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江苏省希望工程圆梦大学行动助学金申请表（普通）填表日期：年月0江苏青基会印制姓名性别近期免冠照片姓名汉语拼音出生日期年月H民族高中毕业学校省（区、市）县（市、旗）学校年级班邮政编码录取高等院校（附录取通知书复印件、身份证复印件）院校系专业班级通讯地址：邮政编码区号学校电话曾获县级以上何种奖励（附获奖证书复印件）乡级以上口/县级以上口/省级以上口/没有口高考总分（文科理科）是否为保送生是口/否口家庭情况住址邮政编码是否孤儿（含单亲子女）是口/否口联系电话年人均收入1500元以下/1501-2500元口/2501-4000元口/40016000元口证明机构盖章：年月日申请理由学生签名：高中毕业学校推荐意见负责人签字：（公章）年月日县级希望工程工作机构意见负责人签字：（公章）年月日市级希望工程工作机构意见负责人签字：（公章）年月日省级青基会意见负责人签字：（公章）年月日注意事项1、申请条件：高等院校录取的全日制本科新生，农村和城市低收入家庭，年人均收入低于当地平均收入，申请时未获得其它奖（助）学金；2、在圆梦行动助学金申请表后附一封感谢信（800字以上）；3、大学助学金标准为每人3000元，助学金由各市希望办统一发放，助学金获得者凭高等院校录取通知、身份证复印件在市级希望工程工作机构领取奖学金）；4、省希望办联系地址：；邮编：210013；联系电话：、；邮箱：；网址为：。
