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1、营养支持患者的健康指导何谓营养，何谓营养素？营养是指机体从外界摄取各种各样的食物，经过机体的消化、吸收和利用，促进机体生长发育，维持各项生理功能的连续动态的过程。人类为了维持生命与健康，保证正常的生活和劳作，几乎每天都要摄取一定数量的食物，并利用这些食物获取各种营养素。营养素是食物中的有效成分，也就是俗话说的“养料”。人们正是通过食物中的这些“养料”来达到营养的目的。何谓营养价值？营养价值指在特定食物中的营养素及其质和量的关系。食物营养价值的高低，取决于食物中营养素的种类、数量的多少，比例是否适宜，是否易于消化、吸收和利用等。一般来说，食物中所提供的营养素种类及其含量越接近人体需要，则该食物的
2、营养价值就越高，比如母乳对于16个月的婴儿来说，营养价值就很高。人们通常所说的动物蛋白质的营养价值比植物蛋白质高，主要是就其蛋白质的质而言，因为动物蛋白质所含的必需氨基酸的种类以及相互的比例关系更适合人体需要。人体需要哪些营养素？传统的人体需要的七大类营养素分为：蛋白质、脂肪、矿物质、碳水化合物、维生素、水和纤维素。2000年，中国营养学会编著的中国居民膳食营养素参考摄入量二书中将营养素分为三大类：宏量营养素，包括蛋白质、脂类和糖类；微量营养素，包括矿物质（常量元素和微量元素）、维生素（脂溶性维生素和水溶性维生素）；其他膳食成分包括膳食纤维、水及其他生物活性物质。日常生活中我们应当如何摄取营养
3、？中国居民膳食指南是结合中国居民的膳食结构特点而设计的食物定量指导方案，它把平衡膳食的原则转化成各类食物的重量，并以“宝塔”的形式直观地表现出来，从不同的角度告诉居民食物分类的概念及每天各类食物的合理摄入范围，便于大家理解和在日常生活中实行。卫生部（现更名为国家卫生和计划生育委员会）根据中国居民膳食指南，为合理膳食提出了多条指导性意见。1）食物多样，谷物为主，粗细搭配：人体每天需要摄入营养素40多种，必须从各种各样的食物中摄取，对于我们中国人来说，传统膳食主体就是谷类食物，它是我们能量的主要来源,为我们提供了碳水化合物、蛋白质、膳食纤维及B族维生素，避免了高能量、高脂肪和低碳水化合物膳食的弊端
4、。人们应保持每天摄入250400g的谷类食物。另外要注意粗细搭配，经常吃一些全谷类食物。2）多吃蔬菜、水果和薯类：维生素、矿物质、膳食纤维的重要来源之一就是新鲜蔬菜和水果，它们也是人类平衡膳食的重要组成部分。蔬菜和水果能量低，薯类含有丰富的淀粉、膳食纤维以及多种维生素和矿物质，对保持身体健康，保持肠道正常功能，提高免疫力，降低患肥胖、糖尿病、高血压等慢性疾病风险具有重要作用。推荐我国成年人每天吃蔬菜300500g,水果200400g,并注意增加薯类的摄入。3）经常食用奶类、大豆或其制品：奶类营养成分齐全，组成比例适宜，容易消化吸收。奶类除含丰富的优质蛋白和维生素外，含钙量较高，且利用率也很高，
5、是膳食钙质的极好来源。各年龄段人群适当多饮奶有利于骨骼健康，建议每人每天平均饮奶300mL。饮奶量多、有高脂血症或有超重肥胖倾向者应选择低脂、脱脂奶。4）常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦猪肉：鱼、禽、蛋和瘦猪肉均属于动物性食物，是人类优质蛋白、脂类、脂溶性维生素、B族维生素和矿物质的良好来源，是平衡膳食的重要组成部分。瘦猪肉铁含量高且利用率高；鱼类脂肪含量一般较低，且含有较多的不饱和脂肪酸；禽类脂肪含量也较低，且不饱和脂肪酸含量较高；蛋类富含优质蛋白，各种营养成分比较齐全，是很经济的优质蛋白来源。目前我国部分城市居民食用动物性食物较多，尤其是食人的猪肉过多。动物性食物一般都含有一定量的饱和脂肪酸和胆固
6、醇,摄人过多可能增加患心血管疾病的危险，应适当多吃鱼、虾、禽肉，减少猪肉摄入量。但也有许多素食者吃动物性食物的量很少或者完全不吃，他们的营养摄入是不够的，应适当增加。减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食。烹调油是含热量和脂肪均很高的一种食物，摄入过多可引起肥胖，同时也是糖尿病、高血压、高脂血症、动脉粥样硬化等多种慢性疾病的危险因素之一，所以应当减少食用油的摄入量，选择少油的烹调方式。膳食盐的摄入量过高与高血压的高患病率也同样有着密切的关系，因为人体摄入过多的盐后会造成体内水钠潴留，加重心脏和肾脏的负担,引起排钠障碍，从而使血压升高。食用油和食盐摄入过多是我国城乡居民共同存在的营养问题。为此，我国居民
7、应养成吃清淡少盐膳食的习惯，建议每人每天烹调油用量不超过25g,食盐不要超过6g。同时减少油炸、烟熏、腌制食物的摄入。5）食不过量，天天运动，保持健康：进食量和运动是保持健康的两个主要因素，食物提供能量，运动消耗能量。如果进食量过大而运动量不足，多余的能量就会在体内以脂肪的形式积存下来，增加体重，造成超重或肥胖；相反若食量不足，可由于能量不足引起体重过低或消瘦。食不过量意味着少吃几口，不要每顿饭都吃到十成饱。由于生活方式的改变，人们的身体活动减少，目前我国大多数成年人体力活动不足或缺乏体育锻炼，应改变久坐少动的不良生活方式,养成天天运动的习惯，坚持每天多做一些消耗能量的活动。6）三餐分配要合理
8、，零食要适当：合理安排一日三餐的时间及食量，进餐定时定量。早餐提供的能量应占全天总能量的25%30%,午餐应占30%40%,晚餐应占30%40%,可根据职业、劳动强度和生活习惯进行适当调整。一般情况下，早餐安排在6：308：30,午餐在11：3013：30,晚餐在18：0020：00进行为宜。要天天吃早餐并保证营养充足，午餐要吃好，晚餐要适量。零食作为一日三餐之外的营养补充，可以合理选用。7）每天定量饮水，合理选择饮料：水是膳食的重要组成部分，是生命之源，在生命活动中发挥着重要功能。我们体内水的来源有饮水、食物中含的水和机体代谢所产生的水。水的排出主要通过肾脏，以尿液的形式排出，其次是经肺呼出
9、、经皮肤和随粪便排出。进入体内的水和排出来的水基本相等，处于动态平衡。饮水不足或过多都会对人体健康带来危害。饮水应少量多次，要主动，不要感到口渴时再喝水。饮水最好选择白开水。市场上饮料较多，需要合理选择，如奶制品饮料和纯果汁饮料含有一定量的营养素和有益膳食成分，适量饮用可以作为膳食的补充；有些饮料添加了一定量的矿物质和维生素，适合热天户外活动和运动后饮用；有些饮料只含糖和香精，营养价值不高并且还含有大量糖分，如摄入过多，会对身体产生损害。8）饮酒应限量：在交际的场合，饮酒已形成一种习俗。高度白酒基本上是纯能量食物，不含其他营养素。无节制地饮酒，会使食欲下降，食物摄入量减少，以致发生多种营养素缺
10、乏、急慢性酒精中毒、酒精性脂肪肝，严重时还会造成酒精性肝硬化。过量饮酒还会增加患高血压、脑卒中等疾病的危险，并可导致事故及暴力事件的增加，对个人健康和社会安定都是有害的，应该严禁酗酒。若饮酒尽可能饮用低度酒，并控制在适当的量以下，建议成年男性一天饮用酒的酒精量不超过25g,成年女性一天饮用酒的酒精量不超过15go9）吃新鲜、卫生的食物：食物放置时间过久就会变质，可能产生对人体有毒、有害的物质。另外，食物中还可能含有或混入各种有害因素，如致病微生物、寄生虫和有毒化学物质等。吃新鲜、卫生的食物是防止食源性疾病、实现食品安全的根本措施。正确采购食物是保证食物新鲜、卫生的第一关。烟熏食物及有色食物可能
11、含有苯并花或亚硝酸盐等有害成分，不宜多吃。食物合理储藏可以保持新鲜，避免受到污染。高温加热能杀灭食物中大部分微生物，延长保存时间；冷藏温度常为48T,只适于短期储藏；而冻藏温度低达-23T2（,可保持食物新鲜，适于长期储藏。各种营养素生理功能分别有哪些？主要来源于哪些食物？营养缺失对人体有何影响？1）蛋白质：蛋白质是构成人体的基本物质，约占体重的18%,一个成年人每天约需80g,如长期摄入不足30g,就会出现水肿。蛋白质的来源主要有动物蛋白及植物蛋白两大类，蛋白质必须分解为氨基酸后才能被吸收，未经消化的蛋白质不能被吸收。当蛋白质缺乏时可以引起代谢水平下降，抵抗疾病能力减退，易患病，远期影响是对
12、器官的损害。常表现为儿童生长发育迟缓、营养不良、体质下降、淡漠、易激怒、贫血以及干瘦病或水肿，并因易感染而继发疾病。2）脂肪：脂肪在体内的主要功能是储存和供给能量，是人体的主要能源物质。我们日常食用的很多膳食都含有丰富的脂肪,如大豆油、菜籽油等植物油，坚果类如松子、杏仁、核桃、花生等都含有丰富的脂肪。动物性食物也含有丰富的脂肪。大脑工作的主要动力来源于脂肪，它能刺激大脑，加速大脑处理信息的能力，增强短期与长期记忆力。如果机体缺乏脂肪，会引起记忆力衰退和学习能力的降低。体内脂肪过少，还会引起脱发，头发的主要成分是一种被称为鱼抚的蛋白质和锌、铁、铜等微量元素。如果脂肪和蛋白质均摄入不足，头发就会频
13、繁脱落、断发，发色变得枯黄，失去光泽，不易梳理。3）碳水化合物：碳水化合物可以分解释放一定能量以维持我们的生理活动，如心跳、呼吸、神经的兴奋、大脑的活动等。碳水化合物可以分为三类：单糖、寡糖和多糖。食物中最常见的单糖是葡萄糖和果糖，主要存在于各种水果和蜂蜜中。最常见的寡糖是蔗糖，就是我们俗称的糖，主要来源于甘蔗和甜菜。而海藻糖、低聚果糖、大豆低聚糖等寡糖大都存在于水果和蔬菜中，对人体具有特殊的功能，如通便润肠、调节肠道内环境、降低血清胆固醇等。淀粉和纤维素是多糖的主要代表，日常的主食中，米面制品、土豆、红薯等都能为人体供应充足的淀粉。而对于以精米细面和肉食为主的人而言，从蔬菜、水果和谷类中摄入
14、一定量的纤维素则尤为必要，这些纤维素在肠道中像“清洁工”一样能够帮助人体清理肠道毒素。膳食中缺乏碳水化合物将导致全身无力、疲乏、血糖含量降低，产生头晕、心悸、脑功能障碍等，严重者会导致低血糖昏迷。4）人体重要的维生素：（1）维生素A：维生素A能够保护视力，维持上皮细胞的正常结构，促进骨骼的生长发育，增强机体免疫力。维生素A主要存在于动物性食物中，含维生素A丰富的食物主要有动物的肝脏、牛奶、黄油、蛋黄以及鱼肝油等。植物中的类胡萝卜素在人体内也可以转变为维生素A。多食用一些黄色和红色的蔬菜和水果，如胡萝卜、南瓜、芒果、柑橘等有利于补充维生素A。当维生素A缺乏时，可能出现呼吸道、食管黏膜角质化，对细
15、菌、病毒、寄生虫感染的免疫力低下。长期维生素A缺乏可影响视紫红质的合成，导致暗光或弱光下的视力障碍，出现夜盲症、角膜软化、皮肤改变等现象。(2)维生素B：维生素B,是人体正常代谢所需要的一种辅酶。能够维持正常的神经功能，提高心脏工作能力，预防和治疗脚气病，增加食欲。动物肝脏中维生素B1的含量较高，例如牛、猪、羊等家畜的肝脏、心脏和肾脏等都是补充维生素%的良好食物来源。此外，谷类食物，包括大米、小麦及玉米等，只要不过分地加工磨白，均含有相当数量的维生素B。维生素Bl一旦缺乏，可引起一系列神经及循环系统症状，如记忆力减退、烦躁、失眠、厌食、便秘，严重时可出现外周神经改变和脚气病。(3)维生素BZ:
16、维生素B,又称核黄素，它是人体细胞中促进氧化还原的主要物质之一，还参与糖、蛋白质、脂肪的代谢，维持人的正常视觉功能。维生素B2广泛存在于植物和动物性食物中，动物的心、肝、肾、乳及蛋类食物中含量尤为丰富，豆类也含有较大量的维生素B2。与其他维生素不同，轻微缺乏维生素B2不会引起人体疾病，但是严重缺乏维生素B2会引起一些病症，如口角炎，舌炎，鼻和脸部的脂溢性皮炎，眼睛角膜发红、充血等症状。(4)维生素C：维生素C主要作为抗氧化剂存在于体内，可以促进伤口的愈合，防止败血症，改善血脂和胆固醇的代谢，预防心血管疾病，增强机体对外界环境的免疫力。维生素C主要来源为新鲜蔬菜和水果，如红枣、柚子、酸枣、殊猴桃
17、等中均富含维生素C。维生素C缺乏可引起坏血病(现称为维生素C缺乏症)。（5）维生素D：维生素D可以促进小肠对钙、磷的吸收，促进钙和磷沉积在骨骼中。除了晒太阳可以增加大体内维生素D的合成外，通过食物也可以补充维生素D,如海鱼、动物肝脏等均含有维生素D。维生素D缺乏可引起佝偻病和骨软化症。（6）维生素E：维生素E又名生育酚，是一种脂溶性维生素，是主要的抗氧化剂之一。在食油中以麦胚油的维生素E含量最为丰富，其次是玉米油、棉籽油、橄榄油、花生油等，另外水果、绿色蔬菜及粮食中均存在维生素E。缺乏维生素E将会引起不育、肌肉萎缩、心肌异常、贫血等；新生儿（特别是早产儿）患有维生素E缺乏症（起因于红细胞寿命缩
18、短）时，会出现水肿、皮肤损伤、血液异常等症状。成年人的维生素E缺乏症表现为：过早衰老、肌肉乏力、走路困难、容易被感染、愈合能力差、容易疲劳。5）人体需要的矿物质：（1）钙：钙是骨骼和牙齿的必需材料，它像混凝土一样构成了人体的基本框架。钙还可以维持神经与肌肉活动，以及维持体内细胞的正常生理功能。乳制品是含钙丰富的大众食物，水产品和各种蛋类也都含有大量的钙。豆制品、坚果（如杏仁、瓜子、核桃等）及油料种子中钙的含量也较为丰富。儿童钙摄入不足，影响骨骼的发育，可能会患佝偻病、X形腿或者O形腿，还会引起儿童的很多不良反应，比如骨骼痛。孕产妇缺钙，会导致肌肉痉挛、妊娠中毒症，出现高血压、蛋白尿、下肢水肿等
19、现象。妇女更年期缺钙，或者钙流失量增多，会导致骨质疏松。(2)磷：人体中80%的磷存在于骨骼中，它对于骨骼和牙齿的钙化和生长发育都是必需的。骨骼形成过程中，2g钙需要Ig的磷，因此，钙、磷在人体中具有“李生兄弟”之称。含磷高的食物，主要有坚果类、鱼类、蛋类、肉类、豆类、粗粮、蔬菜等。磷摄入或吸收不足可以出现低磷血症，引起红细胞、白细胞、血小板的异常，骨软骨病，免疫功能低下等。(3)钠和钾：钠、钾在体内最重要的生理功能就是维持体液平衡。钠和钾还对神经冲动的传导起重要作用。常见的含钾高的食物有面粉、小米、香蕉、马铃薯、西红柿、鸡肉等，含钠高的食物有食盐、虾等。钠的生理作用是维持酸碱平衡、调节渗透压
20、、构成细胞外液、维持有效血液循环。缺钠会导致：口渴、头晕、乏力、恶心、呕吐、澹妄、神志淡漠、反应迟钝、嗜睡、昏迷；尿少甚至无尿；浅静脉萎陷、心率加快、血压下降等。钾具有诸多生理功能，如参与和维持细胞的代谢，维持细胞内渗透压、酸碱平衡、神经肌肉组织的兴奋性及心肌的生理功能。缺钾常见表现有：肌无力，为最早的临床表现；消化道功能障碍，如恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等；心脏功能异常，主要为传导阻滞和节律异常；代谢性碱中毒，表现为头晕、躁动、昏迷、面部及四肢肌肉抽动、口周及手足麻木，有时可伴有软瘫。(4)锌：锌有助于人体维持正常的免疫功能，维持正常骨骼的骨化，参与生殖器官的发育和功能的维持。锌在食物中的存在
21、极为广泛，但不同的食物锌含量有很大差别。所有食物中锌含量最高的是牡蛎，其他还有牛奶、猪肉、鱼、全谷、花生、燕麦片等。锌为人体重要的必需微量元素之一，儿童缺锌的主要表现为食欲缺乏、生长发育减慢、免疫功能低下，尤其对青春期性腺成熟的影响更为直接。(5)铁：铁是唯一一种女性的需要量比男性大的元素。肉类是铁的良好来源，其中的铁主要以血红素铁的形式存在，而且一些肉类能促进膳食铁的吸收。铁含量最丰富的食物是动物的内脏，其次为瘦猪肉、鱼、禽等。深颜色的蔬菜如菠菜中也含有较丰富的铁，但大部分以非血红素铁的形式存在，吸收相对较差。成人缺铁可表现为畏寒肢冷、头晕耳鸣、精神萎靡、疲倦无力、面色发黄无光泽、皮肤干燥、
22、毛发枯萎、指甲干裂、失眠多梦、健忘心悸、精神恍惚等。小儿缺铁可影响生长发育、运动能力发展、免疫功能等。(6)碘：碘在人体中主要参与甲状腺激素的合成。它对于维持和调节体温、保持正常的新陈代谢都是至关重要的。另外碘对于儿童身体和脑的生长发育也起着关键作用。碘的食用一般遵循以下的原则：海产品的碘含量大于陆地食物；动物性食物碘含量大于植物性食物。如紫菜、海带中碘含量较高。体内碘缺乏可导致一系列疾病，以前命名为地方性甲状腺肿和地方性克汀病，现在统称为碘缺乏病。早期无明显临床症状，甲状腺轻、中度弥漫性肿大，质软，无压痛。极少数明显肿大者可出现压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、刺激性咳嗽等。6）水：
23、水占成年人体重的60%70%,被认为是最必需、最重要的营养素，它对生命的重要性仅次于空气。水是一切营养素和代谢废弃物的溶剂，水在体内直接参与氧化还原反应，促进各种生理活动和生化反应，水是人体自备的润滑剂，利于吞咽和关节活动。水的来源是所有营养素中最广泛的，一个人一天要喝170OmL水，不是渴了才喝，应定时补充水。身体缺水一则会增加脑血栓、冠心病的发病率；二则易形成尿路结石和尿路感染;三则易使皮肤干燥、皱纹增多，加速人体衰老；四则会引起大便干燥，产生内毒素，引发腹胀、头晕等症状。什么是营养支持？营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。所
24、采用的膳食称为治疗膳食，其基本形式一般包括治疗膳、鼻饲膳、管饲膳、要素膳与静脉营养。为什么要对患者进行营养支持？营养支持不是单纯地提供营养素，其目的是使机体细胞获得所需要的营养底物，进行正常或接近正常的代谢，进而维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭，达到促进患者康复的目的。它不仅可以缩短患者的住院时间，减少患者的住院费用，而且还能改善患者的生活质量。哪些患者需行营养支持？患者是否需要营养支持，必须考虑以下因素：患者营养状况与脏器损害的关系；拟实施手术的类型及其术后并发症发生的危险性；预期术前饮食摄入不足的时间；是否获得适当的补充路径。如果患者存在严重营养不足，或存在术后并
25、发症的风险，或摄入量低于机体需要量的60%,可在术前提供营养支持，以促进能量和蛋白质储备，减少消耗，增强机体抵抗力。一般首选肠内营养支持，若患者存在消化道功能障碍，如梗阻、出血时则考虑肠外营养支持。以下存在营养不良风险的患者需要营养支持：具有潜在或已实际发生营养不良；发生慢性疾病或代谢需求增加；饮食或饮食规律改变；营养素摄入不足达到7天。营养支持有何重要意义？在治疗疾病的过程中，患者的营养状况可直接影响患者疾病的恢复和转归，营养不良可使患者的抵抗力降低，对手术和麻醉的耐受能力下降，并发症的发生率和死亡率增加，同时延长了患者的住院时间，最终导致医疗费用增加。因此，营养支持对于疾病的转归有着重要的
26、意义。如何对患者进行营养支持？营养支持是临床治疗过程中的重要部分，其目的是让患者抵御手术应激和减少手术风险。一般包括四个步骤：对患者进行营养风险筛查和营养评估；制订营养支持计划；实施营养支持措施；评价营养支持效果。营养支持包括哪些方式？营养支持包括肠内营养支持（简称肠内营养）和肠外营养支持（简称肠外营养）。肠内营养支持和肠外营养支持的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链和中链脂肪酸、糖类、平衡的多种微量元素及维生素等营养成分，与普通饮食的营养成分有着根本的区别。它并非是单纯地提供营养素，更看重的是使机体细胞获得所需要的营养底物，进行正常或者接近正常的机体代谢，进而改善或帮助恢复
27、组织、器官的结构与功能，使患者恢复健康。肠内营养支持有经口摄食和管饲饮食两种方式。80%的住院患者是经口摄食的，经口摄食是最自然、最好，也是最应鼓励的进食方式。管饲饮食是经鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造建管、空肠造痿管等将匀浆膳食或肠内营养制剂送入胃肠道。肠外营养支持也称静脉营养支持，需依据患者病情、疾病代谢、个体差异制订治疗方案，以降低分解、促进合成、改善氮平衡、增强免疫力、减少术后并发症、促进切口愈合、降低死亡率、预防和纠正营养不良。如何评估患者营养状况？人体营养状况的评价内容由两部分组成：营养评价和代谢评价。营养评价也是对营养支持后临床效果评价的主要指标。代谢评价包括对人体各脏器功
28、能的检查和分析，及人体对营养干预后产生的代谢反应。1)营养评价内容：(1)体重：是临床上常用的体格检查和营养评定的指标。体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在6个月内因非主观原因体重变化大于10%,或过去1个月的体重变化大于5%,或体重为理想体重的士20%。其中体重增加可能系水潴留所致，而非脂肪组织含量减少，其次也可为肥胖所致。肥胖属营养不良的另一类型，在此不做详述。(2)体重指数(BMl)二体重(kg)/身高(m)o我国推#18.5-23.9kgm2为正常;18.5kgm2为体重偏低；2425kgm2为超重；28kgm2为肥胖;1616.9kgm2为中度蛋白质-能量营养不良；16
29、kgm2为重度蛋白质-能量营养不良。(3)肌力和握力：频肌、三角肌、肩胛上肌和肩胛下肌、肱二头肌、肱三头肌和肱四头肌的大示及肌力测试，可早期提示肌肉强度和功能的衰退或变化情况。(4)肱三头肌皮褶(TSF)厚度(图8-2)；可判断体内脂肪储备量。正常值：男性lL313.7mm;女性14.918.1mm。(5)上臂肌围(AMC)：用于判断全身骨骼肌群量。正常值：男性22.827.8cm；女性20.925.5cmo(6)生物电阻抗分析(BlA)：根据各类组织不同的传导性能，测算人体总液量、细胞外液和细胞内液量，利用所测体内液体量可算得脂肪和非脂肪组织含量。(7)双能量X线吸收测定法(dual-ene
30、rgyX-rayabsorptiome-try,DEXA)：根据不同密度的组织衰减光子程度不同的原理，应用两种不同能量的光子经横断面透过人体某一部位，记录能量的衰减程度，计算出不同组织的含量。DEXA主要用于骨密度测定、计算脂肪组织和骨骼外的非脂肪组织，是近年来人体测量学的一大发展。(8)肌酎-身高指数(CHI)：在肾功能正常时，肌酎-身高指数是测定肌蛋白消耗量的一项生化指标。理想24h尿肌肝排出量由标准量表查得。患者的肌酎-身高指数与健康成人对比，90%110%为营养状况正常，80%90%为轻度营养不良，60%80%为中度营养不良，低于60%为重度营养不良。(9)尿3-甲基组氨酸：测定24h
31、尿中的3-甲基组氨酸排出量，可了解骨骼肌分解状况。(10)血清蛋白：由于蛋白质在维持细胞生长及机体生理功能中的重要作用，蛋白质的评定在营养评定中占有重要地位。不同的血清蛋白的半衰期各不相同，白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和纤维连接蛋白的半衰期分别为20天、8天、2天和1520h0半衰期短的血清蛋白水平的变化更有助于反映短期内营养状况的变化。(11)细胞免疫功能：包括总淋巴细胞计数，NK.LAK细胞活性，T淋巴细胞亚群比例的变化和迟发性皮肤超敏反应。(12)主观症状：包括食欲，有无进食或吞咽困难、味觉和嗅觉的异常及腹胀、腹泻等。2)代谢评价内容：(1)氮平衡和整体蛋白质更新的测定：有助于判断体内蛋白
32、质合成与分解代谢程度。氮平衡(gd)二24h摄入氮量一24h排出氮量。可经凯氏定氮法测定24h排出物中的含氮量。(2)重要脏器功能：尤其是肝、肾的代谢功能。(3)葡萄糖和脂肪的代谢：在进行营养干预后，应严格监测血糖水平和脂肪指标。哪些患者术前需要行营养支持？有何重要意义？并非所有的患者都需要行手术前营养支持，只有中重度营养不良的患者需要术前营养支持。如消化系统恶性肿瘤、胃及十二指肠慢性溃疡等引起的慢性消化道出血而造成患者白蛋白丢失;消化吸收障碍患者如食管癌、胃癌、幽门狭窄以及慢性胰腺炎等,可因消化酶的缺乏或不足影响脂肪、糖类、蛋白质的吸收导致营养缺失；另外还有发热、感染性疾病均需在术前补充营养
33、。而对于轻度营养不良的患者和手术创伤不大的患者是不需要行营养支持治疗的。手术对机体的营养状况有何影响？手术时机体通常处于高分解的代谢状态，心排血量、耗氧量和二氧化碳生成量均增加。对无并发症择期手术的患者，术后其机体能量消耗可增加10%;严重创伤尤其是合并感染时，能量消耗可增加20%50%手术过程中可导致患者体内蛋白质大量丢失，各类手术丢失蛋白质情况大致如下：甲状腺大部切除术，平均蛋白质丢失113g；腹-会阴联合直肠切除术，平均蛋白质丢失75g；手术导致的失血，每100nIL相当于19g蛋白质。手术后蛋白质还会持续一段时间丢失，这就是负氮平衡状态，此阶段被称为术后分解期，比如胃部分切除后蛋白质分
34、解期可持续5天，平均蛋白质丢失338g；乳腺癌根治术后蛋白质分解期持续10天,平均蛋白质丢失94g等。选择营养支持的原则是什么？1）首选肠内营养，符合生理结构，有利于维持肠道功能，实施方便，并发症少，易于长期应用。若不能耐受或无法进行时才选用肠外营养。2）纠正老年人的营养不良不能操之过急，尤其是严重营养不良时，先补给半量，再逐步增加至所需营养素的全量。3）在纠正营养不良时，应积极治疗原发疾病，只有治愈原发疾病，才能更好地纠正营养不良。术前如何对患者进行营养支持？通常，术前患者的最低营养标准是血清总蛋白为60gL以上,血中血红蛋白为90gL以上。术前要注意给予高热量饮食，以补充患者的热量，减少蛋
35、白质消耗，促进肝糖原的合成和储存，防止低血糖；给予高蛋白饮食，以纠正患者因病程时间长而引起的蛋白质过度消耗，防止患者因低蛋白血症而引起的低蛋白水肿；给予高维生素饮食，维生素C可降低毛细血管的通透性，促进切口愈合；维生素K参与凝血过程，有利于切口止血及修复；维生素A能促进组织细胞新生，加速切口愈合。各类疾病患者，术前营养需求均不一致，应根据不同疾病，做好相应的营养支持。1）对于合并高血压患者，使用降压药治疗的同时，应给予低盐、低胆固醇饮食，待血压控制到一定程度再行手术治疗，以防止术中出血过多、并发脑血管意外。2）对于合并糖尿病患者，除给予胰岛素治疗外，术前应调整饮食结构，按糖尿病饮食要求供给，尽
36、量在血糖正常或接近正常水平、尿糖定性阴性后手术，防止术后切口愈合不良。3）对于伴有贫血和低蛋白血症患者，术前及时输注压积红细胞，补充血浆或人血白蛋白，还应通过饮食给予足够蛋白质及能量，争取纠正后再行手术。4）对于伴有肝功能不全患者，术前应通过各种途径尽力改善全身营养状况，增加肝糖原储备。可以少量多次输注新鲜血浆及凝血因子，以纠正贫血，增强凝血功能；同时还可以输注人血白蛋白，改善血浆蛋白水平。饮食上给予高热量、高蛋白、低脂肪饮食，各种蔬菜及水果，以补充维生素、促进肝细胞再生、恢复肝功能、增强抵抗力。5）对于恶性肿瘤患者，较瘦的患者术前给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，使患者在短期内体重增加；较胖
37、的患者，给予优质蛋白、低脂饮食，以储存部分蛋白质并消耗体内脂肪，因为体内脂肪蓄积过多会影响切口愈合。对于不同部位肿瘤患者,要有针对性地安排饮食。术后进食时宜采取何种体位？术后进食时能坐起者取坐位，不能坐起者可将床头抬高。行管饲肠内营养的患者，管饲时采取抬高床头3040卧位，以减少误吸发生率。术后进食应遵循什么规律？非腹部手术对消化道影响较小，局麻者一般不引起或很少引起全身反应，术后即可进食。椎管内麻醉者若无恶心、呕吐，一般术后36h可进食；全麻者，应待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后方可进食。一般先给予流质饮食，以后逐步过渡到普食。腹部手术非胃肠道手术者，一般在2448h内禁食、禁饮，第34天肠
38、道功能恢复，肛门开始排气后，开始多次少量进流质饮食，逐步增加到全量流质饮食，第56天开始进半流质饮食，第79天可过渡到软食。胃肠道手术者，术后进食根据疾病及手术方式的不同而异，进食要求循序渐进。如何对术后患者行家庭营养支持？随着医疗技术的发展，对大部分病情平稳而住院仅仅需要营养支持的患者来说，可在家中进行家庭营养支持。在家中进行营养支持不仅可以大大减少费用，更重要的是减少医院环境的刺激、减轻焦虑、改善睡眠，和家人一起生活，提高了生活质量。家庭营养支持包括家庭肠内营养和家庭肠外营养。进行家庭肠内营养者需满足下列条件：预期肠内营养时间在1个月以上；肠内营养必须在医院开始，并在耐受良好1周后开始家庭肠内营养；患者的病情已完全稳定，可以接受家庭治疗；患者或家属在出院前得到足够的肠内营养方面的培训；社会和家庭环境能保证家庭肠内营养安全实施。家庭肠外营养支持技术要求较高，并发症较严重，需要专业人员的密切监测，因此使用较少。目前家庭肠内营养支持在欧美家庭使用较为广泛，但在我国起步较晚，营养支持知识普及还不够。随着我国经济持续增长，医疗水平日益增高，医疗保险体系改革深入，将会有更多患者接受家庭营养支持。
