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1、建设工程水资源论证报告表工程名称：申请人（盖章、签字）：编制单位（盖章）：编制时间：年月日中华人民共和国水利部制填表说明1、根据取水许可管理方法，取水量较少且对周边环境影响较小的建设工程，申请人可不编制建设工程水资源论证报告书，但应当填写建设工程水资源论证表。填表工程的具体范围由各省、自治区、直辖市水行政主管部门结合实际规定，规定时应遵循以下原那么：(1)促进水资源的合理开发、利用、节约和保护；(2)简化论证工作与加强取水许可管理相结合；(3)与当地水资源条件和开发利用状况相适应；(4)充分考虑不同产业、行业、取水水源类型的差异；(5)防止水功能区的损害、地下水的过量开采。2、本表须由建设工程
2、水资源论证甲级或乙级资质单位填写。3、“建设工程根本情况页有关内容说明：(1)“建设单位或个人：填写建设工程的所有权人。(2)“：个人填写户籍所在地或经常居住地；法人或者其它组织填写主要办事机构所在地。(3) “工程性质：指新建、改建、扩建。(4) “取水地点：是指取水工程所地点名称，须填写到村镇或街道办一级，并填写经纬度坐标。(5) “取水水源名称：取地表水的填写取水的江河湖库名称；取地下水的名称可不填；取再生水与矿井疏干水的填相应的再生水供给单位和矿坑名称。(6) ”取水水源类别：按照湖泊、水库、河道、浅层地下水、深层地下水填写；(7) ”取水方式：取地表水为蓄、弓I、提；取地下水为单井、
3、自流。(8) “取水用途：按照城市生活、农村生活、工业和农业等填写，多种用途的一并注明。(9) ”取水量年内月分配表：水电工程可填发电年内月分配，单位为“KW时。(10)“退水地点：填写退入江河湖泊的地方，具体填写到村镇一级，并填写经纬度坐标。退入市政污水处理厂的，须填写污水处理厂的名称。4、对于改、扩建工程，在相应栏目说明已建工程情况，内容包括：工程概况、取水许可情况(含取水许可证编号，批准取水水源、水量及取排水口位置)、历年实际取用排水量情况、水资源费缴纳情况、用水水平分析、节水和水资源保护措施等，可附页说明。5、本表还需提供以下附图及附件：(1)附图：建设工程所在流域水系及位置图；水资源
4、论证范围及分析范围图；工程所在位置水功能区划图；水平衡图；取用地下水的工程还需增加水文地质图。（2）附件：论证编制委托书（函）；受影响方的意见或补偿协议。6、报告表须由3名以上专家提出意见，可不举办专门的评审会议。报告表须附专家组人员名单。7、本表一式四份。经水行政主管部门审查批准后，一份留批准的水行政主管部门，一份送上级水行政主管部门备案，一份送工程审批部门作为审批工程依据，一份留本单位（或个人）。8、假设表格空间不够，可附页说明。编制单位信息建设工程水资源论证资质证书（影印件）编制人员:审定：培训证书编号培训证书编号电话：联系人：电子邮箱：编制主要依据和标准:(:培训证书编号培训证书编号手
5、机：建设工程根本情况工程名称建设单位或个人法定代表人联系人电话手机传真电子信箱邮编单位性质行业类别工程来源工程性质方案开、竣工时间建设地点方案投资元主要产品/产量取水水源类别取水方式取水用途取水地点(。)取水水源名称电站装机KW总库容万m3井深、井径mcm年最大取水量3m日最大取水流量m3s取水保证率%日最大取水量m3d取水口所在水功能区名称水质、水温要求取水量年内月分配表(m3)1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月年退水量3m日退水量3m退水地点(oJ退水点所在江河湖库名称退水地点水功能区名称水资源及开发利用简况分析范围与论证范围水资源简况（分析范围内水资源数量及时空分布、
6、质量状况与近年来的变化情况）水资源开发利用简况（分析范围内主要水利工程、工农业及生活用水情况、水资源供需平衡情况，水资源开发利用程度、区域用水水平。）水资源开发利用中存在的主要问题取用水合理性分析取水合理性评价用水工艺单位产品用水指标（具体用水指标，可根据实际需要增减）用水定额（指已公布的行业用水定额）用水合理性评价节水潜力及措施（包括计量监控设施安装）依料性文资三析水据及分水文计算方法来水量分析用水量分析可供水量计算水资源质量评价口合分水置性取位理析可和性水性行析取靠可分水文地质条件分析地下水资源量分析地下水可开采量分析开采后的地下水水位预测地下水水质分析取水井布设的合理性分析取水可靠性与可行性取退水影响分析及补偿措施取水影响对其他取水户的影响对水（环境）功能区的影响对环境生态的影响退水及影响退水系统及退水方式（如果退水入市政污水处理厂，须说明污水厂现状与规划处理规模）入河排污口设置合理性分析主要污染物及排放浓度和规律退水处理方案及达标情况、退水水质要求对水功能区影响对第三方取用水户的影响对环境生态的影响取退水影响补偿措施水资源保护措施结论与建议（对建设工程取用水的合理性、取水水源的可靠性与可行性、取用水对其它用水户的影响、退水方案及允许取水量意见给出结论性意见。）专家评审意见专家组长：年月日审批机关审查意见经办人:负责人如章）:年月日
