规范进行出口换药40.83%1.8%100%合计22246.25%100%制表者:XX/日期:XX.04.3046.25%4000%3S.00%3000%25.00%20.00%15.00%10.00% SOOK 000%嗝00.00%9000%EU；7oo%6000%MIo0%4000%Iaoo%2000%M不台修率累计可分比IQOQK口TH制图者:XX/制图日期：XX.04.30图7：改善前腹膜透析换液操作不合
26、格项目柏拉图（三）结论由以上之柏拉图可看出：腹膜透析换液操作不合格之项目按发生次数依序为规范洗手戴口罩、清洁容器放操作用物、淋浴时采取保护措施、妥善固定导管、操作间关闭门窗、按规范使用快消、操作间按时消毒、按规范进行出口换药。依照80/20定律，改善累计至80.2%的问题，分别是“规范洗手戴口罩”、“清洁容器放操作用物”、“妥善固定导管”三个操作不合格项目，即可对本次主题起到主要改善作用。五、目标设定（一）目标值设定：在XX年09月底前,将腹膜透析患者换液操作的合格率由改善前的53.75%,提高至82.13%（二）设定理由公式计算：二现况值+改善值二现况值+（1现况值）X改善重点X圈能力=53
27、.75%+（1-53.75%）80.2%76.5%=82.13%说明：圈能力依据圈能力计算表得出76.5%（见附件四）90.00K 8o% 7,o% 60.00% SaoOK 4o,o% 3,o% 20.00% 10.00% 0.00%制图者:XX/制图日期:XX. 05. 04图8：目标值设定条形图(三)目标值合理性论证(见表8图9)表8：腹膜透析换液操作合格率文献查证医院名称等级改善前改善后升幅主要对策广州医科附属第二医院三甲45%72.3%60.7%(1)对操作不合格者进行有针对性再培训。(2)定期进行家访(3)建立腹膜透析肾友微信群(4)完善专科门诊及病房宣教栏有关腹膜炎的相关宣教资料
28、(5)每月组织腹膜透析护理小组成员对操作培训与考核、居家腹膜炎发生情况进行质量分析,并对存在的问题进行分析与改进。重庆市赣江区人民医院二甲34.6%55%59%(1)再培训考核(2)发放宣教手册上海市松江区中心医院二甲42.7%63.3%48.2%(1)强化手卫生意识(2)评估并指导完善家庭洗手设施。(3)统一发放洗手六步法示意图，并张贴于家庭专用洗手池上方(4)实行医院-社区家庭网络化管理与随访模式上海市徐汇区大华医院二乙58.3%87.5%50.1%(1)确定操作培训考核评分标准。(2)使用示范操作培训方法(3)在线宣教制表者:XX/日期:XX.05.04说明：上表广州医科附属第二医院、重
29、庆市赣江区人民医院、上海市松江区中心医院、上海市徐汇区大华医院通过一系列措施改善，改善后操作合格率明显升高,升幅在48.2%-60.7%115,81o我院是三级甲等医院，且开展过4期品管圈活动，在综合实力上与上述医院相当，我们的目标升幅为52.8%,接近行业改善水平。经圈员讨论，我们认为目标值82.13%是合理的。六、解析以现状把握确定改善的重点问题为规范洗手戴口罩、清洁容器放操作用物、妥善固定导管等三项操作项目不合格，将这三项的问题进行解析，以获得影响问题点发生的主要原因，以特性要因图进行陈述，（一）特性要因图解析规范洗手戴口罩操作不合格1、为何规范洗手戴口罩操作不合格鱼骨图（见图10）按规
30、范操作、耗材费用高医保不报销病人无备物清单洗手液种类不合格材料用量多护士没讲清用哪种护士 用完未缪补充不习惯戴口罩U乂口头讲女人员宣教不到位子女不重视家属监督不到位病人不懂腹透相关知识看不出是否洗干净，不愿意洗/透气性差，舒服一，女要上班属其他患者未洗手戴口罩也未发生感染住的地方偏远补充用物不及时未意识到感染天气闷热口罩戴不住无计时机制洗手时间不够洗手步骤不U羌直观评价洗手是否合格的方法无提醒机制L方法嫌麻烦 洗手步骤繁琐不知道七步洗手法的科学性病人手洗了知道是否洗干净为 何 规 范 洗 手 戴 口 罩 操 作 不 合 格环境图10：为何规范洗手戴口罩操作不合格鱼骨图说明：U二二;为圈员依工作
31、经验评选出的主要因（见表9）制图者：XX/制图日期：XX.05.102、为何规范洗手戴口罩操作不合格要因评分表9：规范洗手戴口罩操作不合格要因评分表（原始数据见附件五）编号为何规范洗手戴口罩操作不合格圈员打分情况中要因小要因XXXXXXXXXXXXXXXX总分1家属子女不重视21221322152子女要上班11122111103不懂腹透相关知识12111211104病人年纪大，容易忘记23332223205看不出是否洗干净，不愿21221222147不习惯戴口罩12111211108护士仅口头讲解22333333229口罩透气性差，不舒服332332322110用完未及时补充121112111
32、011洗手液种类不合格护士没讲清用哪种221213111312病人无备物清单212223221613按规范操作费用高用量多221231111314医保不报销222233211715病人洗了，不知道是否洗干净无直观评价洗手合格的222332231916不知道七步洗手法的科22213323)1817洗手步骤不对无提醒机制233223232018洗手步骤繁琐222122211419洗手时间不够嫌麻烦322322221820无计时机制212212311421看其他患者未洗未意识到感染的严重性221122211322手戴口罩其他患者未洗手带口罩也未发生感染2221222215制表者：XX/日期：XX.0
33、5.10说明：每位圈员针对小要因进行重要3分、一般2分、不重要1分打分，根据80/20原则，22X0.2=4.4,选得分高的前5项。即年纪大，容易忘记、仅口头讲解、透气性差，不舒服、无提醒机制、无直观评价洗手合格的方法为规范洗手戴口罩不合格的要因。3、真因验证1 .真因验证数据收集方式（5W2H）查检目的（Why）：查找规范洗手戴口罩操作不合格的真因查检内容（what）：规范洗手戴口罩操作不合格要因项目查检负责人/查检对象（who）：圈员（查检人均通过统一培训，按照统一的查检标准质控）./查检期间在院腹膜透析患者和门诊随访患者查检数量（howmuch）：30个患者查检时间（when）：XX-0
34、5-11至XX-05T7全天查检查检地点（Where）:腹透门诊查检方式（how）：普查，当患者发生规范洗手带口罩操作不合格时，通过现场询问患者的方式了解原因，依照患者回答的原因进行数据收集（若患者认为存在多项原因，则同时进行登记）。（原始资料见附件六）2 .通过查检数据汇总，将各项要因的发生次数高低依序排列后（见表10）,并绘制柏拉图（见图11）,如下所示：表10：规范洗手戴口罩操作不合格（操作不合格定义：是指病人未使用用抑菌洗手液，未按七步洗手法洗手、洗手时间未达40-60秒，口罩未遮住口鼻）真因验证数据汇总表要因发生次数百分比累计百分比年纪大，容易忘记2842.4%42.4%无提醒机制2
35、639.4%81.8%透气性差，不舒服69.1%90.9%仅口头讲解46.1%96.9%无直观评价洗手合格的方法23.0%100%合计66100%制表者：XX/日期：XX.05.18查检项目定义：年纪大，容易忘记：是指病人因年纪大，记性不好，准备换液前忘记洗手，造成规范洗手戴口罩操作不合格。无提醒机制：是指病人认为洗手时步骤多，没有可提醒对照的提示，洗手步骤容易做错，造成规范洗手戴口罩操作不合格。透气性差，不舒服：是指病人认为口罩透气性不好，较闷热不舒服，因此就把口罩拉至鼻子下方，甚至嘴巴下方，造成规范洗手戴口罩操作不合格。仅口头讲解：是指病人认为护士没有示范七步洗手法、也没有示范口罩如何戴，
36、仅口头说明，造成规范洗手戴口罩操作不合格。（5）无直观评价洗手合格的方法：是指病人认为洗完手，也不知道是否合格，所以不愿意洗，造成规范洗手戴口罩操作不合格。iooo%900%8000%70.00%6000%50.00%4oo%3000%200oo%0.00%发生次救果计百分比制图者：XX/制图日期：XX.05.18图11：规范洗手戴口罩操作不合格真因验证柏拉图3 .结论：由以上之柏拉图可看出：规范洗手戴口罩操作不合格要因项目按发生次数依序为年纪大，易忘记、无提醒机制、透气性差，不舒服、仅口头讲解、无直观评价洗手合格的方法。依照80/20定律，累计至81.8%的真因，分别是“年纪大，容易忘记”、
37、“无提醒机制”二个真因。（二）特性要因图解析清洁容器放操作用物不合格1、为何清洁容器放操作用物操作不合格鱼骨图（见图12）人员病人不知道塑料袋不合中病人医生护士未告知病人也不W视卫生习惯差材料使用塑料袋存放科室无标准宣教材料简单方便护士未田二要求-一嚷差.】用纸盒盛放心态消限觉金遵医行病程久护士科室未制定gI+aM、护士未宣教稔生未重视病人操作用物情况，$室不重视病人认为对腹透没影响病人角色淡4环境不知道用什句虹.科薪嬴逊曾、络器的标准要求,.三三-:曲偏僻购买福海s三s三三无购买途径仅口头讲解护士宣教方式差腹透工作繁琐备物清单不全面错容器未对每一项用物做说明病人认为用什么都可以病人不知不可放
38、杂物病人的容器放置杂物为何清洁容器放操作用物不合格图12：为何清洁容器放操作用物操作不合格鱼骨图方法说明：J为圈员依工作经验评选出的主要因（见表11）制图者：XX/制图日期：XX.05.102、为何清洁容器放操作用物不合格要因评分表IL清洁容器放操作用物不合格要因评分表（原始数据见附件七）编号为何清洁容器放操作用物不合格圈员打分情况中要因小要因XXXXXXXXXXXXXXXX总分1病人卫生习惯差32211222152病人不知道不可放杂物11122111103科室未规定清洁容器的标准要求23223322194护士未告知23121211135护士护士未检查病人用物22213323186护士未宣教11122111107科室无标准宣教材料科室未制定3
