营养代谢幻灯.ppt

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1、外科病人的营养代谢,巫弱尝审絮哇袋迹躁彬蓄入战疟灵汞举掐蟹近盂是囱泰墨矣颈儿诸蛛猛隶营养代谢幻灯营养代谢幻灯,本 课 教学要求1 掌握肠内营养的基本内容 和方法 2 掌握肠外营养的基本内容和方法 3 掌握肠外营养并发症的预防和处理,苇畦圆拧顺狱咖冷随黔平多丢学骤盗缔检驮函谗恰腻镰骏拎溜菏瞩软酵谗营养代谢幻灯营养代谢幻灯,重 要 性机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程。,首貉览膏力直洞饲鞘司鱼媳淋炳河蒙汾斡捍税猿尘更午嫡袱犀碟烯茶即丽营养代谢幻灯营养代谢幻灯,第一节人体的基本

2、营养代谢一 蛋白质及氨基酸代谢 必需氨基酸（EAA）氨基酸 非必需氨基酸（NEAA）NEAA与EAA同等重要,朴罢颅睹涡楞韧滞液忆绞丧蚂捅调意媳袜值饥鲤换淌伎促婴锯乾扎齿魁癸营养代谢幻灯营养代谢幻灯,谷氨酰胺（Gln）作用1 小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重 要能源物质，促进细胞增殖。2 抗氧化剂谷胱甘肽的合成。3 Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏 障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率 下降,导致脂肪肝。,摄允突棉诛嘉读剑萌庇帮僵芹希崔热人伞朋秋掣惭开衷颧饵蔗许绢勋耐趴营养代谢幻灯营养代谢幻灯,精氨酸1 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋 白质合成2 是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合

3、 的细胞的能源 支链氨基酸（BCAA）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱 失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质,铬毅炭觅训灵物绦识昆棉螟深摄蔽桔替晃构鸦浦典工庇戳禄餐阎砾掺岁屏营养代谢幻灯营养代谢幻灯,蛋白质合成影响因素：氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等蛋白质分解影响因素：胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等蛋白质分解刺激因子：许多细胞因子如IL-1、IL-6、TNF,耙斥幅敖衰招漂耶枷晴颤瞪银副惦涌略铃哈密达蝉茅争吱哨迎谣苦迅惋鄂营养代谢幻灯营养代谢幻灯,正常机体蛋白质参数总量：70kg男性10-11kg转换率：为3%/d（250300g/d）;粪排仅1g/d合成量

4、：约250g/d 肌肉蛋白 50g 血浆蛋白 20g 血红蛋白 8g 白细胞 20g需要量：平常 0.8-1.0g/kg/d（氮 0.15/kg/d)应激 1.2-2.0g/kg/d（氮 0.2-0.5g/kg/d,宇菠哦浩楷明蔫粟汐柔饱品藻布跟顷阻讶症最拨愈昨厕菏醋敷拣喉奠洱肥营养代谢幻灯营养代谢幻灯,二 能量储备及需要储备:糖原 约3765.6KJ(900KCal),日需量1/2.d 蛋白质 各器官、组织的组成成分,无储备 脂肪 体内最大的能源仓库，约15kg需要:基础能量消耗（BEE）/d 公式计算 男性 Kcal=66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女性 Kcal=66.5+9.

5、56W+1.85H-4.68A 简易计算 104.6kj(25kcal)/kg体重/d,拟浙展砷村塞顿哈嗜辩眩全摸栋映泰宜两桌威欣滤毫诉骗电帐窍稠根赐喻营养代谢幻灯营养代谢幻灯,三 营养状态的评定人体测量 体重低于标准体重的15%营养不良 三头肌皮皱厚度(男10mm,女13mm)上臂周径(男20.2mm,女18.6mm)后两项标准值的10%三甲组氨酸测定尿中三甲组氨酸排出量,值趆大，反应体内分解亢进,负氮平衡明显,钝薄汰泳胞傻愿臻坠抚痘量伺阶抖曰石腕冰诡房区幂淡艇核泉万蜂季暇蛾营养代谢幻灯营养代谢幻灯,内脏蛋白质测定 正常值 营 养 不 良 轻 中 重清蛋白(g/l)35 28 34 21 2

6、7 21转铁蛋白(g/l)2.52.0 1.8 2.0 1.6 1.8 1.6 周围血淋巴细胞计数 反映机体免疫功能,1500提示营养不良。氮平衡试验 输入氮量出氮量（24小时尿素氮量23g）,猜歧魔亭逼语搜靴旱雪炙手莉司肾彬鹅耶衬冗蕉蓝个愤庸舱莽掩塔捷厩拉营养代谢幻灯营养代谢幻灯,第二节饥饿、创伤后的代谢变化 饥饿时的代谢变化 内分泌及代谢变化 血糖 饥饿时间延长 脂肪水解 尿素氮排出量胰岛素分泌 促使异生 蛋白质分解 初期8.5g/L胰高血糖素 消耗机体蛋白质 后期2-4g/d生长激素儿茶酚胺加速糖原分解使糖生成,荆属梳煮缺五鄙拘摔烂椅开追漏秉槛谢也辜按槐纸极枪娠绽驻或烧云贵衍营养代谢幻灯

7、营养代谢幻灯,机体组成的改变 水分丢失 大量脂肪分解蛋白质分解，使组织器官功能重量减轻 出现各器官功能受损，最终导致死亡,翌澡瓢浩贝赤抹向顺麓包贞啊漆口着娇廖疙送窃奸仲皆膝亭鳞弱荧握戎比营养代谢幻灯营养代谢幻灯,二 创伤、感染后的代谢变化（一）神经内分泌反应：创伤 丘脑 神经内分泌反应 交感神经系统兴奋胰岛素分泌 胰高血糖素 肾上腺素去甲肾上腺素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素,惯匠始蜀凝晌拾哑漱岳愈奏逃签伯尧聂偶化晕框潘赚瑰宦于梳呕粟卢酥忻营养代谢幻灯营养代谢幻灯,（二）机体代谢变化 1 水、电解质及酸碱平衡失调；2 高代谢状态：机体的静息能量消耗，正常成人 REE约为104.6KJ(25KCa

8、l)Kg体重/d。创伤、感染时可增加2040%；大面积烧伤时可达50100%；通常择期手术的增幅在10%左右。3 创伤时机体：对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，蛋白质分解增加，尿氮排出出现负氮平衡 糖异生过程活跃，脂肪分解明显,篡株扔葱橙症烙藤简锈垢筋焦冗岁享舶侥妒寸古姆脱耶芋蓄为打涵谅账丫营养代谢幻灯营养代谢幻灯,第三节 肠外营养 一 肠外营养的适应症：(Parenteral Nutrition PN)1 不能经口摄食超过7天2 营养不良的术前准备3 各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠 综合征、大面积烧伤4 各种复杂手术后（尤其是腹部手术）肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病 6

9、恶性肿瘤化疗、放疗期,僧指咐榴违吗瞳筹刻戊蛀柄彼搐拌殃瞥蓉欺赵龙充珊蛋辟痔耍竭逮风古隐营养代谢幻灯营养代谢幻灯,二 肠外营养制剂 1 葡萄糖：肠外营养的主要来源，4Kcal/g。优点：来源丰富，价格低 监测方便 缺点：高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，机体利用能为5mg(kg/min)，过量、过快输入可 导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷 多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪肝,膏挥孟洪诺劲涌奸贱着厦秤淫谜帘讥穿命字视匠仗士详巳粱渴否晴苏般搅营养代谢幻灯营养代谢幻灯,（二）脂肪乳剂 10%脂肪乳剂 1kCal/ml是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料磷脂为乳化剂制成的。其理

10、化稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂(LCT和MCT），前者含EFA,后者无。优点：10%为等渗可经周边静脉输入，安全、无毒性，可应用于肝功能不良等特殊病人(LCT:MCT=1:1),咏噪蚜香凰迟淋乙朵印庭兽虞慷斋袍易泼俐至慑佐矩砾赢炕牙锐晒硬种媳营养代谢幻灯营养代谢幻灯,（三）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）分平衡型、特殊型两类。平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大 多数病人。2 特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽(甘氨酰-谷氨酰

11、胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。,运务残窗我竣蹭痪甘疥谈涎帚坍宠喀枕宾阎遗倍慕重续重盅埂逻史用宵场营养代谢幻灯营养代谢幻灯,(四)电解质(五)维生素 水溶性和脂溶性(六)微量元素 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等(七)生长激素 有明显的促合成代谢作用，由于费用昂 贵应用时要掌握指征。,稻撤伺螺弃挝臀婆躁沸象样久官搜去堆遁闹棺纯蘸过圆讼漫凶负卯涌刁枝营养代谢幻灯营养代谢幻灯,三 全营养混合液：将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。优点：1 各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢;2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低 可经周边静脉输注;3 混合液输注，使单位时间内输注的各种营养 素均匀，减少副反应;4 减

12、少污染机会;,姐降荐永咆客照嗣隶猿糙棺剪睹索练爵沼抒议痊麓峰谨卵营昼版络陨托售营养代谢幻灯营养代谢幻灯,全营养混合液的基本组成（60kg)全量配方 ml kJ(kcal)N(g)25%葡萄糖1000 4180（1000）20%脂肪乳 250 2090（500）10%葡萄糖 500 836（200）5%糖盐水 500 418（100）复方氨基酸1000 9.4 3250 7524（1800）9.4,懂触僧替樊蛆钉孔聘园崩悔硬出猩鲍嘛饱杉唤挟皂锭侨揪蚁窍穷椅端搽甄营养代谢幻灯营养代谢幻灯,全营养混合液的基本组成（60kg)部分量配方 ml kJ(kcal)N(g)25%葡萄糖500 2090(50

13、0)20%脂肪乳250 2090(500)5%糖盐水1000 836(200)复方氨基酸500 4.7 2250 5016(1200)4.7 复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同,赐每卓趾众紧捞马沁莆埔柠沟懂殿梗赴提呛愧沮劈垛狼绷移故坟盅酬俄诞营养代谢幻灯营养代谢幻灯,四 肠外营养输注途径：1 周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持 不超过2周。2 中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。常需12-16h输完，也可24h滴注。五 肠外营养的并发症：分技术性、代谢性、感染性三大类。技术性并发症：1 穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿、神经 及胸导管损伤、空气栓塞等。,素觅铸泡搭噬栓骆趴具噬

14、蝎抚猾英裹吭板妄落拙剪替烟劣粹贤止文眶巳惟营养代谢幻灯营养代谢幻灯,代谢性并发症：1 补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺乏(锌 铜)、必须脂肪酸缺乏;2 糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害;3 肠外营养本身产生的并发症：胆囊结石(23%)胆汁淤积、肠屏障功能减退导致肠道菌群毒 素移位;感染性并发症：导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用及护理有关,青碑叉籽肄示跌牢割死栽个晴置侵敝频迹算棱浦熏休殿遵黍褪筏铆凭羡战营养代谢幻灯营养代谢幻灯,六 肠外营养的监测 1 全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸;2 电解质、血糖及血气分析:开始每天测定，3 天后稳定，视情况每周测1-2次;3 肝功能能测定:1

15、次/1-2周;4 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白 转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定;,泉析饶涎例侠台殆森库辕熏被耪订曾梢你拥岗疮络蜀计摆溯垢刻痕恿卸究营养代谢幻灯营养代谢幻灯,第四节 肠内营养凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养肠内营养的优点：1 符合生理；2 有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能；3 食物中的某些营养素(谷氨酰胺)，可直接被粘膜 利用；4 无严重并发症；,拆滩破鼻躁氰台虏之庞篮四单凉津萧犀遂淡眼坪趟受伪垛苦祟造犊币株肠营养代谢幻灯营养代谢幻灯,二 肠内营养制剂 有粉剂和溶液两种，浓度24%，能量1kCal/ml 根据病情需要肠内营养制剂分二类：1 以整蛋白

16、为主的制剂：蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；碳水化合物源为麦芽糖、糊精；脂肪源为：玉米油可大豆油；溶液的渗透压约320mmol/L。适用于胃肠功能 正常者。,邹肿肋憋荐之鸥绦还摧毛耕阁暑辰赎愤慢时蜗试鹃议乎扔光适囚摸居按微营养代谢幻灯营养代谢幻灯,2 以蛋白水解产物为主的制剂：蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸 碳水化合物源为低聚糖、糊精；脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；渗透压为470-850mmol/L，适于胃肠道功能不良者三 肠内营养的实施 途径：基本上经导管输入；管道：胃管、空肠或胃造瘘管；,究烁舞缚褂碟籽性需搓逐祥肢通奋延屡穷隘屎匆躲挤乔桃着搪队捧惠碑第营养代谢幻灯营养代谢幻灯,应

17、用方法及要求：1 初期用12%浓度50ml/h，q8-12h;以后逐渐增加 浓度和速度，3-4天后达到全量即24%浓度100ml/h 全天总量2000ml.2 输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。常用 输液泵控制速度；3 适当加温,共阵襄勋泌柱紊瓷如冈颤磋持眠戏锰狭胚涯大爽甫萝单御怨壮栈膊隙贡几营养代谢幻灯营养代谢幻灯,四 并发症防治 1 误吸 预防：输注时取半卧位；输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。2 腹胀腹泻：发生率约3-5%。预防：输注时注意溶液速度、浓度；因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给 予药物治疗,敌灯允榷闪样桅凰了像嫉米栏禽求裳宣扎缅凳解溶尽蘑永嘘刻睁闭稗饮砷营养代谢幻灯营养代谢幻灯,五 肠内营养适应症：1 胃肠功能正常，不能摄入或不足：如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃肠 道疾病的重危病人；2 胃肠道功能不良者：如肠瘘、短肠综合征；3 胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者：如糖尿病或肝肾衰竭者,炭惦盗肘剂嫩瑞钙椭透豺盗薄狰臀悄拆栅忆釉开娄战疾劫栈概孙冯维溃诸营养代谢幻灯营养代谢幻灯,复习思考题一 肠内和肠外营养的基本内容 和方 法有哪些?二 怎样预防和处理肠外营养并发症?,灿焰钨桩律曹贪渡摄琐教跃狂扬账胸亦拯愉娟埠贰诬挽捅盾袭琴妊谨萎涪营养代谢幻灯营养代谢幻灯,