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1、治疗性血液成分单采治疗技术在血液病治疗中的应用,治疗性血液成分单采的概述,治疗性血液成分单采（Therapeutic apheresis，TA）借助可以连续流动的血液成分分离机，去除引起疾病的特定成分，回输其余的、或者是替代的成分。可以快速地改变血液的组成成分，对于血细胞或血浆数量和质量异常所导致的疾病可以起到快速而有效的初始治疗作用。按照不同目的TA可以分成三类：血细胞去除（blood cell depletion）、血液成分置换(blood component exchange)和血液成分调整(blood component modification)。,血细胞去除主要用以去除过多的血小板
2、和白细胞，以及用于造血干细胞、淋巴细胞的采集，通常在血液科开展较多；血浆置换以红细胞和血浆为目标，对大量抗体介导的疾病有效，其中以非血液系统疾病多见。由于采取了连续的血液流动方式，对心血管系统影响微小；一次性密闭式管道防止了分离过程的污染，所以单采过程的安全性毋容置疑，目前已经广泛用于健康献血者的成分献血中。,治疗性血液成分单采的概述,分类 原理和目标I.血细胞去除A.血小板单采 分离并采集患者血小板，以减少血小板计数。B.白细胞单采 分离并采集患者白细胞（如，白血病细胞），以晶体或胶体液替代，有时需补充采集过程中 丢失的红细胞，其目的是减少循环血中异常的 白细胞。a.治疗性白细胞去除b.采集
3、血液祖细胞c.采集淋巴细胞II.血液成分置换A.血浆置换 分离含有致病因子的患者血浆，以正常供者的 血浆、白蛋白或胶体晶体代替，减少患者血 浆内致病因子（如致病的抗体）。B.红细胞置换 分离患者的红细胞以正常供者红细胞和或胶 体代替，减少红细胞量（如，镰刀形红细胞）。III.血液成分调整A.选择性提取血浆成分 分离血浆并经过过滤，选择性的去除致病的免 疫球蛋白。B.光分离置换法 分离采集患者血浆，在体外以补骨脂素和紫外 线A处 理，然后回输。,治疗性血液成分单采适应症,美国血细胞分离协会（The American Society for Apheresis，ASFA）复习大量文献后提出治疗性血
4、液成分单采适应症的四大分类：类：治疗性单采是标准的治疗程序（原始治疗或首选治疗），但不是强制性的（基于良好设计的随机对照试验或者大量没有争论的文献资料）。类：被广泛接受的，作为支持性的或辅助性的治疗（随机对照研究仅对此部分疾病有效，或者是病例数量有限）。类：现有证据不足以证实治疗性单采的有效性或表明风险收益比，对照试验结果不一致或非对照研究数量太少不能得出肯定的结论，TA可用于常规治疗无效或是临床研究。类：对照研究显示无益处或是非对照研究结论有争议，TA不被推荐，只能用于被批准的临床研究。,治疗性血液成分单采适应症,治疗性血液成分单采去除了异常的血浆和细胞成分，但并没有改变疾病本身，所以仅是一
5、种对症治疗。对于一些特定的疾病，如高白细胞性白血病和淋巴瘤、血小板增多症、血栓性血小板减少性紫癜、镰形细胞贫血、异常免疫球蛋白增多性疾病、急性炎症性脱髓鞘病(Guillain-Barr 综合征)、重症肌无力等，有较好的疗效。尤其是在疾病的初期、或症状显著而危急时，治疗性血液成分单采可以快速控制症状、改善病情，为进一步的病因治疗创造条件。,治疗性血液成分单采不良反应,尽管有经验丰富的操作人员和精良的设备，治疗性血液成分单采的总不良反应还有5%左右，包括输血反应、恶心/呕吐、低血压、迷走神经功能亢进、苍白、心动过速、呼吸窘迫、肌肉痉挛或寒战等。,治疗性血液成分单采不良反应,分离需要静脉通道，静脉插
6、管可能带来血肿、静脉硬化、血栓形成、出血及感染等风险。分离过程中随着液体的流出和流入可导致某些病人血容量过低而另一些病人血容量过高，其症状的严重程度取决于病人的红细胞压积、心脏或肾脏的功能。分离过程需要枸橼酸盐抗凝，大多数病人枸橼酸盐可以被快速代谢而不产生延后的效应，但碳酸氢盐排泄受损的肾脏病人可能发生碱中毒。枸橼酸盐可引起低钙血症，如口周或肢端的刺痛麻木、头晕、恶心和味觉改变，心电图表现为OT间隙延长,治疗性血液成分单采不良反应,此外，低钙血症还可能是钙与置换液中的白蛋白结合所致，或者是输入的供者血浆中所含的枸橼酸盐所致。轻症者口服补充钙剂即可，症状持续或严重者，须静脉滴注补充钙剂；若不及时
7、治疗，可以产生严重的症状：如肌肉收缩、手足抽搐和癫痫发作。由于TA可能需要大量的血液制品，增加了感染性疾病的风险，如HIV、人类T淋巴细胞病毒、肝炎病毒以及细菌和寄生虫的传播；非感染性疾病的风险，如溶血、发热、变态反应、同种异体免疫的过敏反应、输血相关急性肺损伤等。,治疗性血液成分单采不良反应,因为造血祖细胞及淋巴细胞采集的供者主要是正常人（自体除外），操作者必须对分离过程的所有不良反应都有了解，并制定相应措施，才能保证整个过程的安全有效，所以尽管发生率不高，还是应该提请注意。,血液成分产品的临床应用情况不断变化,1、全血输血大幅减少，各类红细胞制剂用量逐年快速上升，尤其是少白细胞红细胞、去白
8、细胞红细胞制剂,输注安全、有效，逐步取代悬浮红细胞用于各类贫血及手术患者。2、浓缩血小板制剂的临床输注剂量不断上升，机器单采血小板制剂血小板浓度、纯度高，质量稳定止血疗效显著而广泛应用。3、多种血液成分制剂联合输注，应用于急性大失血、产后大出血凝血、止血功能紊乱病人的抢救，成功率高。4、浓缩白细胞的临床用量急剧减少。5、新鲜冰冻血浆用量减少，血浆冷沉淀的临床用量增加。,血液成分产品的制备方法不断改进,1.大容量低温离心机全血在低温状态进行血液成分分离过程，有效血液成分功能得以保护。2、全封闭采血多联袋全血采集及血液成分分离、提纯和浓缩的全过程在全封闭状态中进行，无开放和污染过程，可以较长时间保
9、存。3、白细胞过滤器能过滤清除掉全血中99.9%以上白细胞 4、红细胞专用的保存液红细胞制剂保存时间延长为35天5、血小板专用保存箱22-24，不间断震荡保存，7天6、多功能血细胞单采机高浓度、高纯度单采血小板、单采粒细胞7、风冷式速冻冰箱快速冰冻血浆，保存不稳定凝血因子活性8、血液成分制剂病毒灭活技术应用杜绝输血传染病传播9、血液辐照仪杀灭T淋巴细胞活性，预防输血相关的移植物抗宿主病.,血液成分产品的制备方法不断改进,使得悬浮红细胞、少白细胞红细胞、去白细胞红细胞、新鲜冰冻血浆、血浆冷沉淀、病毒灭活血浆制剂、手工血小板、机采血小板等血液成分制剂的制备，不仅从确保产品质量上有了保障，同时大量库
10、存以上产品、随时提供给临床输用成为了可能。,血液成分产品的制备方法不断改进,多功能血细胞单采机采集制备的机采血液成分产品，可为临床病人提供单一献血者捐献的足够剂量的血小板、粒细胞、外周血干细胞等血液成分。单采血液成分产品有着纯度高、浓度高、质量稳定、输血传播疾病和免疫性输血反应的发生几率低等诸多优点。,单采血液成分,单采血小板单采粒细胞单采淋巴细胞单采年轻红细胞单采周围血干细胞：恶性血液病及实体癌代替骨髓进行自体或异体骨髓移植,安全有效新的血液成分产品不断涌现,机器单采血液成分制剂少白或去白细胞红细胞辐照血灭活病毒的新鲜冰冻血浆、冷沉淀等血液成分：,血小板单采,血小板增多症可以用羟基脲或阿那格
11、雷治疗，在有显著临床症状需要尽快减少血小板计数时、或者患者不能耐受药物治疗时，可以选择血小板单采。每次采集通常可以减少一半的血小板量，但实际计数情况不能达到，是由于分离时血小板从增大的脾脏内释放出。血小板单采可以减轻心肌梗死、脑缺血、肺栓塞和胃肠道出血的临床表现，但是能否预防血栓和出血的危险并不太明确，有报道可以防止血小板增多症妊娠妇女发生胎盘梗死和死胎。,红细胞单采,其实红细胞单采（erythrocytapheresis）的实质是红细胞置换术（red cell exchange），是用含正常血红蛋白的红细胞替换掉异常的红细胞，以减轻红细胞危象的致命表现。所以镰状红细胞病发生致死性并发症时属于
12、ASFA推荐的类适应症，妊娠妇女和全身麻醉前可以实施预防性红细胞单采，以使血红蛋白A水平高于70%，大大减少由于过度依赖输血导致的铁负荷过重的并发症。,红细胞单采,红细胞单采用来治疗恶性间日疟和巴贝西虫病，可以减少寄生虫的数量，为药物治疗创造条件。以代血浆替换患者红细胞可以快速降低红细胞压积而不减少血容量，可用以早期治疗真红；比血色病的单纯静脉放血去铁治疗更快速有效。以红细胞替换患者血浆可以快速提高红细胞压积而不增加血容量，可用以治疗亚甲蓝无效的急性高危型高铁血红蛋白血症。,去白细胞红细胞,血液采集后的6小时内将全血或悬浮红细胞中99.9%以上的白细胞过滤清除掉，可有效地避免系列免疫性输血不良
13、反应的发生。少白或去白细胞红细胞临床意义同种异体免疫引起的输血不良反应90%以上是由血液中白细胞成分引起：非溶血性输血发热反应 输血介导的免疫功能抑制 急性肺损伤 血小板输注无效 输血相关的移植物抗宿主病,去白细胞红细胞的临床应用,去白细胞红细胞的临床应用范围非常广：血液疾病的患者 肿瘤患者的输血 小儿科的贫血患者 老年贫血患者 外科手术前后输血 有输血反应的内科贫血病人 妇产科输血 血液透析的贫血病人 代替悬浮红细胞用于所有贫血、手术病人(有条件),辐 照 血,辐照血：用适当剂量的射线，灭活具有细胞免疫活性的T淋巴细胞，但不损伤红细胞、血小板的功能，以预防输血相关的移植物抗宿主病的发生。输血
14、相关的移植物抗宿主病，是免疫功能低下等病人输入了含有免疫活性淋巴细胞的血液或血液成分后，所发生的一种严重输血并发症，主要受损器官是皮肤、骨髓造血细胞、肠道和肝脏、肾脏，发生率约0.01%-0.1%，但死亡率高达84%以上。,辐 照 血,辐照血用于：免疫功能严重受损的受血者：如造血干细胞移植、化疗放疗的肿瘤患者、使用免疫抑制剂及其他病因引起的免疫功能低下的患者。有血缘关系的一、二级亲属间输血,灭活病毒的新鲜冰冻血浆冷沉淀等血浆成分,由于病毒标志性检测在方法学上的局限性，输血传播性疾病丙肝、艾滋病都存在着检测窗口期的问题：丙型肝炎的检测窗口期平均为80天 艾滋病的检测窗口期平均为22天 通过输血前
15、常规血液的检测还不能彻底杜绝输血后丙型肝炎和输血后艾滋病的发生 目前能根本控制直至杜绝血源性病毒传播疾病的措施，是对临床使用的各种血液成分制剂和血液制品进行病毒灭活处理。,灭活病毒的新鲜冰冻血浆冷沉淀等血浆成分,亚甲蓝光化学病毒灭活法用于新鲜冰冻血浆、血浆冷沉淀等血浆制剂的病毒灭活，在上海已广泛用于临床，其病毒的灭活效果已经达到了国际公认的血浆病毒灭活的有效性指标。各种血细胞成分的病毒灭活技术也在研究中，不久即可在临床使用。,参入临床诊断和治疗,新生儿溶血病实验室诊断 疑难血型鉴定 疑难交叉配血 免疫性血小板输注无效实验室诊断 血小板配型实验 HLA基因分型 亲子鉴定,参入临床诊断和治疗,多功
16、能血细胞单采机不仅能采集各种单采血液成分制剂，还可以配合临床开展各项治疗性血液成分清除术和置换术。治疗性血液成分清除术和置换术快速清除患者血液中的一些异常增多的病理性血液成分，必要时补充一定量的正常血液成分和/或晶体液、胶体液，以达到缓解病情的作用。,参入临床治疗,外周血干细胞采集术：血站配合医院开展的自体、异体外周血干细胞采 集、检测、冻存、扩增技术，可为临床医生治疗恶性血液病和恶性实体瘤提供一个崭新的有效治疗手段。单采病人淋巴细胞结合多种白细胞因子诱导生成 淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）多细胞因子诱导的杀伤细胞应用于晚期淋巴瘤、多发性骨髓瘤、急性白血病及多种恶性实体瘤的抗肿瘤治疗，有一定
17、的疗效。,参与临床治疗,治疗性血液成分清除术和置换术治疗的疾病：一、血浆置换术多种免疫性疾病（重症肌无力、系统性红斑狼疮、格林-巴利综合症等）、血栓性血小板减少性紫癜、各类中毒性疾病及急性肝功衰等。二、白血病细胞清除术各种高白细胞白血病：白血病伴脑膜浸润、肺部浸润，化疗前白细胞计数10010 9/L。三、红细胞清除术真性红细胞增多症、镰状细胞性贫血：红细胞增多症伴高粘滞血症、血红蛋白浓度180g/L。,参与临床治疗,四、血小板清除术治疗原发性血小板增多症：血小板增多症伴血栓或/和出血，血小板计数100010 9/L。五、干细胞采集恶性血液病、恶性实体瘤等干细胞移植 各种治疗性单采均有着治疗过程
18、安全、治疗效果明显的优点,血浆置换,在治疗性血浆单采（therapeutic plasmapheresis）除去患者体内血浆的同时，以同等速率等量回输正常血浆或置换液给患者，即血浆置换（plasma exchange，PE），可用于血浆成分异常疾病的治疗。,血浆置换不同类型,目标 举例去除免疫球蛋白异常的免疫球蛋白 高粘滞综合征特异性抗体 肺出血肾炎综合征去除非免疫球蛋白 家族性高胆固醇血症因子替代 血栓性血小板减少性 紫癜,血浆置换,理论上置换一个血浆容量的血浆可以降低65%的异常物质浓度，第二个血浆容量的置换只能降低约23%的浓度，可见置换前期效率更高，所以通常限定每次一个血浆容量的置换量
19、。根据不同的疾病及治疗需要，可以选择不同的置换液，包括血浆、5%白蛋白、或晶体液等。4%-5%的白蛋白是等渗液，不良反应比血浆少，不会传播病毒、没有过敏反应，但是缺乏凝血因子及其他血浆蛋白。血浆含有凝血因子及血浆蛋白，但是必须考虑ABO血型相合、过敏反应、传播病毒以及供应不足的问题，所以可能的话，尽量避免以血浆作置换液,总 结,在药物治疗领域，近年来进展飞速，包括免疫抑制药物、生物制剂等大量应用，但总有部分病人因为器官损害、过敏反应或是药物不良反应等原因不能耐受药物治疗。由于治疗性单采能安全有效地去除细胞，而减轻药物引起的组织损伤，所以尽管近年在分离机方面没有很大的发展，但进一步阐明其工作原理，扩大机器的适用范围，还是很值得关注的。,
