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鹿城区免费预防性体检申请表单位名称（盖章）：负责人：单位地址：联系电话：单位有效证照名称及编号：体检总人数：人从业类型：食品口公共场所口饮用水口化妆品口有害作业口序号姓名性别年龄身份证号联系电话备注1若有晕血、针、怀孕的人员，请在备注中说明。2345678910本人承诺以上内容均属实，如有虚假或欺骗，一切后果由本人承担。单位负责人（签字日期：年月日本人承诺以上与本人相关的信息属实，如有虚假或欺骗，一切后果由本人承担。体检对象现场签字：日期：年月日体检机构审核意见：审核人（签字）：单位（盖章）：日期：年月日对象现场签字是指参加体检机构体检时进徜场签字确认，可在该页面背面签字。
