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非法柴油加油站（点）专项整治工作验收表户主姓名负责人地址联系电话非法柴油来源用途口对外营业企业自用个人自用储油设备及储油量口塑料桶（地上油罐（桶）立方）铁桶埋地油罐（桶）（立方）加油设备加油机枪（支）其他设备()是否位于公路沿线是（米）否是否为非法建筑物是否网格员：处理意见：专项整治领导小组处理意见：口拆除整改拟完成截止日期：拆（改）前照片（可另附）拆（改）后照片（可另附）整治后网格员初步验收意见：签字：日期：专项整治领导小组验收意见:组长签字:日期:
