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1、2022多胎妊娠的营养管理(全文)随着促排卵药物的使用及辅助生殖技术的快速发展，多胎妊娠的发生率升高1。与单胎妊娠相比，多胎妊娠的胎儿生长发育需要更多的能量及各种营养素，其营养管理备受围产医学工作者关注。由于不同孕周对营养素的需求存在差异，现分别阐述妊娠各个阶段多胎妊娠孕妇的营养管理。一、妊娠早期妊娠早期一旦确诊为多胎妊娠，应将孕妇的营养状况纳入产前保健的规范管理。同时应对孕妇加强营养宣教，嘱其定时规律就餐，以保证胚胎生长需求。1.体重管理及能量需求：由于多胎妊娠孕妇体内人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,hCG)的水平较高，妊娠反应常较为严重，无法正常进
2、食导致体重快速下降；也有部分孕妇过量进食，导致体重增长过多。以上因素都可能增加妊娠中、晚期发生代谢性疾病的风险。体重是反映能量适宜与否的简易指标，孕妇应每周记录体重，了解体重变化情况。在未出现明显水肿情况下，妊娠早期维持妊娠前体重或适当增加较为理想。妊娠前体重指数(bodymassindex,BMI)正常或超重的孕妇，如果体重下降不超过5%,大多数孕妇可以承受。可依据欧洲肠外与肠内营养学会制定的营养风险筛查NRS2002评估表，评估营养风险2o1个月内体重下降超过5%,提示有营养不良的风险，应进行营养干预治疗，如果经口饮食无法满足能量需求，有必要加用静脉营养支持；1个月内体重增加超过5%,亦应
3、进行预防性营养干预3-4。至妊娠16周末，胎儿体重约为IlOg5,2个及以上胎儿不会大幅度增加孕妇的能量需求。孕妇的运动量减少，能量消耗也相应降低，如果日常饮食量达到妊娠前水平，已基本能满足妊娠早期的能量供给。推荐蛋白质适宜摄入量为50gd6o2 .营养素摄入：妊娠早期，大部分矿物质和维生素的推荐摄入量与妊娠前比较无明显变化，推荐每天摄入钙800mg,铁20mg,维生素A770g视黄醇活性当量(retinolactivityequivalent,RAE),维生素D10g,维生素E14mga-生育酚当量alphatocopherolequivalent,-TE工部分营养素的摄入量有所增加，例如每
4、天摄入碘230g,锌9.5mg,叶酸600go某些营养素摄入不足，有可能引起胎儿发育异常，例如叶酸缺乏可能造成胎儿神经管畸形维生素A缺乏可能引起小眼或无眼畸形。建议多胎妊娠孕妇在妊娠早期多摄取新鲜蔬菜及水果，如果妊娠反应严重,可采用蔬菜沙拉、果蔬汁、果奶、果粒酸奶等多种形式帮助减轻进食困难。除了饮食，还可补充孕妇配方的多维元素片或强化食物4,6。3 .妊娠剧吐的治疗：检测血糖、血脂、白蛋白、肝肾功能、血红蛋白等指标。如果孕妇妊娠反应较为严重，但尚未出现尿酮体、电解质紊舌IJ等严重情况，可暂不予特殊药物处理。如果体重下降明显，并出现尿酮体、电解质紊乱，病情严重者应住院予以营养支持治疗。有研究报道
5、，妊娠剧吐者采用脂肪乳和白蛋白进行外周静脉营养治疗，患者接受度高且使用安全,并发症及不良反应较少，症状缓解时间、尿酮体转阴时间明显早于常规补液、单纯补充能量合剂或复方氨基酸者，症状缓解率也较高4。二、妊娠中期妊娠中期胎儿各器官均已成形，并进入快速生长期，胎儿生长所需营养比妊娠早期有所增加。因此，孕妇应调整饮食，以满足多个胎儿生长的营养需求，但又不能过量，防止体重增长过多引起其他并发症。1.体重管理及能量需求：大多数多胎妊娠孕妇在妊娠中期感觉较为舒适，妊娠反应基本消失，增大的子宫又未对胃造成挤压，因此食欲较旺盛，如不节制饮食，体重会快速增长。体重增加过快会增加孕妇肥胖、妊娠期糖尿病(gestat
6、ionaldiabetesmellitus,GDM高血压、胆囊炎等并发症的风险,多胎妊娠及肥胖均为GDM不良结局的高危因素7。每增力口1个胎儿,孕妇每天的能量需求增加100-200kcal(1kcal=4.184kJ),能量供给不足可引起母体增重不足8,增加围产儿不良结局的风险，使死胎发生率增加2.7倍，新生儿死亡风险增加4倍，小于胎龄儿的风险增加3.59o妊娠中期，3大营养素供能比应在妊娠早期的基础上进行调整，可将蛋白质的比例增力口至30%40%10-ll,蛋白质摄入量较妊娠前增力口20g/d,适当平衡碳水化合物及脂肪的比例。食物优先选择奶、蛋等优质蛋白。2 .营养素摄入：妊娠中期，营养素的
7、需求进一步增加。维生素及矿物质等营养素对孕妇的正常代谢功能、胎儿的生长发育以及免疫功能均起着至关重要的作用。不良妊娠结局(流产、畸形、死胎、胎儿生长受限、胎膜早破、早产等)除了与遗传、胎盘功能、内分泌因素、感染及免疫因素相关，也与营养素有关。妊娠期钙营养充足可降低妊娠期高血压疾病及早产的风险口1-13。母体中的必需营养素含量与胎盘、脐血和胎儿肝脏中的含量呈正相关性,缺乏或过多均有害。因此，妊娠期要严格注意营养素的补充量，建议孕妇常规补充含必需营养素的多维元素制剂，并及时给予合理的膳食指导，避免营养素缺乏而引起不良妊娠结局。正常饮食情况下，妊娠期营养素的严重缺乏并不常见，当妊娠前体内营养素储备不
8、足，且妊娠期供给不足，才会出现缺乏14。因此，正常饮食并已常规补充多种营养素的孕妇，应无需过量摄入。各种营养素的每天需求量为：钙1000mg,铁24mg,碘230g,锌9.5mg,姬素A770gRAE,鞋素DIOg,鞋素E14mg-TE维生素B11.4mg维生素B21.4mg维生素C115mg;多不饱和脂肪酸需求量亦增加，每天需要二十二碳六烯酸(docosahexaenoicacid,DHA)200mg,二十碳五烯酸(eicosapentaenoicacid,EPA)50mg,但具体推荐摄入量目前尚不明确11。体内高浓度同型半胱氨酸增加成人心、脑血管疾病和肿瘤患病的风险，也是引起妊娠期高血压疾
9、病的危险因素。叶酸可使同型半胱氨酸甲基化为蛋氨酸，从而减轻同型半胱氨酸的毒性作用，补充叶酸的推荐量为600gd14o有研究建议多胎妊娠应在妊娠中晚期增加叶酸的补充剂量，达到800gd10o3 .运动指导：在无明显宫缩、先兆流产等高危因素的前提下，可进行散步、游泳、孕妇操、孕妇瑜珈等有氧运动，每次不超过30mino不宜空腹运动，不宜进行增加腹压的器械运动。三、妊娠晚期1.体重管理及能量需求:2013年美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)发布的指南建议，双胎妊娠孕妇妊娠期体重推荐增加量为16.8-24.5kg,
10、妊娠中、晚期平均每周增加0.50.8kg15国内汪雪雁等10建议,双胎妊娠的妊娠期增重应控制在1520kg,三胎妊娠增重约22kg,妊娠晚期每周增重0.7kg为宜，可降低早产和低出生体重儿的概率，超过此推荐值不会增加胎儿体重，但可导致产妇产后肥胖、代谢失调。多胎妊娠孕妇的胃肠不适较单胎妊娠更为明显，一方面，因宫底位置上升压迫胃部，并将胃的方位抬至水平位，胃容积减少，少量进食后即有饱腹感，胃肠蠕动也受到影响；另一方面，胃贲门受孕激素影响较为松弛，进食后胃酸分泌易反流入食管，造成胃灼烧感，因此单次摄入量有限。但多个胎儿生长需要增加营养，如果不能及时满足需求，更易发生贫血、胎儿偏小、子痫前期等并发症
11、。贫血可能导致胎儿水肿、宫内缺氧、胎儿死亡、早产和低出生体重等，双胎、三胎及四胎以上妊娠孕妇贫血发生率分别为40%、70%、75%llo2014年北京的一项调查显示，双胎妊娠贫血发生率为23.2%,明显高于单胎妊娠（11.2%）16o建议多胎妊娠孕妇少食多餐，少吃刺激性食物，减少胃容量负担。如果无糖尿病等并发症，应调整三餐供能比，减少正餐能量，将餐次改为3正餐3加餐，甚至3正餐4加餐。每次正餐能量占20%25%,每次加餐能量占8%10%10o同时调整3大营养素分配比，可适量增加能量密度较高的食物及优质蛋白质含量高的食物，如奶、蛋等。大部分多胎妊娠孕妇在妊娠晚期都会减少运动量，因此可适当减少碳水
12、化合物摄入。2.营养素摄入：加强重要维生素及矿物质摄入，例如每日补充钙1000mg,铁29mg,碘230g,锌9.5mg,维生素A770gRAE,维生素D10g,维生素E14mg-TE,维生素Bl1.5mg,维生素B21.5mg,维生素C115mg,叶酸600g6大多数多胎妊娠孕妇应坚持补充多维元素片，如果合并贫血或缺钙，还应额外补充铁剂（或铁叶酸复合剂）和/或钙剂。四、多胎妊娠合并GDM的营养管理超重、肥胖与GDMx高血压互为危险因素17。因此多胎妊娠孕妇应更重视血糖检查，妊娠早期就应关注空腹血糖及糖化血红蛋白，妊娠中期按规定及时进行糖耐量测定，以尽早发现异常情况并干预。确诊糖尿病合并妊娠或
13、GDM者，除了监测血糖，必要时应检测胰岛素、糖化白蛋白及血脂。有文献报道，GDM患者的低密度脂蛋白水平明显高于正常人群，增加先兆子痫、早产及产后心血管疾病的风险；甘油三酯升高为子痫前期和GDM孕妇发生妊娠代谢综合征的独立危险因素18-19。GDM孕妇在完善产科各项体格检查及血生化指标的基础上，应进行膳食回顾分析，了解饮食习惯，计算24h膳食营养素摄入，并根据身高、体重、孕周计算应进食的总量，并合理安排餐次。严格控制饮食，定期随访血糖，有条件者建议定期自测血糖，并在营养医师指导下，根据血糖、孕周及体重变化，调整饮食结构及摄入量。饮食调整无效者，需用胰岛素药物治疗。多胎妊娠合并GDM者个体差异较大，有很多方面尚无循证医学证据，因此，GDM筛查的最佳时机、每天能量摄入的理想值、适宜体重增加量等问题，目前都还暂无定论。应在妊娠期营养专科门诊进行一对一的营养指导，并根据孕周、体重、并发症情况，及时调整饮食，合理运动，必要时进行药物干预。总之，多胎妊娠孕妇的体重、胎数、年龄、受孕方式、运动量、并发症等情况均存在较大的个体差异，必须进行个体化的营养指导，并贯穿妊娠期各阶段。应加强各类指标监测，以保证孕妇安全和胎儿生长，降低围产期并发症。期待有更多的临床研究为多胎妊娠的规范营养管理提供参考。
