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1、2022慢性子宫内膜炎的诊断及生育相关的发病机制研究进展(全文)摘要慢性子宫内膜炎(chronicendometritis,CE)是一种局部慢性炎症性疾病，其病理特征是子宫内膜间质浆细胞浸润。CE主要的病因是微生物感染，然而，是否发生病理改变可能取决于子宫内膜免疫系统能否对微生物的感染进行适当的反应。CE能够使子宫内膜免疫环境发生变化，子宫内膜容受性严重下降，并且与女性生殖预后密切相关，是反复种植失败及复发性流产的重要原因之一。本文就CE的诊断、微生物学及免疫学研究进展进行综述，以期为今后的研究、诊断及治疗提供依据。慢性子宫内膜炎(chronicendometritis,CE)是一种子宫内膜慢
2、性炎症状态，其特征是子宫内膜间质中存在浆细胞。CE通常是无症状的，但也有可能导致异常子宫出血(abnormaluterinebleeding,AUB)、轻微腹痛和白带异常等1oCE在妇科领域,由于其症状轻微，诊断和治疗的不明确性导致临床医生对CE难以识别及干预。然而，越来越多的研究表明，CE与不孕和不良的妊娠结局(如流产和早产)相关，这使得CE在生殖领域获得了更多的关注，其诊治技术在辅助生殖技术领域蓬勃发展。本文就CE的流行病学特点及诊断、微生物和免疫学进行综述。一.CE流行病学特点及诊断CE的患病率在不同研究人群中呈现出巨大的差异。Song等2研究显示在具有行宫腔镜检查适应证的人群中(诊断包
3、括子宫肌瘤、先天性子宫畸形、宫腔粘连等)，CE的患病率为27.1%。而另外一些研究表明在不孕妇女中CE患病率为2.8%56.8%,反复种植失败(recurrentimplantationfailure,RIF)患者中为14%67.5%,反复妊娠丢失(recurrentpregnancylosszRPL)患者中为9.3%67.6%3o这种患病率的差异主要是调查人群和诊断标准的不一致造成的。考虑到CE对生育力可能造成的不良影响，识别CE成为辅助生殖技术中不容忽视的问题，其临床价值较普通妇科更重要。常规的方法(如超声和子宫输卵管造影)对CE的诊断缺乏有效性。CE的诊断可以通过组织学、宫腔镜检查及微生
4、物检查，而目前临床最常用的是前两种方法。CE的组织学定义是子宫内膜间质浆细胞浸润，也是CE诊断的金标准。浆细胞是B细胞分化的终末形式。常规苏木精-伊红染色很难区分浆细胞和子宫内膜间质成纤维细胞及单核细胞4。因为硫酸乙酰肝素蛋白多糖配体蛋白聚糖-I(SyndeCan-IzCD138)浆细胞上表达，越来越多的研究表明用CD138免疫组织化学染色作为鉴定浆细胞的方法能获得更高的准确性5-6。使用免疫组织化学CD138鉴定浆细胞来诊断CE的方法也存在诸多争议问题。首先从免疫组织化学方法上讲，子宫内膜CD138免疫组织化学的实验室操作尚缺乏统一标准，包括切片的厚度、CD138抗体的选择和稀释、抗体孵育时
5、间甚至检查部位的数量和面积都可能造成CE诊断率的差异4。其次子宫内膜取样的时机和方法也是主要问题。研究表明CE在增殖期的患病率高于分泌期7。相反，一项使用全子宫切除术治疗良性盆腔疾病的研究显示，增殖期和分泌期CE的患病率相似8,这种患病率的差异可能由于普通的子宫内膜活检仅限于少量表层的子宫内膜组织，无法充分和精准获得浆细胞局灶性浸润的组织，而且分泌期子宫内膜增厚，普通活检无法获得基底层子宫内膜。患者群体的选择及诊断标准差异也会造成CE患病率不同。有研究显示在无症状不孕患者中，CE患病率为2.8%,而在RlF患者中，若以10个为（+）为诊断CE的标准。迄今，尚未建立一个公认的子宫内膜活检标本中的
6、浆细胞密度的标准。因此，建立这样一个标准十分必要，只有对此达成共识，CE的诊断、治疗和研究才能合理进行。液体宫腔镜检查是诊断CE的另一个方法。以病理学诊断为参照标准，Song等2研究表明因妇科疾病而行宫腔镜诊断CE的总准确率为67%,远低于先前Cicinelli等10的研究，且敏感度、特异度只有59.3%和69.7%,这意味着宫腔镜并不能取代组织学检查作为首选的诊断方法。但是，不孕症患者行宫腔镜检查的研究中显示了更高的诊断准确性，敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别达到86.36%x87.3%x70.37%和94.82%11,故认为CE可作为不孕症宫腔镜检查的适应证，且有研究表明在人工授
7、精或辅助生殖之前行宫腔镜检查可以提高不孕妇女受孕的机会和妊娠率12-13o此外，宫腔镜还可以用来评估抗生素对CE的疗效14o因此对不孕症妇女行宫腔镜检查是必要的，但是也有研究表明宫腔镜在不孕合并无症状CE患者中的诊断价值有限15。在大多数研究中，宫腔镜检查用于诊断CE的特征相似但不完全相同。最近Cicinelli等16提出了Delphi诊断标准：草莓型，即大面积充血性子宫内膜，中心点呈白色；局灶性充血，即小面积的子宫内膜充血；出血点，即局部红色区域，边缘锐利不规则，可能与毛细血管连续；1mm微息肉；卵泡期由于间质水肿，子宫内膜呈现增厚、苍白。这项研究所提出的标准，细化了宫腔镜下CE的类型，提高
8、了宫腔镜诊断CE的能力，也不会增加假阳性率，为今后CE的研究提供了统一的诊断参考规范。二CE的微生物学长期以来，人们认为子宫是无菌的器官，近年这种说法受到越来越多的质疑。多种研究均表明，在正常女性生殖道有一个连续的微生物群。对微生物群的评估最早是通过培养的方式，但是由于许多细菌难以培养，导致对微生物群的认识不全面。分子生物学方法弥补了这个缺陷，16SrRNA测序是目前常用的细菌检测方法，仅需微量的细菌DNA模板,可避免宿主或其他微生物的DNA污染。尽管测序方法可以同时检测游离DNA和死亡菌细胞DNA,与培养方式相比，可能对丰度有放大效应，但研究显示，细菌游离DNA或死亡菌DNA可以协同脂多糖(
9、lipopolysaccharidezLPS)上调免疫活化反应，导致内膜免疫反应异常17,因此有实践的价值。Chen等18研究显示宫腔内微生物的主要组成部分为乳杆菌、假单胞菌、不动杆菌、漫游球菌和鞘脂菌，乳杆菌虽也是子宫腔内主要的菌种，但相比阴道下1/3后、穹窿及宫颈黏液，比例显著降低(30.6%)o子宫是某些微生物可以安全定居的解剖龛19,宫腔内的共生性微生物群具有重要的免疫调节作用17,子宫液和内膜表面存在抗菌肽(antimicrobialpeptides,AMPs)1f内膜中还存在多种先天和适应性的免疫细胞，如自然杀伤(naturalkiller,NK)细胞、巨噬细胞、树突状细胞和T细胞
10、等，在胚胎种植和发育中起重要作用17。宫腔内的共生细菌发出信号调节并联合滋养细胞，共同调节内膜免疫细胞，使得蜕膜耐受胚胎同时发挥保护作用。例如，共生菌的LPS作用于滋养细胞，通过模式识别受体(patternrecognitionreceptorzPRR)TLR4和干扰素-TANK结合激酶I-干扰素调节因子3(interferon-TANK-bindingkinase1-interferon-regulatoryfactor3,IFN-TBK1-IRF3)通路,表达基线水平的IFNB使得母体免疫系统耐受，提高子女宫内膜容受性。当感染病毒获得二次打击，将抑制I型IFN表达，切换PRR模式，促炎因子
11、释放，导致流产20。当子宫微生物群的组成或比例发生改变，可能导致子宫内膜容受性下降，生育力受损17oMoreno窜21的研究显示与LD组(乳杆菌占优势，90%)相比，NLD组(非乳杆菌占优势)着床率(60.7%比23.1%,P=0.02)、妊娠率(70.76%比33.3%,P=0.03)、持续妊娠率(58.8%比13.3%,P=0.02)和活产率(58.8%比6.7%,P=0.002)降低。而Kitaya等22的研究则显示，28例RIF患者和18例首次接受体外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryotransfer,IVF-ET)助孕的不孕症患者两组子宫微生物群组
12、成差异具有统计学意义。CE最常见的感染源是一些常见的细菌,如链球菌(27%)、大肠杆菌(11%)、粪肠球菌(14%)和解版版原体(11%)等，沙眼衣原体的存在率仅为2.7%,淋病奈瑟菌在CE中几乎无法检测到致病性9o但是在一项关于CE的研究中，对65例患者的子宫内膜通过细菌培养、宫腔镜检查、组织学和PCR进行评估，在培养阴性、宫腔镜和组织学检查阳性的CE患者中,PCR鉴定出葡萄球菌属、链球菌属、大肠杆菌属和肺炎克雷伯菌属，支持非活性细菌或细菌DNA在生殖道炎症中的作用23。更有证据表明，活的细菌不会引起宿主细胞的炎症反应，而是细菌细胞壁成分、蛋白质和DNA可以单独或与细菌协同或组合触发炎症级联
13、反应24o乳杆菌比例的改变可能是CE另一个特征,Fang等25研究显示与健康对照组相比，患有子宫内膜息肉和CE患者子宫中乳杆菌水平较高。相反，在Moreno等23的研究中，采用组织学检查、宫腔镜检查、微生物培养以及实时定量PCR均阳性的CE患者，乳杆菌百分比较低，在组织学检查、宫腔镜检查、微生物培养三者结果一致(阳/阴性)，而实时定量PCR阴性CE患者中检测到较高的乳杆菌百分比。这种差异的出现除了可能是CE诊断方式的不同之外，可能还有更深的意义，需要进一步的研究。随着对子宫腔定植微生物群和CE研究深入,CE的治疗亦有新的进展，例如，尝试改变或维持子宫微生物群的组成比例，以改善子宫内膜容受性。迄
14、今，还没有宫腔定植微生物群组成的共识，依然需要更多的关于健康和疾病中的微生物组成、动力学和功能的研究。经典的诊断CE的方法是组织学、宫腔镜检查及微生物培养。Moreno等23研究显示，使用单一经典CE诊断技术的诊断准确率较差（分别为46.15%、58.46%和66.15%）,而从总体来看，65例的样本中只有13例（20%/用三种经典诊断方法呈现一致的结果。进一步对比显示在这13例样本中，有10例（76.92%）实时定量PCR呈现一致性结果。那么是否意味着将来可以使用分子生物学代替经典的三种方式来诊断CE?争议仍然存在。例如，以妊娠结局为研究观察终点，Cicinelli等14研究显示在360例不
15、明原因复发性流产（recurrentspontaneousabortion,RSA）患者中，208例（57.8%）宫腔镜检查提示CE,其中190例（91.3%）组织学检查呈阳性，142例（68.3%）微生物培养呈阳性，病原微生物包括常见细菌（77.5%）、支原体和版原体（25.3%）、衣原体（12.7%）。经过抗生素治疗后，102例（71.8%）患者宫腔镜检查、组织学检查、微生物培养均为阴性，妊娠率为78.4%o40例（28.2%）患者宫腔镜检查提示CE持续存在，组织学检查及微生物培养为阴性，妊娠率为17.5%o这意味着对于CE治疗后复查的患者，宫腔镜检查结果与预后关系更加密切。哪种方式更适合
16、诊断CE可能还需要进行更细致的设计和研究。.CE的免疫学人类子宫在生理状态下含有大量的免疫细胞，如巨噬细胞、树突状细胞、NK细胞、T细胞及B细胞等。这些白细胞亚群及其产生的细胞因子、趋化因子等在胚胎着床及发育过程中起重要作用，特别NK细胞。不同于外周血CD56dimCD16NK细胞，位于子宫内膜的主要是CD56brightCD16-NK细胞，占子宫蜕膜中所有淋巴细胞的70%。子宫NK(uterinenaturalkiller,uNK)细胞的功能并非以细胞毒性为主，而是控制滋养细胞侵袭深度和模式在胚胎着床过程中起重要作用，分泌血管生长因子及血管生长素参与了血管重塑以及靶向清除衰老的蜕膜细胞，维持
17、组织内平衡26-28oCE时子宫免疫系统活化，巨噬细胞和树突状细胞通过增加自身的数量和活性来控制感染29,B淋巴细胞则被趋化产生多种免疫球蛋白来对抗感染30。至今，CE影响生育的具体机制尚不清晰，其中宫腔定植微生物可能是其中原因之一。有研究推测病原微生物的入侵可能影响宫腔定植微生物使uNK细胞激活及T细胞亚群分化异常等17,影响子宫的免疫环境，使子宫内膜容受性下降，胚胎植入失败、胎盘形成不良。有研究证明随着CD138+细胞数量的增加，子宫内膜Thl细胞比例增加，Th2细胞比例下降31。鉴于UNK细胞的重要功能，越来越多学者开始着重研究uNK细胞与CE的关系，以探索CE造成不良生育结局可能的原因
18、。目前大多数研究都采用CD56+来鉴定UNK细胞，但是对于CE与UNK细胞之间的关联，尚无统一的认识。早期的一项研究检测了包括不孕症、流产和IVF-ET失败在内的45例患者，使用组织学和免疫形态学方法诊断CE,显示CE患者的CD56+细胞计数显著增加32o而另一项研究使用宫腔镜诊断CE,并用流式细胞仪检测23例不明原因不孕合并CE患者的淋巴细胞亚群，结果显示CE患者分泌晚期子宫内膜中的CD56+细胞减少33。最近一项研究则以随机选择30个高倍镜视野（high-powerfields,HPF）,至少有一个子宫内膜间质HPF中有5个或以上CD138+细胞质来定义CE34o该研究结果显示在RSA及R
19、lF患者子宫内膜中,CD56+细胞在合并或不合并CE的患者之间差异无统计学意义。综上可以看出对于CE患者UNK细胞的研究结果差别较大，深入比较表明，各个研究对于CE的诊断方式和方法各不相同其次入选的人群也有较大出入,有的局限于RPL及RSA患者，有的则范围更广；最后不同的研究取样的子宫内膜时期也不同。由此可见，造成研究结果不同的原因可能是实验设计和研究方法的不同。最近的一项研究中,采用子宫内膜间质浆细胞密度5.15个/10mm2来定义CE,探究RSA患者uNK细胞密度（CD56+细胞/总基质细胞）与CE的相关性，研究显示RSA合并CE患者的UNK细胞密度（中位数5.1%范围3.4%8.8%昵著
20、高于非CE女囹中位数3.8%;范围1.2%7.3%,P0.05）,RSA患者高UNK细胞密度与CE之间显著相关35。UNK细胞数量随着月经周期而变化，在黄体生成素(luteinizinghormone,LH)峰后67d(分泌中期)急剧增加,内膜取样时间相隔12d,UNK细胞数量也会有巨大差异。该研究相比于之前的优势在于不仅选择了明确定义的观察群体，更加精确了内膜活检时间相比于先前的研究可能拥有更大的说服力。Chen写36为LH峰后7dUNK细胞的百分比建立了一个参考范围，研究显示来自中国72名育龄期女性UNK细胞百分比的中位数为2.5%范围0.9%-5.3%),使用第5个和第95个百分位数定义这个参考范围为1.2%4.5%。按照该标准，Chen等35研究中RSA合并CE的患者UNK细胞密度高于参考范围的上限，从另一方面证明CE与UNK细胞密度具有相关性。目前CE与UNK细胞之间的关系尚有争论,其是否变化、变化趋势及对子宫内膜容受性的影响仍需进一步研究。综上所述，CE的诊断方式和具体标准有待达成共识，CE感染的微生物种类有待深入研究，CE的免疫系统反应模式与子宫内膜容受性间关系亟须探索。CE诊治与妊娠结局预后的关系是决定临床实践选择的根本性因素，仍需大样本、设计良好的随机前瞻性研究结果提供坚实的证据。
