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1、河南省建设项目水资源论证简表（南阳市）建设项目名称：编制单位（盖章）：主要编制人员：联系人及电话：编制时间：年月日河南省水利厅监制填表说明1 .本表适用于农村饮水安全工程，以及年取地下水3万立方米、地表水5万立方米以下的建设项目。地热水、矿泉水、地温空调等特殊用水，以及地下水禁采区、限采区非应急供水除外。2 .“取水申请基本情况”页有关内容填写说明：(1)“建设项目基本情况”：填写建设项目批复情况(须附批复文件或营业执照)；建设项目规模；建设项目取水水源；建设项目供水对象；已建项目近三年取水情况;建设项目近三年缴纳水资源费(税)情况等。(2) “取水地点”：指取水工程所在地点名称，须填写到村或
2、街道一级，同时应填写取水口的经纬度坐标。(3) “取水水源名称”：取地表水的填写江河湖库名称；取地下水可不填；取中水(再生水)与矿井疏干水的填相应的再生水供应单位和矿坑名称。(4) “取水方式”：取地表水填蓄、引或提水；取地下水填单井、井群。(5)“取水用途”：按照生活、工业、农业、其它等填写，多种用途的一并注明。(6) “退水地点”：填写退入江河湖泊的名称、具体地点及经纬度坐标，具体填写到村镇一级；退入市政污水处理厂的，须填写污水处理厂的名称。3 .“取用水情况”页有关内容填写说明：(1)“取用水合理性”：说明项目是否符合产业政策、相关规划；项目取水、用水过程；用水定额与河南省地方标准的符合
3、性情况；水源配置合理性情况等。(2) “水质评价情况”：说明水质化验报告结论是否符合取水水源水质要求。(3) “地表水取水工程情况”：说明：取水口门大小、对第三者的影响、是否符合河道范围内建设项目审批要求。(4) “地下水取水工程情况”：填写：井深、井径、地下水埋深、取水层位、井距等，须附水井柱状图。(5) “取退水影响”：说明退水地点、退水量。另须承诺：对第三者造成影响由自己承担责任，或者让四邻签字“无影响、不需要补偿”。4 .需要说明的其他事项，可附页说明。5 .本表一式一份。取水申请基本情况取水许可申请人名称法定代表人职务项目性质新建口改建口扩建口技术改造已建口其他项目类别审批制口核准制
4、备案制其他项目主管部门：口省级市级口县级其他申请日期年月日通讯地址邮政编码联系人工作部门职务（职称）联系电话传真电话电子信箱建设项目基本情况年申请取水总量万端取水水源名称取水用途地表水水源类型江河湖泊水库其他年申请取水量（万一）取水地点取水方式蓄引提计量方式最大取水流量（m3/s）或日最大取水量（m3/d）退水地点退水量万m3地下水水源类型浅层地下水中深层地下水其他年申请取水量（万一）取水地点取水方式单井（）井群（）单井（）井群（）单井（）井群（）计量方式最大取水流量（m3s）或日最大取水量（m3d）退水地点退水量万m3申请取水期限自年月日至年月日项目所在地点及坐标河南省南阳市县（区、市）乡（
5、镇、街道）村（组、社区）（详细地址）项目坐标：（北纬：度分秒，东经：度分秒）项目位置图项目取水图片取水口1取水口2取水口3取水114取水口n（同上）重要提示申请人所填内第三十二条有象，不再适用提交的许可申请人进行信用以下内容，请申请人据实填写，市水利局会在事后监管过程中逐项核实，若发现容不实，根据中华人民共和国行政许可法第七十八条和河南省社会信用条例关规定，市水利局将撤消已做出的许可决定，并将申请人列为行政许可重点监管对于告知承诺等便利政策。同时，根据造成负面的影响程度，1至3年内不再受理其请。而后，根据事件具体情况，依法追究申请人法律责任，并根据有关规定，对申联合惩戒，可能会影响申请人征信情
6、况。项目所在地公共供水管网铺设情况项目所在地公共供水管网未覆盖，距离公共供水管线300米以外，预计年月日前能够接通；项目所在地公共供水管网已覆盖，但因局部原因，暂无法施工，导致供水管网暂未接通，预计年一月日前能够接通；项目所在地公共供水管网已覆盖，但因素无法满足需求，预计年一月日前，通过升级设备能够满足需求。其他需要详细说明的原因：以上关于公共供水管网的相关内容完全属实。申请人或供水单位（签章）：项目用水水质情况该项目取用水，无饮用、餐食、制作食品能够满足项目需要，不需要进行水质化!等需要入口的用途，目前水质佥。该项目取用水，需要作为饮用水源，己进行水质化验报告编号化验单位化验单位统一社会信用
7、代码化验单位经营地址化验单位法人代表化验单位联系电话化验报告签发人化验结果符合生活饮用水卫生标准（GB5749-2006）规定的饮用水标准。采样时间化验报告有效期限以上关于项目水质的内容完全属实。申请人或水质化验报告单位（签章）：取用水情况取、用水合理性说明水质评价情况地表水取水工程情况地下水取水工程情况取、退水影响承诺书单位（个人）郑重承诺，我们提交的取水许可申请材料（复印件文档与原件一致）全部真实、合法、有效，如有不实，愿承担一切法律责任，并承担由此产生的一切后果。承诺人（盖章）：年月日注：此表需参照建设项目水资源论证导则的要求填写，可增加附页。水资源论证审核表(以下内容由审批部门填写，申请人不需填写)(I)取水许可总量是否已经超出用水总量控制目标。是口否口(2)是否在地下水禁采区、限采区取用地下水。是口否口(3)是否在超采区、严重超采区内取用地下水。是口否口(4)是否在城市公共供水管网内取水。是口否口(5)自来水是否能够满足用水需要。是口否口(6)是否对水功能区水域使用功能造成重大损害。是口否口(7)是否对第三者或者社会公共利益产生重大损害。是口否口(8)取水、退水布局是否合理。是口否口(9)退水是否在饮用水水源地保护区内。是口否口(IO)需要说明的其他事项:审核意见审核人：年月日
