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1、院级委员会工作制度一、医院质量与安全管理委员会工作制度（制定日期：2014年5月修订日期：2015年6月）1 .医院质量与安全管理委员会在委员会主任领导下进行。2 .医院质量与安全管理委员会每半年开会一次，委员会成员应按通知安排好工作参加会议。会议形成决议、决定时应有委员三分之二以上成员参加时方为有效。特殊情况下可临时召集开会或以书面形式决定有关事宜。3 .医院质量与安全管理委员会会议由主任委员或副主任委员负责主持，医院办公室负责召集、提供会务资料，委员会秘书负责记录会议内容，医院办公室负责起草会议决议、决定。4 .会议议决重要事项时，应实行多数表决制，委员会形成的决议、决定须报院长或院长办公
2、会同意后方能生效。5 .医院质量与安全管理委员会委员连续两次或三分之一会议无故缺席，取消其委员资格。二、医疗质量与安全管理委员会工作制度（制定日期：1995年8月修订日期：2015年6月）1 .承担全院医疗质量与安全管理的日常工作，监督、考核、制定全程医疗质量与安全管理实施细则和考评。2 .监督检查质量与安全管理小组工作。3 .定期召开医疗质量与安全管理委员会会议，布置相关工作，协调处理有关质量管理中出现的问题。4 .负责制定临床质控措施和有关制度。5 .负责医院技术发展规划的咨询服务。6 .负责医院科研课题的评审及开展新技术、新项目的鉴定。7 .提供医院重大设备购置的咨询服务。8 .指导医疗
3、事故技术鉴定专家委员会进行相关工作。三、护理质量与安全管理委员会工作制度（制定日期:1995年8月修订日期：2015年6月）1.在护理分管院长的领导下开展工作，定期组织召开委员会会议，至少每半年一次。9 .护理质量与安全管理委员会是医院护理质量的最高咨询机构，委员会根据上年度工作总结制定下年度护理工作计划。10 根据护理工作计划制定各项护理工作安排，制定完善临床护理工作的各项考核标准，包括护理质量督导、护理人员培训、专科护理质量管理等。11 定期开展质量教育，负责护理人员培训工作。12 审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。13 建立护理质量保障体系，定期对医院护理质量进行
4、督导检查和评价。14 对护理风险操作授权和护理新技术项目准入进行审校和鉴定。15 定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。四、门诊质量与安全管理委员会工作制度（制定日期:1995年8月修订日期：2015年6月）1.在委员会主任的领导下开展门诊各项管理工作，定期组织召开委员会会议，至少每半年一次。16 审校门诊各科室的规章制度，并制定各项质量与安全管理评审要求和奖惩制度。17 定期开展质量与安全教育，制定和修订门诊各科室质控指标，督促指导门诊各科室的诊疗与服务工作。18 根据上年度的门诊工作情况，及时制定下年度的门诊工作计划。19 制定和完善门诊工作的各项考核标准，并检查各科室班组的落实情况。
5、20 定期通报门诊质量与安全检查情况，及时提出持续改进措施和意见。21 协助做好医院其他管理委员会的相关工作。五、医院感染管理委员会工作制度（制定日期：1995年8月修订日期：2015年6月）1 .认真完成医院感染管理委员会相关职责并担当宣传教育作用。2 .建立会议制度，每年至少召开二次会议，讨论研究医院感染管理存在的问题，并着重落实解决23项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开，要有落实和效果分析。3 .会议由感染管理委员会主任主持，每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或副主任请假。4 .出席人员不得少于委员会总人数的34o5 .做好会议记录，会后由感染
6、管理科人员负责编写会议纪要，并向有关部门通报，资料保存至少三年。六、医院药事管理与药物治疗学委员会工作制度（制定日期：2012年12月修订日期：2015年6月）1 .总则1.1 根据医疗机构药事管理规定等法规要求，医院设立药事管理与药物治疗学委员会（以下简称药事委员会），为规范药事管理与药物治疗学委员会的各项工作制度，特制定本章程。1.2 药事委员会是医院药事管理及临床合理用药的监督权力机构，也是对医院药事各项重要事项作出专门决定的专业技术组织。药事委员会应在院长及主管院长的领导下开展工作，日常工作由药剂科负责。2 .组织机构3 .1组织机构：2.1.1 药事管理与药物治疗学委员会委员由具有高
7、级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。2.1.2 医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会主任委员，药学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗学委员会副主任委员，委员710人，秘书1人，特邀委员若干人。2.1.3药事委员会下设药品质量监督管理小组、药/械不良反应监测和管理小组、合理用药监督管理小组、抗菌药物管理工作组、处方点评专家组。工作组设组长1名，组员若干名。组长一般由药事委员会委员兼任。2.2药品质量监督管理小组：负责协助药事委员会，对全院使用的药品、自制制剂进行质量及安全监督、检查，处理涉及药品质量、安全的严重事件。2.3药/械不良反应监测和管
8、理小组：负责协助药事委员会，对全院用药（器械）中发生的不良反应，进行监测、登记、存档，按规定上报各级药品不良反应监测中心，并及时处理善后等工作。2.4合理用药监督管理小组：协助药事委员会，对全院临床科室正确、合理使用药品进行指导，制定我院合理用药指导原则，运用药物经济学理论和方法监督、检查、分析我院药品使用动态，防止药物滥用和不合理使用。2.5抗菌药物管理工作组：贯彻执行抗菌药物管理相关的法律法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施；审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并
9、发布相关信息，提出干预和改进措施；对医务人员进行抗菌药物管理相关法律法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。2.6处方点评专家组：定期对本院处方点评工作小组的点评结果进行审议；对有异议的处方点评结果，组织有关专家进行复审；为处方点评工作提供专业技术咨询。2.7麻醉、精神药品监督管理小组：宣传和执行麻醉、精神药品的有关法律法规，制定相关管理制度；负责全院麻醉药品和精神药品供应、保管、使用、安全的管理工作；指导、监督各科室麻醉和精神药品使用管理工作；组织全院相关人员进行有关的法律法规、专业知识、职业道德的教育、培训和考试工作。3.工作制度及运行机制3.1工作制度：3.1
10、.1 （副）主任委员负责召集委员会会议研究医院药事管理的有关问题，必要时可邀请院内外有关专家参加。3.1.2 药事委员会原则上每季度召开一次会议，总结和检查、安排下阶段药事工作，审核新药的报批材料。遇特殊情况可由3名以上委员提议，主任委员同意召开临时会议。3 .1.3药事委员会会议应在有三分之二以上委员出席的情况下召开。4 .1.4药事委员会会议的决议应经参加会议的一半以上有投票权委员的同意方可通过、颁布实施。5 .L5药剂科是药事委员会的执行机构，负责落实药事委员会的决议。6 .1.6药剂科是药事委员会的常设机关。在药事委员会闭会期间，药剂科可以在其权限范围内，履行其药事管理职能，做出临时性
11、决定。在此期间遇不能自行处理的事项，应及时向主任或副主任请示，或依据本条第二款的规定提议召开临时会议。药剂科的所有临时性决定均应在下次药事委员会会议上进行通报，并经会议通过方可成为正式决议。7 .1.7药事委员会秘书协助（副）主任委员收集议案，准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记录,编制会议纪要，并向全体委员通报。秘书应负责建立包括各种原始记录、凭证在内的药事管理委员会会议档案，整理、保存药事委员会的文件和档案。8 .L8主任委员因故不能履行其职责时，可有副主任委员依次临时主持药事管理与药物治疗学委员会的工作。9 .2药事委员会有责任向医院报告工作情况。10 3每年组织召开药品质量
12、监督和药品不良反应监察研讨会各1次，总结交流经验，学习、培训药品监督和药品不良反应监察的知识及技能，同时定期对临床进行合理用药检查，对不合理用药予以评价。3. 4药事委员会委员专家库的产生：药事委员会的委员专家库实行兼职聘任制。一般聘用期为二年，可连选连任。特殊情况由药事委员会的主任委员提名做出调整。4.委员的权利和义务4. 1委员的权利：4.1 .1按有关法规，独立履行职责并对药事委员会负责,不受任何单位和个人的干涉。4. .2对医院药事管理问题进行评议，提出意见和建议。5. 1.3对医院各科用药进行监督检查。6. 1.4提出或联署会议议案。4. 4.L5参加药事委员会会议，发表意见，参与讨
13、论和表决。因故不能参加会议的，可以采取书面形式发表意见，参加表决。5. 1.6在药事委员会闭会期间，监督药剂科的药事管理工作。4.2委员的义务：4.2.1按时参加会议，本着认真负责和科学公正的态度参与议题的讨论和决议的表决。4.2.2对药事委员会的有关议题和决议应保守秘密，特别是对新药申购计划的讨论情况、审评意见及其他有关情况须予以保密。4.2.3如委员与药事委员会讨论的议题有直接利害关系,该委员应主动向主任委员申明并在评议表决时回避。4.2.4委员不得接受与新药申请有关的单位和个人的馈赠，不得私下与药品生产、供货单位、人员进行可能影响到公务的接触。4.2.5委员有义务向药事委员会举报任何单位
14、和个人不公正、不廉洁行为。4.2.6收集药事管理信息，征集有关意见和建议，经过整理后提交给药事委员会参考。4.2.7学习有关法规和知识，参加有关培训，不断提高药事管理水平和能力。4 .2.8委员应积极宣传并带头落实药事委员会各项决议。5 .附贝45.1 本章程下列用语的含义5.1.1 本规定所称药事管理，是指医疗机构以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。5.L2新药是指我院未使用过的药品。我院已使用过的药品改变给药途径或因各种不良事件停用一年以上的药品亦按新药管理。5.1.3药品不良反应是指合格药品在
15、正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。5.2本章程由医院药事委员会负责解释。七、输血管理委员会工作制度（制定日期：2008年6月修订日期：2015年6月）1.输血管理委员会在委员会主任领导下开展工作。2 .临床用血管理委员会每季度举行会议或活动一次，主任委员主持，办公室主任负责召集、准备会议资料并做好会议记录。委员会会议须有2/3以上人员参加为有效。委员会的决议报医院质量与安全管理委员会审议后通过。3 .认真贯彻执行国家有关临床用血的法律法规，制定医院临床输血管理各项规章制度。4 .负责临床输血的技术指导、监督管理、疗效、质量评估，确保临床输血安全、合理、有效。5 .每季度对临
16、床用血工作进行评价、公示，并纳入绩效考核。6 .负责组织医院医护人员输血知识培训、考核。八、病案管理委员会工作制度（制定日期：2006年5月修订日期：2015年6月）1.病案管理委员会在主任委员的领导下开展工作。2 .病案管理委员会每季度举行会议或开展活动一次，主任委员主持，办公室主任负责召集、准备会议资料并做好会议记录。委员会会议须有2/3以上人员参加为有效。委员会的决议报医院质量与安全管理委员会审议后通过。3 .病案管理委员会负责听取病案管理工作的汇报，对病案管理工作提出改进意见和要求。4 .病案管理委员会负责拟定和审查有关医疗统计工作的各种数据，保证规范统一。5 .讨论制定病案书写和评审
17、标准，及时提出对临床医师在写好和用好病案方面的要求。6 .采取各种形式对病案质量进行检查，通过医务部将改进意见及时反馈到科室，并监督改进。7 .在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，以推动相互的密切协作，促进病案书写和管理质量不断提高。8 .每季度组织病案评审一次，并有记录。九、医学伦理委员会工作制度（制定日期：2008年6月修订日期：2015年6月）1.伦理委员会由医学伦理学、管理学、社会学、法学、医学专家等组成。2 .伦理委员会设主任委员一名，伦理委员会在主任委员的领导下开展工作。3 .涉及专业性强的医务人员问题，可与医院的学术委员会、药事委员会、召开联席会议专题讨论，或提请上级的相应
18、机构协助解决。4 .医学伦理委员会接受委托人咨询论证的文件必须由委托人提出申请，填写申请表并提供完整的资料及委托目的。5 .医学伦理委员会的例会程序为：介绍被论证事件的原本；查验有关论据；提问；论证；表决。6 .医学伦理委员会论证的事件如与委员会委员有关时，该委员应回避。7 .医学伦理委员会接受院长提出的咨询，需将所论证的结果以纪要的形式，由主任委员签署，向院长提出咨询报告，供院长决策参考。不以医学伦理委员会名义公开发表。如被接受、采纳，应以院长名义发布结果。8 .医学伦理委员会及其成员，对于论证事件中的医学伦理咨询意见，只作为讨论意见记录在案，供决策参考，不具有直接行政效力。9 .医学伦理委
19、员会负责审查和监督医院任何涉及人或人体标本的研究项目，包括:9.1审查所有涉及人或人体标本、组织的研究项目是否符合伦理要求；9.2有权要求研究人员提供或修订研究方案和知情同意文件；9.3终止或暂停已批准的试验；9.4审查执行中的研究项目方案及知情同意书的修订；9. 5监测已审批项目的实施；9.6审查上报的已审批项目实施过程中发生的与研究有关及无关的不良事件。10.医学伦理委员会对项目的审查意见应在讨论后以无记名投票的方式进行表决。11医学伦理委员会定期或不定期活动，可根据需要由主任召集会议。十、学术管理委员会工作制度（制定日期：2008年6月修订日期：2015年6月）1.审议学科、专业建设与发
20、展规划；审议教学、科技工作规划；审议专业技术人员队伍建设规划并提出咨询意见。2 .对拟引进人才及选聘人员的方案等进行咨询，并提出参考意见建议。3 .评议、推荐、确定各专业技术职务拟任人选。4 .负责对医院科研基金项目的审定与鉴定工作，推荐科研项目。5 .对涉及学术问题的其他重要事项进行论证与咨询。6 .加强继续教育管理，提升专业技术人员整体素质水平。十一、医学装备管理委员工作制度（制定日期：2012年12月修订日期：2015年6月）1.根据国家有关规定，建立完善医院医学装备管理工作制度并监督执行。7 .负责医学装备发展规划和年度计划的组织、制定、实施等工作。8 .负责医学装备购置、验收、质控、
21、维护、修理、应用分析和处置等全程管理。9 .保障医学装备正常使用。10 收集相关政策法规和医学装备信息，提供决策参考依据。11 组织医院医学装备管理相关人员专业培训。12 完成卫生行政部门和机构领导交办的其他工作。十二、医疗器械临床使用安全管理委员会工作制度（制定日期：2015年6月）1 .医疗器械临床使用安全管理委员会是对医院医疗器械临床安全使用起指导、监督、参谋作用的管理组织。2 .委员会成员由院长、分管院长、设备科、医务部、护理部、门诊部、感染管理科、临床药学室等职能部门，及主要临床业务科室、大型设备使用科室、设备较多科室的负责人组成，实行动态管理。3 .委员会原则上每年至少召开一次会议
22、。4 .对医院医疗器械临床使用安全管理工作提出意见和建议。5 .讨论制定医院医疗器械临床安全使用管理方面的规范性文件。6 .指导建立和完善医院医疗器械使用安全（不良）事件监测上报体系。7 .监督推行卫健委医疗器械临床使用安全管理规范（试行）。十三、生物安全管理委员会工作制度（制定日期：2011年4月修订日期：2015年6月）1.生物安全委员会由主管副院长、专家委员、医务部、护理部、院感公卫科、微生物科等有关科室（部门）的负责人和具有专业代表性的技术人员组成。8 .生物安全委员会设主任委员1人，副主任委员1人,应具有中级以上技术职称专业人员或有生物安全相关专业代表性的各部门负责人担任委员。9 .
23、主任委员负责召集委员会成员开会研究生物安全管理的有关工作，必要时可邀请院内外有关专家参加。每半年进行一次医院生物安全委员会会议，总结、检查、安排阶段工作，审核生物安全管理办公室的相关报批材料。遇特殊情况主任委员可安排召开紧急会议。10 生物安全委员会会议应在有四分之三（含四分之三）以上委员出席的情况下召开。生物安全委员会会议的决议应经参加会议的三分之二（含三分之二）以上有投票权的委员同意方可公布执行。11 会议由主任委员主持，主任委员不能出席时，由主任委员委托副主任委员主持。12 院感公卫科是生物安全委员会的常设监督管理机构。在生物安全委员会闭会期间，院感公卫科可以在其权限范围内，履行其生物安
24、全管理职能，做出临时性决定。院感公卫科的所有临时性决定均应在下次生物安全委员会会议上进行通报，并经会议通过方可成为正式决议。十四、信息管理委员会工作制度（制定日期：2012年12月修订日期：2015年6月）1.制定落实信息化工作的方针.政策，领导全院信息化工作。13 审定医院信息化发展战略.宏观规划和重大政策。14 审定医院信息化建设中长期规划.信息科年度建设计划和预算。15 审定医院信息化及信息网络建设中有关规范和技术标准，保障医院信息系统正常运行。16 审定医院信息化建设中的重大事项。17 审定医院各种数据安全等级。18 定期主持召开全院信息化建设专题会议（原则上至少半年一次）并形成会议纪
25、要。十五、价格管理委员会工作制度（制定日期：2012年12月修订日期：2015年4月）1.价格管理委员会在委员会主任领导下开展工作，定期组织召开委员会会议，每半年一次，特殊情况可临时召开会议，并做好记录。19 根据政府价格主管部门有关价格管理的规定，研究制定医院内部医药价格管理制度、考评指标及奖惩标准，并负责组织实施。20 对医院内部医药价格执行情况进行指导、协调、监督和考核。21 讨论、决定医院内部收费管理机制等重大事项。十六、安全生产管理委员会工作制度（制定日期：2014年5月修订日期：2015年6月）1.安委会全体会议原则上每半年召开一次，会议由安委会主任或委托的副主任主持，会议议题由主
26、持人确定，会议形成纪要，印发医院有关部门、科室。2 .原则上每月一次专题例会，由安委会主任或委托的副主任主持召开，有关成员、有关科室参加。3 .建立安委会联络员制度，安委会办公室副主任兼职联络员，负责安委会办公室交办的具体工作，及时反馈科室的意见和建议。4 .以医院名义进行的全院安全生产大检查，由安委会办公室组织，安全生产检查组由安委会成员和安委会办公室负责人带队，相关部门或科室派人参加。根据需要，可以医院或安委会名义进行专项督促检查。十七、财务预算管理委员会工作制度（制定日期：2015年6月）1 .委员会实行会议制度，通过会议研究，决定有关事项。2 .委员会至少在每个预算年度召开两次会议。每
27、年一季度召开第一次会议，审议上年度预算执行情况报告，审查本年度预算草案，每年第三季度召开第二次会议，通报上半年预算执行情况，研究预算执行的相关问题，研究决定预算调整方案，如遇到重大事项或实际需要也可以召开临时会议。3 .预算管理委员会会议必须形成会议纪要，由参加会议的成员签字存档。十八、医院运营管理委员会工作制度（制定日期：2014年9月修订日期：2015年6月）1 .通过对各种经营指标的分析掌握医院的现状和发展趋势，找出组织医疗服务和经营中存在的问题，提出挖掘潜力的措施。2 .准确及时地掌握医院各项支出和收益的实际情况及其变化规律，发现经济核算中的问题，使医院人力、物力和财力得到有效合理的利用，不断完善健全经济核算制度。3 .分析医院的投入与业务收入及收支结余的比值，掌握医院经营现状、发展潜力，为组织开展医疗服务活动提供决策依据。4 .分析医院职工在单位时间（1个月）里为社会提供的服务量，提出调动职工工作积极性和主动性的措施，提高职工劳动效率。5 .做好全院经营全过程的预测、运行、分析、监督等职能，参与医院重大项目的可行性研究，为医院提供市场分析及可行性建议。6 .组织制定市场战略和品牌战略。7 .负责调查、了解全院医疗服务的所有环节，发现问题，制定改进方案，持续提高服务水平，改进和完善服务流程。8 .每月末开展一次运行分析，召开一次月度经营分析会,并向医院提报运行分析报告。
