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1、2022腹壁坏死性筋膜炎的认识与治疗(全文)摘要坏死性筋膜炎是皮肤软组织感染中最为凶险的类型，往往并发脓毒症休克和多器官功能障碍，死亡率较高。常见的坏死性筋膜炎是社区获得性感染,而临床上发生在腹壁的坏死性筋膜炎也并不罕见，如发生于经皮内镜胃造口管或者造口周围的坏死性筋膜炎，也有发生于整形手术、妇科手术、结直肠手术后的坏死性筋膜炎。腹部手术后发生消化道瘦并发腹壁坏死性筋膜炎，病死率高，值得重视。尽早诊断与及时实施包括坏死组织清除、消化道屡引流以及腹腔开放在内的感染源控制措施至关重要。坏死性筋膜炎(necrotizingfasciitis,NF)是皮肤软组织感染(skinandsoft-tissu
2、einfection,SSTI)中最为凶险的类型，往往并发脓毒症休克和多器官功能障碍，病死率较高1ONF常为社区获得性感染，而临床上发生在腹壁的NF也并不罕见，如并发于急性阑尾炎或者重症急性胰腺炎后，发生于经皮内镜胃造口管或者造口周围，也有发生于整形手术、妇科手术、结直肠手术后者。尤其是继发于腹部手术后消化道屡的腹壁NF,病死率高2,需要引起临床的重视，并给予尽早诊断并采取及时有效的治疗措施。本文将重点对腹壁的NF尤其是消化道屡并发的腹壁NF及其治疗方法进行阐述，以期提高临床医生对此类疾病的认识并采取及时有效措施救治病人。1 NF概述NF属于SSTL世界急诊夕卜科学会WorldSocietyo
3、fEmergencySurgery,WSES沐口欧洲外科感染学会(SurgicalInfectionSocietyEuropeVlS-E)共同颁布的2018年指南将SSTI分为4级，其中并发脓毒症、威胁生命的NF归于最为凶险的第4级11NF最早可以追溯到公元前五世纪希波克拉底的描述3,现在对其认识已越来越深入。NF多继发于擦伤、挫伤、穿刺伤、昆虫叮咬等皮肤软组织损伤，且以四肢为多见。NF的典型表现是感染沿深、浅筋膜播散，在累及的血管内形成血栓，引起相应皮肤、皮下组织及筋膜组织的坏死，病人常在短期内出现脓毒症休克与多器官功能衰竭。暴发性感染、毒素产生、细胞因子激活、微血栓形成和缺血、组织功能障碍
4、和坏死形成恶性循环，其中快速的进行性组织坏死是感染扩散的中心环节。因此，及时处理感染源以阻断恶性循环是治疗的中心环节4-5o目前NF的病死率仍居高不下，糖尿病、高血压和肥胖是高危因素，手术延迟24h是死亡的独立危险因素60因此及时诊断和早期感染源处理并辅以足量敏感的抗菌药物是治疗成功的关键712 腹壁NF临床上，腹壁NF可见于急性阑尾炎或者重症急性胰腺炎并发症；亦有发生于导管或者造口周围者；发生于腹部手术后者亦非罕见，如发生于整形手术、妇科手术或者结直肠手术之后。以下将根据发生的不同部位并结合文献对腹壁NF进行介绍。2.1 阑尾炎并发NF可见于急性阑尾炎。阑尾坏疽穿孑舟致NF临床比较罕见，但病
5、情凶险，病死率高8。Romanoff等9报道1例穿孔性阑尾炎引起右侧腹壁NF,经过手术治疗后并发了结肠屡，提出对于此类腹壁NF,延迟或者延误诊断NF,将带来较高的死亡率，建议尽早外科干预。2.2 重症急性胰腺炎并发NFNF是重症急性胰腺炎罕见但危重的并发症，往往有暴发性病程。Kaistha等10报道1例重症急性胰腺炎并发腹壁NFz虽然应用抗菌药物并给予坏死组织清除及引流等治疗措施,但最终仍未能挽救病人生命。White等11报道1例重症急性胰腺炎引起腹膜后脓肿，并穿透至腹壁引起NF,通过及时清创引流后病人顺利康复。2.3 导管周围并发NF有报道腹膜透析导管周围出现NFf给予拔除腹膜透析导管，应用
6、抗菌药物，腹壁清创、引流后痊愈12IO经皮内镜胃造口管周围出现NF,拔除胃造口管清创引流后康复13o因此对于导管周围并发NF,拔除导管并对导管周围腹壁进行清创非常关键。2.4 肠造口周围NF肠造口术是结肠直肠手术经常采用的方式。虽然造口是一项简单操作，但应警惕造口周围NF的发生。Peker等14报道并分析14例造口周围并发NF的病例，结果显示，糖尿病、肥胖、酗酒以及恶性a中瘤是造口周围NF发生的高危因素。除抗菌药物治疗外,应及时给予清创引流，更换位置重新进行造口术。2.5 整形手术后并发NFDelliere等15报道1例56岁女性病例，行腹壁抽脂术后出现盲肠与降结肠穿孔，并发腹壁NF,合并脓毒
7、症休克。在对抗脓毒症休克的同期，给予创面清创、负压辅助创面引流、皮肤移植等多项措施最终成功治愈。Marchesi等16回顾14例行整形手术后并发NF的系统性分析结果显示，行抽脂术是术后并发NF的常见原因，在大多数情况下，NF发生在术后第3天，症状和体征不明显，所有病人均接受一次或多次手术治疗，病死率为21.4%2.6 妇科手术后并发NFGhezala等17报道1例75岁女性行卵巢囊肿切除术后并发腹壁NF,其后出现难以逆转的脓毒症休克，并迅速导致病人死亡。Vilallonga等5报道1例腹腔镜右卵巢切除术后以及结肠脾曲肿瘤根治术后并发严重NF的病例。这2例病人死亡原因均为多器官功能衰竭。Chhe
8、try等18报道1例剖宫产术后发生腹前壁NF的病例，经过清创引流、腹腔开放等治疗，35d后方治愈。2.7 结直肠癌手术后并发NF有报道腹腔镜乙状结肠癌根治术后并发NF19与腹腔镜直肠癌根治前切除术后并发NF20的病例。Carbonetti等21报道1例直肠癌前切除术后24h出现累及腹直肌的NF,病人出现脓毒症休克、肝肾等多器官功能障碍，最终死亡，并提醒临床医生应警惕腹部手术后并发腹壁NFo分析上述腹壁NF发生的原因，关键因素是感染沿腹壁深、浅筋膜播散，病人会迅速出现脓毒症休克与多器官功能衰竭，因此临床上应警惕发生在腹壁的NFo3 消化道瘦并发腹壁NF虽然现代医学理念与技术进展迅速，手术安全性得
9、到极大提升，但腹部手术后消化道屡的发生仍然无法完全避免。消化道屡可以继发包括瘦口局部感染、腹腔感染以及全身脓毒症等感染性并发症。如果从消化道漏出的肠内容物没有得到有效引流，消化液可以腐蚀、感染腹部手术切口，引起切口深层及器官或腔隙的手术部位感染，其中容易受到忽视的是腹壁筋膜层广泛坏死感染导致的腹壁NF,病情凶险，病死率高。3.1 关于消化道屡并发腹壁NF的文献报道临床上消化道瘦并发NF的病例并不少见,有报道阑尾脓肿导致阑尾瘦并发腹壁NF22-23f也有乙状结肠憩室穿孔引起乙状结肠瘦并发腹壁NF的报道24,Shrivastava等25报道腹腔镜切口疝修补术后出现小肠管壁磨损形成小肠屡，漏出消化液
10、腐蚀腹壁导致腹壁NFo另外，Gu等26报道3例消化道瘦并发腹壁NF病例：1例为胃溃疡伴幽门狭窄行胃大部切除术后十二指肠残端插管周围屡，引起腹壁NF；1例为家族性息肉病行全结肠切除+回肠直肠吻合术，术后出现回肠直肠吻合口屡，并发NF;第3例为腹会阴联合直肠癌根治术后结肠造口旁屡并发造口周围NFoGuo等2回顾性研究转院救治的39例消化道瘦并发腹壁NF病例，结果显示，绝大多数（64.1%）发生于腹部严重创伤术后；其次是消化道肿瘤术后；高流量屡（500mL24h）占69.2%;消化道瘦口位置最常见的是小肠，其次是结肠和十二指肠；41%为多发瘦。消化道屡并发腹壁NF的病死率高达38.5%,最常见的死亡
11、原因是多器官功能衰竭、感染源控制失败与脓毒症休克。延迟（超过48h）的感染源控制是预后不良的独立风险因素。3.2 消化道瘦并发腹壁NF的治疗治疗消化道瘦并发腹壁NF难度远超过其他类型的NF,除要考虑耐药菌感染外，腹部需要考虑以下三方面因素。3.2.1 腹壁切口筋膜坏死组织的清除清除腹壁切口筋膜坏死组织宜遵循NF的治疗原则，开放腹部切口并进行手术清创是减少细菌负荷并阻止组织坏死继续发展最为快速有效的办法。3.2.2 消化道屡引流消化道屡的治疗原则是有效引流消化液，必要时给予消化道改道、转流消化液，以尽可能避免瘦出的消化液导致持续的筋膜组织坏死感染以及腹腔感染。3.2.3 腹腔开放创面的处理此方面
12、目前仍然是临床上的巨大挑战,对于腹壁切口清创后的腹腔开放创面推荐使用负压辅助冲洗引流技术27Jo渐进性关腹术通过渐进牵拉合拢筋膜层从而达到早期确定性筋膜关腹的目的，是一种新颖而有效的技术28o如果不能达到早期筋膜关腹，则需要对裸露肠管进行保护，创面保护与修复材料的研究是目前的热点29,如笔者团队研制出纤维蛋白原包裹的聚己内酯或丝素纳米纤维材料，可以有效保护腹腔开放创面，预防发生肠空气瘦30o最终通过腹腔内脏器的复位和腹壁重建修复手术达到腹壁结构与功能的统一31L暴露于开放创面的消化道瘦，往往会演变为肠空气瘦，一旦出现肠空气瘦将成为外科医生的噩梦。肠空气屡作为一种新型消化道瘦，其特点是屡口直接暴
13、露于空气中，屡口周围没有皮肤、皮下组织、大网膜以及其他肠管等组织的覆盖启行愈合率低,且会带来较高的病死率32-330来自于国际腹腔开放注册系统(InternatiOnalRegisterofOpenAbdomen,IROA)的报道称，2018年共纳入649例腹腔开放病人，58例(8.9%)并发肠空气瘦，总体病死率高达29.7%34o2020年IROA的数据显示，肠空气屡的发生率仍高达13.1%,总病死率也居高不下，达29.4%350肠空气屡除可导致消化液丢失引起水电解质紊乱、酸碱失衡、肠功能障碍、肠内营养实施障碍等并发症外，消化液瘦会污染开放创面引起创面感染，严重者甚至会引起全身的脓毒症，推荐使用肠腔隔绝或者肠液收集回输技术(fistuloclysis)360图1为小肠部分切除吻合术后发生腹壁NF,给予腹腔开放、腹壁切口筋膜坏死组织清除后发现根源来自于小肠吻合口屡。由于腹腔感染重，无法早期筋膜关腹，故使用皮肤移植技术保护腹腔开放创面；针对肠空气屡使用肠液收集回输技术进行肠内营养治疗，最终接受消化道屡切除+消化道重建+腹壁重建手术而成功治愈。总之，对于消化道屡后的腹壁NF,早期识别、及时确诊并采取腹壁坏死组织清除、消化道屡的充分引流，必要时实施腹腔开放疗法是治疗成功的关键。
