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1、住院病人跌倒/坠床危险因素评估表科室：床号:姓名:性别:年敝:住院号:诊断：入院日期：危险因素（可多选）A评估日期最近一年曾有不明原因跌倒经历1意识障碍1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）1活动障碍、肢体偏瘫2年龄（N65岁）或（WlO岁）1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或座椅）1头晕、眩晕、体位性低血压1服用影响意识或活动的药物：口镇静安眠剂口降压剂口利尿剂口散瞳剂口麻醉止痛剂口阵挛抗癫剂口降糖剂其他1住院中无家人或其他人陪伴1总分，10评估者签名：患者或家属签名：实施措施：1、在病人床头悬挂“防跌倒”标识2、呼叫器及用物放置病人易取处，教会使用呼叫器
2、3、为避免发生坠床加放床档口4、昏迷或不清醒的患者实行适当的肢体约束口5、告知患者及家属24小时陪伴，尤其在患者活动锻炼时应有人陪伴，若离开请与责任/值班护士联系口6、必要时使用约束带口7、病区地面保持干燥，设有提醒标识口8、通道、楼梯处应避免堆放杂物，保持通畅口9、加强观察巡视口10、其他措施注：1、最高分10分；最低分1分；经评估患者有上表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”；总评分小于2分为低度危险；2-3分为中度危险；评分24分为高度危险,需列为护理问题一高危性伤害/跌倒/坠床，执行相关护理措施.2、患者入院初次评估后，每周评估一次，患者病情变化随时进行评估。
