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1、珠海市众创空间新增孵化面积补助申报书众创空间名称：运营机构名称：（盖章）联系人：联系电话：填报日期：珠海市科技创新局2021年7月制填报说明1.申报书由申报单位填制，填报时应实事求是，认真填写，并按要求提供相应的附件材料，按序装订成册，加盖公章，同时报送电子版。2 .材料涉及的年度范围有以下两种计算方式：2020年度(即2020年1月至12月)或申报月前的12个月(即2020年9月至2021年8月)，二者选其一，且年度范围计算方式在材料内须保持一致。除特别注释为“截止申报日前”外。3 .各孵化场地的运营主体必须为同一法人主体且在同一个区县范围内。4 .相关指标解释(1)专利：包括发明专利、实用
2、新型专利、外观设计专利、集成电路布图设计权；(2)有效知识产权：包括已授权的专利、软件著作权、注册商标等；(3)投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式；(4)获得投融资的创业团队和初创企业：指获得众创空间自有孵化资金、合作孵化资金或外部投资的团队和企业，不局限于众创空间自有或合作的孵化基金投资；(5)提供创业工位面积：指众创空间内提供的创业工位总使用面积。我单位承诺：本申报书所填写的各栏目内容真实、准确，所提供的申报材料和附件资料均真实、合法。若发生与上述承诺相违背的事实，我单位承担全部法律责任及由此产生的一切后果。若后续因我单位出现不符合相关管
3、理规定情况而被取消所获资质，我单位自愿将已获有关奖励补助资金退还资金来源部门。单位负责人（签章）：申报单位（签章）：年月日一、众创空间基本情况众创空间名称运营机构名称统一社会信用代码注册时间众创空间运营时间法定代表人注册资金（万元）注册地址机构性质事业单位国有企业口民营企业其他是否已在广东孵化在线育成平台备案登记口是口否是否由龙头企业、高校、科研院所、新型研发机构、投资机构是口否是否报送火炬统计数据2020年半年报2020年年报众创空间专注孵化领域（最多选三项） 电子信息口先进制造口航空航天口现代交通 生物与新医药口新材料口新能源与节能口资源与环境 地球、空间与海洋口核应用技术口现代农业口文化
4、创意口高技术服务口其他（自行注明）众创空间负责人职务联系电话联系人固定电话手机邮编E-mai通讯地址材料时间范围2020年度申报月前的12个月创始人简介（限300字内）众创空间概述（介绍成立以来开展的主要工作成效、亮点，以及运营管理体系和孵化服务机制，包括创办目的，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等，限100O字内。）认定项目新增孵化面积（补助30万元）本次申请奖励金额万元新增孵化面积原因及用途（限300字内）二、众创空间新增面积信息众创空间已获认定资质国家级口省级市级申报新增面积（Irf）新场地运营时间是否已获得市级新增面积后补助口是口否（一）认定时面积使用情
5、况众创空间总面积（Irf）孵化场地详细信息（具体到楼层、单元、幢场地产自有场地面积（Irf）租赁场地面积（f）权信息租赁场地有效租期年月日-年月日场地使用情况常驻团队和企业使用面积（Irf）公共服务场地面积（rrf）自用办公面积（rrf）其他面积（rrf）提供创业工位数/A、提供创业工位面积ZOV孵化使用面积占总面积比例%（二）新增后面积使用情况众创*史间总面积（Irf）孵化场地详细信息（具体到楼层、单元、幢场地产自有场地面积（rrf）租赁场地面积（11f）权信息租赁场地有效租期年月日-年月日场地使常驻团队和企业使用面公共服务场地面积（11f）用情况自用办公面积（rrf）其他面积（rrf）提供
6、创业工位数提供创业工位面积ZQ4孵化使用面积占总面积比例%三、众创空间运营管理情况（一）众创空间收入情况众创空间总收入（万元）是否属于不以盈利为目的公益性质口是口否其中服务收入（万元）房租及物业收入（万元）投资收入（万元）财政补贴（万元）其他收入（万元）服务收入和投资收入占比%众创空间总成本（万元）众创空间净利润（万元）（二）投融资服务情况孵化资金总额（万元）其中自身设立天使投资资金金额（万元）与投资机构合作设立天使投资资金金额（万元）获得投融资的创业团队数（家）创业团队获得投融资总金额（万元）获得投融资的初创企业数（家）初创企业获得投融资总金额（万元）孵化资金投资入驻创孵化资金已投资入业团队
7、和初创企业数量（家）驻创业团队和初创企业金额（万元）众创空间为入驻创业团队和企业提供投融资服务情况介绍（提供至少1个入驻创业团队或初创企业获得孵化资金投融资案例介绍，限400字内）（四）众创空间运营人员情况众创空间管理机构人员总数（位）专职孵化服务人员数（位）专职孵化服务人员占机构总人数的比例%创业导师数量（位）（五）入驻创业团队、企业和主要技术服务及公共服务平台情况入驻创业团队和企业数量（家）是否符合入驻时限不超过24个月口是口否截止申报日前入驻创业团队和企业数量（家）是否符合入驻时限不超过24个月口是口否创业团队新注册为企业数量（家）开展或参与创业活动次数（场）专业科技服务机构数量（家）专
8、业化技术平台数量（家）众创空间为创业团队和初创企业提供的技术创新服务、拥有公共技术创新服务平台情况介绍（限400字内）（六）众创空间为创业团队和企业提供的服务及特色服务情况介绍（限2000字内）四、审核意见运营机构意见法人代表（签章）：（单位盖章）年月B是否同意申报：是口否口门意见（单位盖章）年月H市科技主管部门审核意见负责人（签名）：（单位盖章）年月日五、附件（以下材料按顺序装订成册）（一）众创空间工作绩效自评报告（二）孵化场地情况表（三）众创空间收入明细表（四）众创空间房租及物业收入明细表（五）孵化资金情况表（六）众创空间管理机构人员情况表（七）创业导师情况表（八）创业团队情况汇总表（九）
9、初创企业情况汇总表（十）专业科技服务机构情况表（十一）专业化技术平台明细表（十二）创业服务活动情况表（十三）开展孵化育成体系链条建设情况表（十四）其它附件清单附件4-1众创空间工作绩效自评报告编写提纲（重点描述2020年度以下几方面的工作情况，5000字左右）一、众创空间建设总体情况介绍（包括运行机制和服务模式介绍）；二、众创空间结合区域产业发展方向开展创业孵化的情况介绍；三、众创空间为创业团队（项目）提供创业投融资、创业教育培训、技术创新、创新创业活动等方面的孵化服务情况介绍；四、本年度孵化并推荐入驻孵化器、加速器、高新园区等孵化案例（12个）介绍；五、开展港澳及国际合作，以及海外高层次人才
10、引进的工作情况；六、创业导师队伍建设及情况介绍；七、众创空间举办创新创业活动相关情况介绍；八、众创空间在当地营造创新创业文化氛围的情况介绍。孵化场地情况表序号场地地址区属产权情况(Irf)可自主支配孵化总面积(m,)其中(Irf)自有产权面积租赁面积常驻团队和企业使用面积公共服务场地面积自用办公面积其他面积提供创业工位面积123众创空间收入明细表一、服务收入情况序号日期项目名称凭证号摘要明细金额（元）收款形式（转账/现金）备注1（XX月XX日）二、投资收益情况序号日期项目名称凭证号摘要明细金额（元）收款形式（转账/现金）备注1（XX月XX日）注：不以盈利为目的公益性质的政府或事业单位主办的众创
11、空间需提供相关证明。众创空间房租及物业收入明细表序号日期创业团队/企业名称办公地址（栋数房号）使用孵化面积（Irf）房租收入金额（元）物业收入金额（元）凭证号备注XX月XX日孵化资金情况表序号孵化资金名称孵化资金规模（万元）孵化资金来源（自有、与第三方投资机构合作）投资机构名称（属于与第三方投资机构合作类型填写）孵化资金已使用金额（万元）孵化资金投资入驻团队、企业名称及金额（万元）众创空间管理机构人员情况表序号姓名身份证号码职务学历同始间合起时同束间合结时系式联方是否专职孵化服务人员获得孵化从业人员资质情况是否获得孵化器从业人员证书孵化器从业人员证书名称（无则不填）孵化从业专长领域（创业、投融
12、资、企业管理等）注：“专职孵化服务人员”定义参照珠海市科技创业孵化载体管理和扶持办法（珠科创201993号）第三章第八条。创业导师情况表一序号姓名所在单位取务职称全职/兼职服务起始时间服务结束时间服务领域联系方式是否纳入火炬中心统计注：“创业导师”定义参照珠海市科技创业孵化载体管理和扶持办法（珠科创201993号）第二章第七条。创业团队情况汇总表序号团队名称入孵协议起始时间孵议束间入枷结时是否迁出技术领域孵化场地（平方米）请利量项申专黝I请利型申专类有效识权量项拥有知产数有效识权型拥有知产类否得融比是获投资投资机构名称投资额（万元）业类型创者型人届毕数队应学生量团员大业注：1.“技术领域”包括
13、电子信息、先进制造、航空航天、现代交通、生物与新医药、新材料、新能源与节能、资源与环境、地球、空间与海洋、核应用技术、现代农业、文化创意、高技术服务、其他（自行补充）。2.“创业者类型”包括大学生、留学归国人员、科技人员创业、大企业高管离职及国外创业者。初创企业情况汇总表序号企业名称注册时间注册地址一会用码统社信代孵议始问入协起时野议束间入珈结时是否迁出技术领域化地平方孵场申专数I请利型申专类有效识权量项拥有知产数有效识权型拥有知产类否得融要是获投资资构称投机名投资额（万元）创业者类型业员届学业数量企人应大毕生量注：1.“技术领域”包括电子信息、先进制造、航空航天、现代交通、生物与新医药、新材
14、料、新能源与节能、资源与环境、地球、空间与海洋、核应用技术、现代农业、文化创意、高技术服务、其他（自行补充）。2.“创业者类型”包括大学生、留学归国人员、科技人员创业、大企业高管离职及国外创业者。专业科技服务机构情况表序号专业科技服务机构名称合作形式（签约或入驻）服务起始时间服务结束时间服务领域（法律事务、会计事务、技术咨询、辅导服务、融资对接、风险投资其他）服务情况描述服务案例12注：“专业科技服务机构”的定义参照珠海市科技创业孵化载体管理和扶持办法（珠科创201993号）第二章第七条。专业化技术平台明细表（专注于特定产业或技术领域的众创空间必须填写，非专注于特定产业或技术领域的众创空间选择
15、填写）序号专业化技术平台名称建设形式（自建、签约）支撑平台服务能力的设施及设备平台服务领域（研发设计、检验检测、中试生产、其他）平台服务情况描述购置（投入使用）时间购置（投入）费用（万元）12注：“专业化技术平台”的定义参照珠海市科技创业孵化载体管理和扶持办法（珠科创201993号）第二章第七条。创业服务活动情况表序号活动名称举办类型（主办/承办/协办）活动时间投入金额（元）参与活动人数（人）活动描述活动成效注：“投入金额”是指申报单位为活动开展所支出的经费额度。开展孵化育成体系链条建设情况表（无相关情况不填写）序号孵化育成体系建设合作单位名称孵化育成体系建设合作单位类型（众创空间、孵化器、加
16、速器、科技园区、其他）合作起始时间合作结束时间合作内容合作成效12其它附件清单序号附件名称是否提供1运营机构法人营业执照复印件。2在广东孵化在线育成平台（网址：）上完成登记备案，提供登记成功后生成的备案号打印件；提供科技部火炬中心综合业务办理平台（网址：）的2020年半年度、2020年年度带火炬水印的众创空间运行综合情况表打印件。3提交至市科技主管部门的新增面积相关材料。4众创空间获得市级及以上资质认定的文件。5众创空间的管理体制、运行机制、创业导师工作机制、服务体系等内部管理制度、财务制度文件，以及自成立以来的运营情况总结报告。6原孵化场地和新增孵化场地产权证明，如为自有产权，须提供产权证（
17、包括附图）复印件及可支配使用的孵化场地功能划分平面图；如为租赁使用，须提供租赁场地合同复印件、产权证（包括附图）复印件及可支配使用的孵化场地功能划分平面图。72020年度财务会计报告和纳税申报表（加盖财务章）。8拥有天使投资资金或可支配的孵化资金的相关证明材料复印件，如：存款证明、设立孵化资金的文件、孵化资金管理文件、已投资案例证明、与投资机构签订的合作协议等。9创业团队和初创企业获得孵化资金投融资的相关证明材料复印件，如投资人决议、投融资协议、银行进账单等。10众创空间管理机构人员、专职孵化服务人员学历证明、劳动合同、3个月以上社保缴纳记录及相关培训证明文件复印件。11创业导师证明材料，包括
18、：与全职创业导师签订的辅导协议或聘书、社保及个税申报证明；与兼职创业导师签订的辅导协议或聘书、个税申报或酬金支付证明；创业导师辅导入驻团队、企业、开展创业指导等方面的图片、文字材料。12所有（包括原孵化场地、新增孵化场地）入驻创业团队与众创空间签订的孵化服务协议或入驻协议复印件，并经入驻创业团队创始人及主要成员共同签名确认，同时随附身份证复印件。13所有（包括原孵化场地、新增孵化场地）入驻初创企业与众创空间签订的孵化服务协议或入驻协议复印件。所有入驻初创企业营业执照复印件、股权结构证明复印件。复印件均需加盖企业公章，公章不可复印。14所有创业团队和初创企业的简介。15创业团队和初创企业申请和已获知识产权的证明文件复印件。序号附件名称是否提供16众创空间与专业科技服务机构、专业化技术平台签订的合作协议复印件。17专业科技服务机构、专业化技术平台与创业团队及企业签订的服务协议复印件。18专业化技术平台设备购置、设施投入的相关证明。19创业服务活动的证明材料，包括活动通知、签到表、照片、文字记录及新闻宣传等。20与孵化育成体系链条建设相关单位（众创空间、孵化器、加速器、科技园区等）签订的合作协议复印件。21众创空间及入驻团队、企业获得区一级政府资金支持证明文件。22众创空间实景图。23其他需要说明的文件。
