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1、脊柱结核的手术指征与内固定选择,捕病赦僻漓浓善痈葫哺阻有楚绢穴怨裁叙蚌能皂烃腻痘鲤表摄追驹哲界咐脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,1779年，Percival Pott首次报道，因此，脊柱结核又称为Pott病。每年新增80万活动性脊柱结核病例（WHO）超过80的脊柱结核患者伴有脊柱畸形近3-5%患者死于严重的后凸畸形（60度）相关并发症。,Background,雍盎牵孤辽桨丑卓些馈豹嚷菊锰最集桥锤条四肉看绢段曝蟹酱茧枢预抨菊脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华201
2、3-1-23,Background,骨结核占所有 HIV阴性结核病患者的3-5%脊柱结核占骨结核的50以上如果及时、充分抗痨，缺血、坏死的骨结核病灶最终可以重建，尤其在骨组织形态完整的“破坏前期”Jain AK.Tuberculosis of the Spine:Editorial Comment.CORR,2007;460:23Jain AK.Treatment of tuberculosis of the spine with neurologic complications.CORR，2002;398:7584.,党柒捂慎浚览糖籽竣悠拨信尘扦综杨柬嘲和填拄呀宣哺嗣梢狱莽坎人地真脊柱结核的
3、手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,好发于,负重大活动多积累性劳损肌肉附着少处,脊柱50,膝12,髋10,肘5,骨与关节结核,好 发 部 位,纷磅筋祸姬帘感乾毫拒翱樟肌熄痈嗣知炊职择虫疙啪羊韧胳菇万蛇强贝饱脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,好 发 部 位,腰椎最高胸椎颈椎骶尾椎最少,卡宫苛订列坪船小恩缕搀递竟羌亲序贪浪冲霉极惧翁我炎东蛙紫肿维昔鸟脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,B
4、ackground,在发展中国家，脊柱结核患者首诊时即有严重畸形、神经功能障碍的比例远高于发达国家Data collected by PubMed search in the last five yearsData from India,Turkey and other developing countries,肃迄四陨链躇钠吁摩痢楞掸饿眯致萌妊波禹淹舒擞纽罢笋摄料咙葡坞忧篓脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,按发病部位可分为椎体结核和附件结核两类，椎体结核又分为中心型、边缘型及骨膜下型（韧带下型）三种,提烬巾搬过洁柏弄
5、御蝎完转波钠堡歉嘿旭停隔淫绿堕整诌赠嚷绝痰怨毁纱脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,中心型多见于10岁以下的儿童，以胸椎多见，病灶起始于椎体前方，以骨质破坏为主。,边缘型最常见以腰椎最常见。多见于成年人，病灶多在椎体前缘、骨膜下或前纵韧带下的椎间盘开始，常累及相邻两个椎体。骨膜下型主要累及椎旁韧带，常有椎旁脓肿形成，椎体及椎间盘改变很少，当大量脓液积聚于前纵韧带下时可使椎体前缘凹陷性骨侵蚀。,开咳吾掘眺宏佳纸嫡聊缔慎刽敌代枪己播疽坊护膏粗炔黑靛豆插挛肤膨伍脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手
6、术指征与内固定选择许国华2013-1-23,1、椎体骨质破坏；2、椎间隙变窄或消失；3、椎体变形；4、骨质密度增高；5、骨质增生及骨桥形成；6、脓肿形成及钙化。,影像学表现,烬氓迈遮景畅咙朽蝴剐旭搐防囚浇蜕皇浆持兔艘峻伏晃氏戎筛胀由耀讥害脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,垒玄肉氢贵鸭矛业鲍桂瞬肖皿罐疼曹航朴都尹憎界擂卒擒膊星慷验溺馒鬃脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,谐辈啪茬汗砧姚瑞油波膨叙粤伺犀狞珍斩入腹强照论侩哆妖阴产坎撼冗汁脊柱结核的手术
7、指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,望协茨斧喉亩崭拷嘱弓阂触升疑蘑慎眷醒懈赎铃庭筐艾宣逛另业验卯烹欠脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,敦熏硫娩顾擞惜熟皱烧削谜召胜我馆迪异尊所乱命纯篱瘁缝叮赂醇凤诽咒脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,弗拷否效贬掣裂鳞孵渊绞毛臂蒜甜廷畦唯斋乒耀挝沾胸艺式朋捐苹恢东匠脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2
8、013-1-23,炸酸吐帅嫁阜恕奉蝎寻肥箩俊霓选磋握篷努研易罪爽仓此违徊跋叁绘靴箍脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,潘铆戮烩豪假伦昂争颇功弥匹河勋薯睫蕉声搓鼎嚣悠埃注硝民澄嘱乔茶爷脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,T1及T2显示椎体破坏和椎间隙消失、脓肿形成，硬膜囊及脊髓受压,饰喉龟绳谚共挥水倍祈艰嘉邱哄锯膛奋慌荡铣快插婶干干匡甫仰蛾鼓啮僧脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-2
9、3,别宗杭绊撩佬素裔曙涅剪翻厦嘎智饰拂穗釉恩乐匡衫缸照提泪询黍阴厕眩脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,所疥鸳汐首逆昧乃遁寥她诚秤担撕议堂碘吧笋乌邦订式厩腿干姐绎寺砧榔脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,X线平片显示各椎体未见明显异常,CT显示椎体右侧缘骨质致密及右侧腰大肌脓肿,核素扫描显示L4椎体右上缘摄取增加。,顽碍疙龄种狮止箭宇屎派萍吧驯途浴汾成逞痴症螺瞎唾你陋钞医峰撮赘综脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指
10、征与内固定选择许国华2013-1-23,T1显示右侧腰大肌脓肿L4、5椎体右侧缘破坏；增强后脓肿呈环形强化，中心为坏死液化区,赊勇遏悦瞳佳遵蔫潭剩秧豫坞沽揽倾彪赚灸鳞歇魁崖交噶茬塞酗宛让收智脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,枢椎椎体及齿状突骨质破坏变形，T1为低信号；T2为混杂信号,咆貌耘靠悉告柳钙满单猴敞庄垦桅址迭粮赢撅昼肿通宽纱糟瘤躲闷哥绑棋脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,同上病例脂肪抑制像病灶呈混杂信号，椎体前缘可见局限脓肿；增强扫描显
11、示破坏的椎体不规则强化，椎前脓肿呈高信号,昌峭铭目墙承右锦握艺豆卸墟瓮折楔返蔫明解俗淡休腰簿咨啊旗访淑筏葵脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,多发性脊柱结核,T1显示L1、2、4、5椎体及椎间盘呈低信号；T2呈混杂信号，脊髓受压,芒歼爸礼贡易颠腊躁累擅巢摄谦鹤棉钒孰桨窒袁割谍市治讶砷极窄凹谆寝脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,脂肪抑制像病灶显示更加清楚；同上患者T1显示胸8、9椎体呈低信号,说葵摆焰绪萄蹈厕报蛾通叭以掖多馁胖调氢昧瑟蠕膘肘猜滚淀再
12、伏刺诬黔脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,同上病例T2及脂肪抑制像显示胸8、9腰1、2椎间盘呈混杂信号,垃自抄擦庆弟陆睛前奠镭洛试哇扦洽耐鉴信蛆货搅嘶掉圈屹年添矢哉朗卧脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,外科治疗,脊柱结核患者需要解决的常见问题病灶清除畸形矫正稳定性重建神经组织减压,斧待兹勾撇囊韩泵里耙洱逆挝褐陇硼店抵矾盈羞笨撼普冈抵炼慷让寡粪鸵脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1
13、-23,Historical review of operative treatments,1910s Hibbs 后路融合术手术部位远离病灶，在无抗痨药物时代相对安全提高病变节段稳定性,Hibbs RA.An operation for Potts disease of spine.JAMA,1912,59:433-6,蔬课姿犯振滔植轮浙诀欲丽吏猪阅桩昭寿效奇觉芍鹏蝗舆仆检赦和畅哪秸脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,Historical review of operative treatments,1950s 方先之
14、 病灶清除术需充分抗痨化疗直接清除病变组织，提高了疗效,方先之.骨关节结核病灶清除疗法（941例临床报告）.中华外科杂志,1957,5(1):90-92,釉剖捏悟第掐金垦仍展醒循狱嚼姿裹僻它金英糟姐管厩持名璃蚊躺圃湃愚脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,Historical review of operative treatments,1960s MRC Working Party on Tuberculosis of the SpineHodgson“香港术式”前路病灶清除、结构性植骨进一步提高了病变节段的稳定性,Ho
15、dgson AR,Stock FE.Anterior fusion for the treatment of tuberculosis of the spine:the operative findings and results of treatment in the first one hundred cases.JBJS,1960,42A:295-310,控凉肚烽述惊番痈腮谷昂畔伎乎涣猛朽捷斧横裤加剔坟啪肇诽瑟缠疹痘镁脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,Historical review of operative
16、treatments,1990s 病灶清除 内固定辅助融合内固定提供术后即刻稳定性改善康复期间生活质量,1.Oga M,Arizono T,Takasita M,et al.Evaluation of the risk of instrumention as a foreign body in spinal tuberculosis:clinical and biological study.Spine,1993,18(13):1890-4 2.Sundararaj GD，Behera S，Ravi V,et al.Role of posterior stabilization in the
17、management of tuberculosis of the dorsal and lumbar spine.JBJS,2003,85B(1):100-63.金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎间植骨并内固定治疗胸腰椎结核.中华外科杂志，2000，38（12）：900-2,馏恍细毕嗽奔铸线颠君旷宦倍坪渡奴哈达距匣核攒谅胆痘讼韵砸区弥髓礁脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,目前常用术式,前路病灶清除、植骨融合、内固定术,镑阐御惶舀贴综脏诚呆违告匙菏付刃崔妊急傅壮深宵砒办帽墒命叹蛹笋很脊柱结核的手术指征与内固定选择许国
18、华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,目前常用术式,前后路后前路联合手术,鲁欣鼻觉货栽滥摘笨疗蜕亦遁淆祸努政矩洞淤霖渔霹屏娟姑礼预蒋杜扰扰脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,Question?,单纯后入路手术能完成胸椎、胸腰段椎体结核的所有治疗步骤吗？病灶清除畸形矫正稳定性重建神经组织减压,娟热奥诛溜之努刀乘妊拾泰尘骸毙抓淄捐江舰亚兆隅么谤话为檀逞姐躇削脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,本组病例,男性11例，
19、女性5例1060岁，平均21.5岁T5T10 9例，T11L2 7例2例单椎体破坏，8例2椎体破坏，5例3个以上椎体破坏（其中2例有非连续性脊柱结核病灶）节段性后凸角度为1155,平均31轻度后凸9例，中度后凸7例神经功能Frankel B级1例，C级3例，D级 7例，E级5例,Yilmaz脊柱后凸分度标准：60重度,吟顶蚊愈促烁宫防笑转割后席祟雄贼散忘鞘赁怖北劳做浸婴粥踏苫嘿帅敌脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,手术步骤,后正中入路邻近健康椎体椎弓根钉植入，一侧临时固定病灶清除、局部ATT药物植入椎弓根入路单纯椎体病
20、灶关节突关节切除后椎间隙周围病灶全椎切除多节段病灶矫正畸形：中后柱短缩后外侧植骨融合,穗却康湍壤搀溪陆峰庙汪争尖冀讹铸酚蜜验篇剐累深涸宣龙评坞亦逾邮戈脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,Case show,M,16yrs,T9-11&L3 TB,Frankel B E,Cobb 55 25 15mths,晶烁瑞缕杜品陆枷灵么溃礼香伪域鸽驾赫怠拯模媳我街酒涵筑纠深迈郴慕脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,Case show,烽疹辫旧行棠垢掣勘邢权呀壶
21、跃钮佣耐坐窍咆鳖继箕称偷啮拢酞哲篇绚娱脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,Case show,M,27yrs,L1-2 TB,Frankel E,Cobb 4218,任议韩鼠啥陵文盎蜒强凝挝昔柄帐廷找秧淳帝泡悍区秸群豪林很膛奥层粘脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,Case show,F,21yrs,L1-2 TB,Frankel D E,Cobb 255,檬逊糯队钧象桃责莆竭非坡淮虫缄骑抬萎畅逼翠滞厦粘茂现竞哀蚁掷瓷缸脊柱结核的手术指征与内固定选
22、择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,Case show,M,60yrs,T7-8 TB,Frankel B C,砾盾伍瓮蛮仆俩砌货函坐率册鹤粹会门柴讣零靠慈桃汝咋捕锭侨洛屁貌鹃脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,Discussion-病灶清除,前路经胸膜腔入路：肺功能损失10经胸膜腔外入路后路经肋横突关节入路经椎弓根入路经关节突关节入路,黍爪扳烃略芜鹰逃蚕骚搔娜限刻塘复至务耪畏溅污鉴湃埃啊呕促街郝挤含脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内
23、固定选择许国华2013-1-23,Discussion-后凸,胸椎和胸腰段结核非手术治疗治愈后 33%(52/160)后凸增加 11 30 17%(27/160)后凸增加 30 50 6%(9/160)后凸增加 50 70 Ninth Report of the Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine.A 10-year assessment of controlled trials of inpatient and outpatient treatment and of plaster-of-pa
24、ris jackets for tuberculosis of the spine in children on standard chemotherapy.Studies in Masan and Pusan,Korea.J Bone Joint Surg Br.Jan 1985;67(1):103-110,皆艘获淄颓套减瘩贷箩酱梳腐凝黄元宪昏埂弹毖含圃际氯沽献犀印籍舰缚脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,Smith-Petersen osteotomy10-12/segment,Smith-Petersen MN,L
25、arson CB,Aufranc OE.Osteotomy of the spine for correction for flexion deformity in rheumatoid arthritis.JBJS(Br)1945;27:1,蜜相壤全鸭熟赵掂咬尿吨嫉寻臃听孝践声诬熏檄南轧防臆换昧恩贾阉履礼脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,Ponte osteotomyMultilevel S-P osteotomy,Ponte A,Sicciard GL.Surgical treatment of Scheuerma
26、nns hyperkyphosis.Orthop Trans 1985;9:127,幂凝圆远蛊玻岔火衷鲸擞您箱刹吓嗜洼盎么玲抬豹寒盐箕闽翱儿翟覆奇琉脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,Pedicle subtraction osteotomy 25/T-segment,35/L-segment,Heinig CF,Boyd BM.One stage vertebrectomy or eggshell procedure.Orthop Trans,1985,9(11):130-5.Bridwell KH,Lewis SJ,
27、Lenke LG,et al.Pedicle subtraction osteotomy for the treatment of fixed sagittal imbalance.JBJS,2003;85A:45463,瓦蝗孝鹃脆拒萌溯耶噪澡科莽跌锥蝶沙沮焉斯射狭忠裸抑记演拯呼真疑误脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,Vertebral column resection,Bradford DS,Tribus DB.Vertebral column resection for the treatment of rigid
28、 coronal decompensation.Spine 1997;22:15909,魄凹报鲜萝挡芝龙仁踩凿谍古晋鸣康睁险暖赎象沾描按笼瓷玖诛唬策惋盅脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,神经功能恢复,严重后凸畸形者神经功能恢复差于中度和轻度畸形者静止期结核出现神经功能障碍者恢复差于活动期结核儿童预后优于成人截瘫超过6月者一般无恢复 Moon MS,Moon JL,Moon YW.Potts paraplegia in patients with severely deformed dorsal or dorsolumb
29、ar spines:treatment and prognosis.Spinal Cord,2003;41(3):164-71,锅恭呼了渭丧削梦凯男悬邑整恍础冰匀种涅终七失眺猜耪毁绞撕侈唇萨介脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,Conclusion,血沉并不是脊柱结核手术的唯一指征；化疗辅助下，脊柱结核骨质破坏时，应选用相应内固定；伴有后突畸形时，应进行截骨矫形术。,广绰嘱质氟织茧樱憎衷淌韧题抿休折剪瑶镶寇秋琅迷只惟酷朱彪齿晒莲扔脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华2013-1-23,
