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1、2022儿童和青少年前交叉韧带损伤的管理现状(全文)前交叉韧带(anteriorcruciateligament,ACL)是稳定膝关节的4条主要韧带之一，主要功能是防止胫骨相对于股骨向前滑动，还有助于防止膝关节过伸、内翻和外翻以及胫骨旋转。完整ACL可以保护半月板免受运动中剪切力的影响，例如跳跃着陆、旋转或跑步减速运动。ACL损伤是影响身体机能活跃的儿童和青少年健康的一个严重问题。随着越来越多儿童和青少年参加到群体运动中，较小年龄儿童也参与到高能量运动中，以及临床对ACL损伤认识理念的加深，使得骨骼不成熟ACL损伤患者数量逐渐增加。本文综述了儿童和青少年ACL损伤的诊断、治疗及预防，以期为我国
2、儿童和青少年ACL损伤的管理提供借鉴。儿童和青少年ACL损伤的诊断1.病史和体征急性ACL损伤患者通常会出现疼痛、膝关节积液/血、膝关节活动减少和承重困难，受伤时常会听到或感觉到砰的断裂声。如果患者有类似病史和关节腔积血，可能发生ACL断裂。关节腔积血是膝关节结构损伤的重要指征。慢性ACL损伤患者通常表现为反复关节肿胀，以及在尝试切线、扭转或跳跃运动时存在膝盖错位或不稳定的感觉。但是儿童和青少年韧带损伤需要与胫骨牌间崎撕脱骨折、软骨损伤、急性骸骨脱位相鉴别。对于患有急性创伤性膝关节积液/血的儿童和青少年,目前已有多种检查技术进行诊断，包括Lachman试验、前抽屉试验和枢轴移位试验，其中Lac
3、hman试验是ACL断裂最常用和最敏感的检查方法。近年有研究者提出了一种新的体格检查方式LeverSign,但准确性尚存在争议,需要在更多人群中进一步验证。也有学者对前抽屉试验进行改良，使其灵敏度和Lachman试验相当，且不易受受伤时间影响。2、影像学检查MRI是评估ACL解剖形态的较好方法，可以通过多个层面的MRI序列对ACL立体结构进行多维评估，在明确诊断ACL损伤的同时，也可以评估相应软组织结构。MRI对于ACL断裂诊断的敏感性和特异性分别为75%和94%。膝关节稳定性和运动协调障碍临床实践指南建议在疑似ACL损伤患者中使用枢轴移位试验和Lachman试验进行诊断，同时还指出，如果临床
4、医生经验丰富,通过病史和体征诊断ACL损伤的准确性可能和通过MRI诊断一样。但对于因疼痛、肿胀和/或缺乏合作而难以进行体格检查的儿童和青少年患者，或怀疑相关损伤（如ACL损伤合并桶柄样撕裂或轻微的骨髓端骨折），可运用MRI进行辅助诊断。不过由于发育变异，儿童和青少年ACL断裂的MRI诊断较成人更为困难。因儿童和青少年骨髓未成熟，仍需要X线片检查膝关节损伤，以排除胫骨踝间崎撕脱骨折、骸骨袖套样骨折等。3、骨龄评估骨龄评估在儿童和青少年ACL断裂的治疗中具有重要作用。骨龄评估的主要目标是确定膝关节存留骨雕端的生长情况，是确定治疗方式的关键考量因素。根据骨龄评估结果选择合适的治疗方式，可以减少或避免
5、生长停滞、畸形等潜在并发症的发生。Tanner分期或手部和腕部X线片常用来评估患者骨龄。儿童和青少年ACL损伤的治疗1.康复治疗高质量的康复治疗是ACL损伤管理的关键组成部分。无论儿童和青少年患者是否进行ACL重建或选择非手术治疗，康复治疗原则都是相同的。儿科康复指南是从成人ACL损伤康复的临床经验和研究中推演出来的,但成人原则是否适用于儿童和青少年尚待进一步确认。儿科康复治疗必须与其父母/监护人密切合作，同时要不断更新锻炼和功能目标，而不是简单复制成人康复方案;并且康复治疗过程中势必有不适感，儿童和青少年由于自身生理和心理特点，通常会难以坚持训练,最终导致康复治疗失败。因此，合格的康复医师需
6、根据儿童和青少年特点制订有针对性的康复治疗计划，同时还要对其进行监督。肌肉力量训练、动力性-多关节的神经肌肉控制训练，是儿童和青少年ACL康复的重点。对于更年轻患儿（骨船明显开放，12岁），不应太重视肌肉力量训练。在整个青春期开始和成熟期间，随着雄性激素分泌增加，可加强力量训练，采用和成年患者相似的康复策略。法国一项研究表明，儿童和青少年ACL断裂的保守治疗是一种有价值的治疗方法,患者可通过康复训练恢复正常生活，而不会显著增加半月板撕裂的发生。但康复方案必须完全恢复膝关节稳定性，才能达到治疗成功的目标。大多数ACL完全断裂的儿童和青少年不适合采用康复治疗的原因如下：ACL断裂导致膝关节不稳，会
7、使膝关节存在半月板和软骨损伤风险；康复治疗会导致关节不稳，无法恢复至伤前运动水平。2、手术治疗成人ACL重建的一般原则也适用于儿童和青少年患者:应使用适当强度和粗度的自体移植物，选用有足够强度的内固定以满足术后功能康复要求；应尽量减少骨髓损伤以避免发生生长障碍，固定物不应穿过骨髓。儿童和青少年ACL重建适应证如下：患者ACL合并其他损伤，如半月板桶柄样撕裂、可修复的半月板撕裂、骨软骨损伤，需要手术治疗；患者在高质量康复治疗后仍然存在有症状的复发性膝关节不稳；患者不能接受通过限制运动避免关节不稳；膝关节存在多发韧带损伤。对于骨甑未闭合的儿童和青少年ACL损伤进行重建治疗时,需着重注意避免损伤具有
8、生长发育潜能的斯板。围绕这一观点，学者们提出多种手术技术，主要包括骨甑保留重建技术、全能板内重建技术、部分经甑板重建技术和穿雕板重建技术。需根据患者具体情况，包括实际年龄、骨龄、Tanner分期及生理状况如月经、身体增长速度等特点，选择合适的重建技术。2.1 骨甑保留重建技术骨髓保留重建技术（Kocher-Macintosh技术），适用于ACL完全撕裂的青春期前儿童，常见方法是应用骼胫束进行重建。该技术最早由Kocher等于2005年报道，是对Macintosh等（1976）描述的关节内和关节外联合重建技术的一种改良。此技术在关节镜辅助下，保留甑板，取自体骼胫束的中间束作为移植物,利用既间窝过
9、顶位通过股骨既后夕M则进入关节，止于内侧半月板下方形成一个新的ACLo在骨骼未成熟的青春期前儿童中，该手术技术安全有效，患者不但可以获得良好的重建功能和效果,生长障碍和移植物再断裂风险也比较。因此建议对有生长潜能的低龄儿童采用骨髓保留重建技术。2.2 全甑板内重建技术对于剩余生长时间2年、骨龄12岁、Tanner分期为1期或2期、拥有良好骨甑储备的青春期前患儿，宜采用全能板内重建技术。Anderson率先描述了一种用于儿科的全能板内重建技术，采用自体胴绳肌编织作为移植物，在C臂X线机透视下制作股骨和胫骨隧道，使用远端栓桩固定移植物。该技术可以较大程度改善患儿膝关节功能，同时显著减少甑板破坏和潜
10、在双下肢长度差异的发生率。但使用远端栓桩固定可能会对能板生长产生束缚力，导致能板变形。有研究认为使用胫骨挤压钉或皮质钮扣钢板进行固定不穿过能板，不影响甑板生长。GanIey-LaWrenCe技术是一种常用的避免远端栓桩固定的技术，该技术是在Anderson报道技术的基础上，以4束胭绳肌腱为自体移植物，通过界面螺钉将移植物固定于全甑隧道中，可以避免钻穿或束缚膝关节甑板，不会带来任何生长停滞。近年也有一些研究报道了全船板内ACL重建的多种改良技术，如胭绳肌腱移植物悬吊固定技术、全骨甑过顶技术等，均展现了良好结果。2.3 部分经能板重建技术骨龄1214岁、Tanner分期为2期或3期的青少年骨髓损伤
11、概率相对降低，与青春期前青少年相比在手术技术选择上存在一定差别，可考虑采用部分经甑板重建技术。该技术以自体胴绳肌腱作为移植物，通过穿胫骨甑板的隧道向上经股骨牌后壁越经踝间凹顶部，固定于股骨外既干髓端，可避免股骨端骨甑损伤。Willson等对平均骨龄为13.6岁的23例患者进行了部分经髓板ACL重建,术后随访J用版国际膝关节文献委员会膝关节评分(Pedi-IKDC)平均为96.0分，ACL恢复运动指数(ACL-RSI)平均为89.1分，21例患者无双下肢长度差异或成角畸形。但在部分经骨后板重建技术中，移植物胫骨侧转角相对股骨侧较锐利（角度较小），造成了移植物和骨组织之间摩擦，可能导致重建失败。部
12、分经部端重建是治疗ACL损伤且生长剩余5年青少年患者的有效方法。2.4 穿甑板重建技术在骨骼成熟或接近成熟时的Tanner4、5期患者中,可使用穿能板重建技术。此技术与成人ACL重建术相似，须穿透股骨和胫骨甑板，并在股骨远端和胫骨近端进行移植物内固定，操作简单，同时具备解剖重建和等长重建的优点，但有损伤骨髓导致畸形发生的风险。为减少骨髓损伤，可以钻取直径8mm的骨隧道;而且不同股骨隧道会对骨甑产生不同影响,可在穿帽板重建技术中采取垂直钻孔方式，以减少对髓板的影响。爰尔兰一项研究对22例平均骨龄为14.7年的患者进行了平均3年随访，表明使用穿甑板重建技术后患者功能结果良好，无双下肢长度差异或成角
13、畸形者。因此，对骨髓接近闭合的患者，推荐使用更接近于成年人的穿甑板重建技术。3、移植物的选择对于儿童和青少年患者，自体移植物是绝对首选。最常用的移植物包括胭绳肌腱、骨-骸腱-骨和股四头肌肌腱移植物，其中胭绳肌腱移植物应用最为普遍。当使用骨-胆腱-骨移植物时应格外小心，因为船板处的骨桥发生率高于软组织移植物。除自体移植物外，同种异体移植物也被应用于ACL重建中，但安全性和有效性有待进一步考察。Engelman等进行了一项回顾性研究,比较了活跃青少年的同种异体移植物与自体移植物ACL重建效果，结果表明同种异体移植物组4年内失效率为29%,而自体移植组失效率为11%,同种异体移植物组的移植失败风险比
14、自体移植物组高4.4倍,并且失败风险甚至在24个月后仍继续增高。Kaeding等在一项多中心前瞻性队列研究中，确定了年龄和ACL移植类型是ACL重建效果和移植物失效的预测指标。10-19岁的患者移植物失效率最高，而且同种异体移植物重建失效率是自体移植物的4倍。因此，建议对儿童和青少年ACL损伤患者进行自体移植物重建。儿童和青少年ACL损伤的危险因素长期以来，通过对神经肌肉功能和生物力学的分析，已经发现了一些ACL损伤的可变因素，例如神经肌肉控制能力下降、下肢本体感觉功能障碍等。最近，膝关节形态学特征研究引起了学者们的极大兴趣。多中心研究显示股骨牌间窝宽度指数是儿童和青少年患者ACL损伤的危险因
15、素。胫骨后倾角也可以比较准确地预测ACL损伤,但需要进一步综合评估包括胫骨后倾角变化、胫骨隆突、软骨下骨和半月板完整性等膝关节形态学特征对儿童和青少年ACL损伤的影响。为了得到最佳疗效，在儿童和青少年ACL损伤治疗中应考虑膝关节的形态学特征，实施个体化治疗。儿童和青少年ACL损伤的预防ACL是膝关节重要的前向稳定结构，断裂后可产生明显膝关节不稳，严重影响膝关节功能，而且断裂后膝关节再次损伤风险也会增加，因此预防ACL损伤非常重要。运动方式是一个关键的、可改变的ACL损伤风险因素。ACL损伤预防计划通过训练神经肌肉强度及敏捷性，已被证实可以减少年轻女运动员的原发性ACL损伤。目前也有研究对成人A
16、CL损伤预防计划进行了修改，使之更适合儿童和青少年(FIFAlUKids),完成该计划可以将与足球相关的下肢损伤减少一半以上。与未完成该计划的儿童和青少年相比，完成该计划的儿童和青少年在运动控制、平衡测试和敏捷性方面也有所改善。ACL损伤预防计划具有实施简单、无需设备的特点，可以在定期的团队训练或体育课中进行;但坚持实施和利用ACL损伤预防计划避免ACL损伤发生是最为繁琐的工作。小结与展望骨甑未成熟的儿童和青少年ACL损伤发生率正逐年上升。预防和改变儿童和青少年运动方式，加强神经肌肉对关节的保护，对减少潜在膝关节运动损伤、降低ACL损伤发病率具有重要意义。儿童和青少年ACL损伤的康复治疗具有特
17、定指征，治疗手段也多种多样。对于准备接受手术者，应根据患者的实际年龄、骨龄、Tanner分期及生理状况如月经、身体增长速度等特点，决定恰当的手术计划。对于青春期前患儿，骨髓保留重建技术是首选技术；骨龄12岁的患儿，应考虑Anderson全甑板内重建技术，为避免胫骨近端骨髓损伤，也可采用Ganley-Lawrence技术；骨龄1214岁者在避免损伤甑板的前提下，部分经能板重建技术是最佳选择；最后,当骨骼成熟或接近成熟时，可以采用接近于成人的穿髓板重建技术。鉴于儿童和青少年膝关节生理与解剖的特殊性，未来应继续探索完善每种重建技术的最佳适应证；同时运用大样本长期随访结合影像学检查的方式，进一步证实各种手术方式的安全性及有效性,也要注意重建后对侧ACL损伤的发生情况。
