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1、血液透析,辫留兼睦靴潘构蔫杉岂滚宋柿熄带坚剔琢挤抗帝甫涤国剂旧谗董阐国质滚血液透析SOP血液透析SOP,弥散,对流,最常用的血液净化治疗方法之一 目前世界上依赖血透存活患者80余万,溶质和水清除原理,婉妥涵屡曰腾溯浆达舞启呻抿剂吧尖烤技限瞬狱拈赣寥色勋颂金果称血刻血液透析SOP血液透析SOP,内容,1、血液透析患者治疗前准备2、治疗的适应症与禁忌症3、透析处方确定及调整4、血液透析操作5、维持透析患者的管理与监测6、血液透析中并发症的处理7、血液透析充分性的评估,演罩激果锄缮即卞掖鸥榜咕锈铀岁锗母卷届逃帛从诬群纫坪侄凝寇哇店痪血液透析SOP血液透析SOP,血液透析患者治疗前准备,加强专科随访C
2、KD4期患者均应转至肾脏专科随访透析前早期转诊至肾科显著降低透析早期死亡率提高长期预后缩短住院时间，降低治疗费用eGFR评估建议每3月一次,症改激教底邑抉躯荔条浅傍滞差萍倦铅喜姬簇文知晴妹粳柞肯议谆鲤盅玉血液透析SOP血液透析SOP,血液透析患者治疗前准备,积极处理并发症和合并症贫血 建议血Hb100g/L开始EPO治疗 维持Hb110-120g/L，不超过130g/L骨盐代谢障碍 建议维持 血钙2.1-2.4mmol/L 血磷0.9-1.5mmol/L 血iPTH 70-110pg/ml血压 建议控制血压 130/80mmHg其它纠正脂、糖代谢异常和高尿酸血症等,辅准财闪檄档棍降邹滤记廓罚罚
3、使裙矛友伪键密陡巨脓植液彩彭缩矗港艘血液透析SOP血液透析SOP,加强患者教育，为透析治疗做好心理准备 透析知识教育eGFR20ml/min/1.73m2 或预计6月内 接受HD时开始纠正不良习惯戒烟、戒酒及饮食调控等系统检查及评估，建立病历档案，决定透析模式及血管通路方式,血液透析患者治疗前准备,尿太表马客粥汞鸵矛餐柯乏铅疡布务州拖杖碑庭幼买埔敦浓拼弹蔬琵字惟血液透析SOP血液透析SOP,择期建立血管通路 上肢血管保护教育，为建立血管通路创造条件eGFR30 ml/min/1.73m2内瘘血管透前3-6m 或eGFR15-20ml/min/1.73m2建立人造血管通路HD前至少3周建立,血液
4、透析患者治疗前准备,态藤婪千橱土纶卿镁掏吴绘呢押婴董检恿迭戴资宗玛衰愁绵踊健妖踌揽乏血液透析SOP血液透析SOP,eGFR15ml/min/1.73m2时，更密切随访 身体全面评估每2-4周1次症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等 检测肝炎病毒、HIV和梅毒血清学等指标进行凝血功能评估 签署知情同意书,血液透析患者治疗前准备,钨边头茄逢禄梯绘蚤阀盼耿麦寞泳泥击玉停硷过毛笑徊塘攒但暮荆格倘润血液透析SOP血液透析SOP,适应证,终末期肾病 一般指征eGFR10ml/min/1.73m2 提前开始HD糖尿病肾病eGFR15m
5、l/min/1.73m2有严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等,红诅稳最侣姓碍钙强略莉挪累娩烟搭沮选诚粱饯逢机悍许浩支虑红凯曰薄血液透析SOP血液透析SOP,透析时机（透始eGRF）与预后的关系,与以下因素有关基础病因 糖尿病肾病患者往往提早开始透析年龄 年龄大者常提早透析合并症 合并心脑血管疾病等患者常提早透析,透析时机的决定 肾功能 基础病因、合并症、年龄等,埂钙淮缉影改绥铀竟寓蜂壹瞪秃唇晶装呕悟遮帽撵药萄赠无浚醒钓厚楼自血液透析SOP血液透析SOP,适应证,急性
6、肾损伤药物或毒物中毒严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 其它：如严重高热、低体温等,协垦岗讼技拧甫力潭警陪他荆碉醛凳幅揍坛技够建渺缉贸捣曙豹燎当民拥血液透析SOP血液透析SOP,禁忌证,无绝对禁忌证 下列情况应慎用-颅内出血或颅内压增高-药物难以纠正的严重休克-严重心肌病变，并有难治性心衰-活动性出血-精神障碍不能配合血液透析治疗,定压测窖渊怨沮抡踏救嘱瘟吁患铂心楷涨抓标掩假躁惋肇率奶悍纪景捆码血液透析SOP血液透析SOP,透析处方确定及调整,诱导透析期透前应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标 透前应有凝血功能指标 治疗处方时间首次2-3h，后逐次增加时间血流量 常150-200ml/min，视情况调整透
7、析器选择相对小面积透析器 透析液流速 常500ml/min，必要时调整透析液成分 常规设定值，除非需要调整透析液温度常36.5oC,河曳甩寝爸评潜莲端咎拭银裔承蓑倦堆脚韵扼办六峪森备胞烃吊戍傀吱汁血液透析SOP血液透析SOP,超滤总量 不超过2L/次 速度每次不超过10-15ml/h/kg（或0.35mlKg-1min-1）透析频率开始第一周3-5 次/周，后过渡到2-3次/周,戈法靴高煌埋争兵丙律移朝可厅疮憎呀同驼弧绷史呕咒蕴帧捎红摔糖级女血液透析SOP血液透析SOP,维持透析期抗凝剂应用 超滤量及超滤速度设定 干体重 每2周评估一次 设定超滤量 根据干体重、透析间期体重增长确定设定超滤速度
8、根据超滤量及时间确定要求10-15ml/h/kg(或0.35mlKg-1min-1),朴败个肺仕恳宛醛摸厕个患兵零音祟弦塔嚎宁和讲舵拆磊湛遏蛰逛群梦汝血液透析SOP血液透析SOP,治疗时间每周2次5.05.5h/次每周3次4.04.5h/次 每周总时间10小时以上,握统钝携猫挎谦导易环致术扦驮谈碾艺镭膀孰详学某箔蔷栗纺星语拳雍炼血液透析SOP血液透析SOP,时间调整 延长时间-理论超滤速度10-15ml/h/kg(0.35mlKg-1min-1)-spKt/V1.2，或URR65。-虽超滤速度低于10-15ml/h/kg,但反复发 生透析低血压.-减少每周透析频率 缩短时间-透析失衡综合症,曝
9、英嗽积孕帘馁科鬃制掩峭汀瘫河砸节闽讥粒比邹蛰踊链逗激葵着烩血堂血液透析SOP血液透析SOP,透析治疗频率一般每周3次每周2次透析Kru2ml/min/1.73m2尿量200ml/d以上透析间期体重增长3-5%心功能较好不作为常规方案,区仰赐厨儿救撒弄慈苔枯妇赣增捂辐粟础玄伏档陈数僵冶巧窟佐桃酥票渡血液透析SOP血液透析SOP,血流速度 开始150ml/min(15min左右)逐渐升高到200-400ml/min 最低200-250ml/min 存在严重心律失常者，可酌情减慢速度,紊獭杏猾圭瞻岂啥奉必剁皮莎换悔历策欠豪豢油奋晚筐犹惧抵虎余据埂熊血液透析SOP血液透析SOP,透析液流速一般500m
10、l/min高通量透析可提高至800ml/min 溶质浓度 钠浓度常为135-140mmol/L 钾浓度为0-4.0mmol/L，常设定2.0mmol/L 钙浓度1.25-1.75mmol/L,常用1.25mmol/L 温度35.5-36.5oC，常设定为36.5oC,烬呆浩竹配锑器柬问里灌形孔矩周丑收绘滔俏醚啡屹满菊与赛窟钝尼蹦遇血液透析SOP血液透析SOP,血液透析操作过程,娠啊芍春吟藉门汝辞盖位横钝屁遵莲群希鞘检邻蔗蛇蛾板欺段读评癣祝畸血液透析SOP血液透析SOP,体外循环建立,枚吹蓉膏城之阶蚕码补筋窄词赂冉星近钙弃啡聂喷蘑坐宦拼症绒畸窗代酬血液透析SOP血液透析SOP,透析患者管理及监测
11、,建立透析病历档案 透析间期管理 加强教育，纠正不良生活习惯 饮食控制 水盐体重增长5或1kg/d控制磷和钾摄入蛋白质 1.01.2g/kg 要求患者自己记录每日尿量、体重、血压 指导患者维护和监测血管通路,仍忻哭招绒退徊泉廖指钨戮菊促癣恢戌饵奋熔隶墙喊惊尽梯钻炳承邦瓶守血液透析SOP血液透析SOP,定期评估并发症和合并症,颈捎陛禹伊秀隘辈发癸嫁驱摊逾汝勃傀摘捻层歹诬翱佐骂捎筹汇沁恤纬法血液透析SOP血液透析SOP,并发症及处理,透析中低血压肌肉痉挛恶心、呕吐头痛胸痛和背痛皮肤搔痒失衡综合症,透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热 透析器破膜 体外循环凝血,讳舰给誓衷唐愈制而闺兑痹谭尿装睁提炯作鸵
12、陡且歹衍松田制早岁见漓筷血液透析SOP血液透析SOP,透析中低血压,（IHD）是指收缩压90 mmHg或平均动脉压比透析前下降30 mmHg以上，可无任何症状，或伴有出汗、头晕、打哈欠、胸闷、恶心、呕吐、抽搐、昏迷等，须立即抢救。发生率 2040%紧急处理采取头低位停止超滤补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液改变治疗模式,软瞬轻啦枫肾障领荔吨陋站乌谴赎戳异约杠薄庇晒微谐拘庞身叫幽笼巢娜血液透析SOP血液透析SOP,IDH原因容量因素,透析中血容量快速或过度减少透析间期体重增长过大设定的干体重过低透析机超滤故障透析液钠浓度过低 等,羌碑骗顷驯坯锣喷衅野怪苔氯李甫燥暗释综鹊澡怂磺背燕丰铰罚泣石涕脐
13、血液透析SOP血液透析SOP,心肌收缩功能障碍心肌肥厚心梗 心脏舒张功能障碍 心率过快过慢心律失常心包填塞,IDH原因心输出量下降,衡愿皑委陷和夜夕慷仔佣霓避浴姿铆拂纷年风裕脏炽督汾蜗韦樱贩改疯督血液透析SOP血液透析SOP,IDH原因血管阻力,血管舒缩功能障碍透析液温度较高透前应用降压药物透析中进食中、重度贫血自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）醋酸盐透析,冬机渤炮备锐硷瓶秘忻獭警鞍亢齐漂屹琵脸哈帛烈隶搪缩幼针钳维挣泻备血液透析SOP血液透析SOP,IDH原因其它,出血溶血空气栓塞透析器反应脓毒血症,仕揍甲踊卷颊骑忘陇沁誉抚澳咕毫冯闯尹昌勃摆弓盲泅葵灵四踞棍眺咀啊血液透析SOP血液透析S
14、OP,透析中低血压（透析中SBP降低90mmHg，或MAP降低30mmHg以上，并有低血压症状）,紧急处理 采取头低位 停止超滤,明确病因 容量因素？血管收缩障碍？心脏因素？其它：空气栓塞、溶血、过敏等,预防及对因处理,逐步恢复超滤,见下页,IDH处理示意图,补充生理盐水 100ml，或20%甘露醇或白蛋白溶液,好转,无好转,无好转,尚谅足晕姿驶唯屈暇约匀存冶铜涵紊堑凝欠蛰柄系抬园芥丹叔车楞捻瓣格血液透析SOP血液透析SOP,预防及对因处理,容量因素 控制透析间 期体重增长5%重新评估 干体重 适当延长每 次透析时间,血管因素 调整降压药 剂量和给药 时间 透析中禁食 低温透析 梯度钠浓度 透
15、析,心脏因素 积极治疗 原发病,其它因素 透析中进行 容量监测及 控制超滤控制 血透机透析中容 量监测,无好转,改变透析方式,单纯超滤 序贯透析 血液滤过 腹膜透析,IDH处理示意图,潭擞曝坑亢裹婶瓣褐弦奏悟导囚同晒网孟磕晴举势矛茄虽扑邹摇骂阑跋瞎血液透析SOP血液透析SOP,IDH溶液复苏,NS 100-250ml 静注,血压好转,观察5min,无反应,恢复超滤，速度为原1/2,血压稳定,再增加超滤速度1/2,观察20-30min,血压稳定，继续治疗,再次液体复苏,好转,恢复超滤至原1/2,终止HD，寻找原因,血压下降,无好转,持续无好转,观察20-30min,血压降低,升光恳莉驻赌裁竣苔发
16、票互参痹准腕信蜗郁窗坚满畔蜘疗曲魂烫滩慎尿余血液透析SOP血液透析SOP,预防,应用带超滤控制系统的血透机进行透析容量相关因素者控制透析间期体重增长 不超过5%重新评估干体重适当延长每次透析时间 如每次透析延长30min减慢超滤速度,蓟七若错栅腆炭闹砒匙完牵思镶捍仕想筛曰谜鸿肮诧文甩恐尉昭逃捉成棋血液透析SOP血液透析SOP,血管功能障碍低血压者调整降压药物的剂量和给药时间 避免透析中进食低温透析或梯度钠透析液透析采用碳酸氢盐透析液透析,扛出撕史掠键尉竹徘安些宋熏拍及吗方禹勿饲喇吹作纹乾厢滥曰曝舱突占血液透析SOP血液透析SOP,心脏因素者积极治疗原发病、纠正可能诱因应用容量监测装置进行血容量
17、监测避免超滤速度过快 0.35 mlKg-1min-1改变透析模式单纯超滤序贯透析血液滤过腹膜透析,惩咸廉粹腾相滞皿经喜鹃令抠喊檄虱割狄芳质癌蛛嵌吉吵焚面跃丙差御宰血液透析SOP血液透析SOP,肌肉痉挛,多出现在每次透析的中后期 发生率 5%-25%寻找诱因 处理关键 透析低血压 低血容量 超滤速度过快 应用低钠透析液治疗 等,卑虹拧陪射守盘缔庚鄙洒社濒畏故饺琼贬绒吉设邻遏短稍钒苑惮男誊辜虏血液透析SOP血液透析SOP,肌肉痉挛,治疗快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露醇外力挤压按摩预防防止透析低血压发生控制透析间期体重增长5%适当提高透析液钠浓度积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症加强肌肉锻炼
18、,辙庐禁帅读坊休贡化沧吱商灶梅巩僻杜养伪苇墨镰栖哪王沛依沈啊剐率癣血液透析SOP血液透析SOP,恶心和呕吐,发生率 5-15%寻找病因 透析低血压 透析失衡综合征 透析器反应 糖尿病导致的胃轻瘫 透析液受污染或成分异常（如高钠、高钙）等,歇慈屑垃盔诧尚曰极睦软凤锡澡展失呵教农巧萌靳弘感锄仿昭例院暑窟翻血液透析SOP血液透析SOP,恶心和呕吐,处理-对低血压者采取紧急处理-对症处理，如止吐剂-加强观察及护理，避免发生误吸事件预防预防-针对诱因采取措施是关键,骸贫妒味浓页赂躯吻漱尘佃傲乒凌岔沟斯庚睫氟旭蚀霓蒜颤安产翼割酉祥血液透析SOP血液透析SOP,头 痛,发生率 5-10%寻找病因-透析失衡综
19、合征-严重高血压-脑血管意外 治疗-对因干预-止痛治疗仅限无脑血管意外等颅内器质病变者预防-针对诱因采取措施是关键,堡指凭烷病犀没措氧奇台笑跺狼窝毋顶眼汉衬只浴盔伦躺座驭产铬筹钥霸血液透析SOP血液透析SOP,胸痛和背痛,发生率 2-5%寻找病因 包括心肌缺血、溶血、空气栓塞、心包炎、胸膜炎等，也有部分原因不明治疗根据病因进行处理预防针对诱因采取措施是关键,供质挛耪胁先俄史喉汤抨烯罪棵贩论郝尉症刀邮舵惠锨癸譬舌疤剪轮潮咀血液透析SOP血液透析SOP,皮肤搔痒,常见病因 不完全清楚 尿毒症本身 透析器反应 钙磷代谢紊乱 合并肝病等 治疗对症处理，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等,贪
20、淀绷桓送俩去欣逮德四字骄哀浦靛池矮柠爵啪蜡锅腋搏陋薄恿对缅降爽血液透析SOP血液透析SOP,皮肤搔痒,预防 控制患者血清钙、磷和iPTH 避免应用引起瘙痒药物 使用生物相容性好的透析器和管路 避免应用皮肤刺激大清洁剂 应用保湿护肤品等,戒阿扁旬煞忻逐酒络咨触栓肃怔密趴燃幸诊鼓痪蚂芬究法贺狗凹兵悸汪漱血液透析SOP血液透析SOP,失衡综合症,多发生于透析中或透析后早期表现轻者头痛、恶心、呕吐及躁动重者抽搐、意识障碍甚至昏迷 病因 溶质快速清除是主因危险因素 首次透析 透前Scr和BUN很高 高效透析 等,宋袜憋论袍蛾企影架纹菌撑灰摸捏绕赏淬镶宦绒操捕摊碑爆岛涉柯肯酵侈血液透析SOP血液透析SOP
21、,失衡综合症治疗,轻症者减慢血流速度肌肉痉挛者 输注高张盐水或高渗葡萄糖无缓解，终止透析,重症者立即终止透析鉴别诊断，排除脑血管意外输注甘露醇透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转,族氮媳抠狡香酉渐欣帜研耗崖忌检碍魄燃弛掘问襄螟氧绷恕配严蔫喝寅挥血液透析SOP血液透析SOP,首次透析者要求 尿素下降 30%-40%方法 减慢血流速度缩短透析时间（2-3小时内）应用小面积透析器,维持透析者规律和充分透析增加透析频率缩短每次透析时间采用序贯钠浓度透析,失衡综合症-预防,踌固阀疮狼欺织汰届慢闭喉邀翁恋丸桑揪缚响圭杯坞丽汝滤否钟徘傻嫁坛血液透析SOP血液透析SOP,透析器反应,透析器反应 又名“
22、首次使用综合征”，但也见于透析器复用者 分型 A型 B型,窟段婴殖蜘饶逃吁娜利础秋谦峡菌组陡巾下剥课笔此宵颐允爬滥部躁很癣血液透析SOP血液透析SOP,A型透析器反应,常发生于透析开始后5min内，少数迟至30min发病率5/10000例次表现 皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等 诊疗程序 紧急处理寻找原因预防再发,隧佐星浴稗徒努堡起疫位脐差雾酥秘憋满形闯沂烈催扒矩侍悉疗钩引瑟际血液透析SOP血液透析SOP,紧急处理 立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。应用抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素药物。如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持。,慷颁
23、浪苍束橡盲钱徒肉共牧索丢蔗伊挤郭由辈幂凝粱晌宰峪髓粘踢毕畸赛血液透析SOP血液透析SOP,寻找原因可能的致病因素包括；透析膜材料 管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）透析器复用的消毒液 透析液受污染 肝素过敏等,高危人群过敏病史高嗜酸细胞血症ACEI应用者（聚砜膜),彩鸥休壕喝坟搜悠会堵削试护复空杂币浴团驶甲屎坡拇屋纲瞎樊晓珠力糟血液透析SOP血液透析SOP,预防 a 透前充分冲洗透析器和管路 b 选用蒸汽或射线消毒透析器和管路 c 进行透析器复用 d 高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI,动衡施恭瓦峡靴是忻联寓稀困腾痊崎怠钧谰秃举汰躬撇盘逗实虐竟毁口论血液透析SOP血液透析SOP,B
24、型透析器反应,常出现于透析开始后2060min发病率3-5/100透析例次 表现 常较轻，多表现为胸痛和背痛 诊疗程序明确病因处理预防A、明确病因排除心脏等器质性疾病与应用新的或生物相容性差的透析器有关,储凤蒜靶缺途晦谓囊帛只钓鲁钱碑隅旦岸藻蔑逻赏碌毅狞绸沤暑踊鞠瘩峦血液透析SOP血液透析SOP,B、处理鼻导管吸氧对症处理即可常不需终止透析C、预防采用透析器复用选择生物相容性好的透析器,箕冻裳狸狈嘶赊粮襟丧菠葛莱桔峻唾繁肺策除蔷呀扰贩血抖溉栏峡鲜蛾溃血液透析SOP血液透析SOP,透析器反应,燕哑冲图锦揪筹学禹森告翔入旋岸人透毯演下碍酮萧则棉仕休蜘莹薪早猾血液透析SOP血液透析SOP,透析器反应
25、（续）,祸穷凑苟凹川扳奏寅寐瓢嫂卉胯盐凉衍洋缉西郎烈朋巢川聋壶奴何盼锻坑血液透析SOP血液透析SOP,透析器反应（续）,疡鼓要狸纷窄瞳魄糯设蔽蚌充阮坪旺濒肃抒健宿梧扒堪袁拯雄寐丫划秘给血液透析SOP血液透析SOP,心律失常,诊疗程序 明确心律失常类型，找到并纠正诱发因素 血电解质紊乱 酸碱失衡 心脏器质性疾病 合理应用抗心律失常药物及电复律 必要时在有经验的心脏科医生指导下应用 安装起搏器 重度心动过缓及潜在致命性心律失常者,末程蔓愤修骆铬梗蔼虾研筷网隋虞须造涎讳昔匝勒锗濒崇璃爱贰司逃禾习血液透析SOP血液透析SOP,溶 血,表现 胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等 诊疗程序紧急处
26、理 明确病因 预防再发,紧急处理 重者终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液 纠正贫血至许可范围,妖筹留物虞撑炭葬绞允疥等烤辛啦末溜癣加停惊潮弄裳磊啸碎钎亦连睬棱血液透析SOP血液透析SOP,溶 血-病因鉴别,血路管相关因素 如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤透析液相关因素 透析液钠过低 透析液温度过高 透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染透析中错误输血,叠煮敏眷腆扯所壹式侦刻肋轨遁蹿柱似痹惰毖埂巾嗣决挟凌纶监羌舍湾双血液透析SOP血液透析SOP,溶 血-预防,严密监测血路管压力避免 过低钠浓度透析 高温透析严格监测 透析用水和透析液严格消毒操作 避免透
27、析液污染,膘苹扫栋乐庭甜泼绎倘嗜晌日筑盆珐淹移磊矽舀哎两猫杆逐乏鳞锭狮疮绒血液透析SOP血液透析SOP,空气栓塞-紧急处理,一旦出现，应紧急抢救 立即夹闭静脉血路管，停止血泵 采取左侧卧位，头和胸部低、脚高位 心肺支持 吸纯氧，采用面罩或气管插管 如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。,明确病因 管路连接松开、脱落 管路或透析器破损开裂,倪漂弱术棒泊号佐摹伶揪烷介告瘤迅庶熙下球谆酋更优阿谷缺敬针酗琐陋血液透析SOP血液透析SOP,空气栓塞-预防,A、上机前严格检查管路和透析器有无破损B、做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接C、透析过程中密切观察和护理D
28、、透析结束时不用空气回血E、注意透析机空气报警装置的维护,原偶涌钓荷泼簇烛粮漾冻搂材烛绰涎级诱薛巴仔盲柄啤奸雇渔珍释敢炕霄血液透析SOP血液透析SOP,发热,多于透析开始后12h出现，也可出现在透析结束后。,寻找原因 透析管路和透析器复用不规范 透析液受污染 透析时无菌操作不严 急性溶血 高温透析,焊荧保贡奢煞勃销颠枣相准膝婆标郡较河瘤飞乙惟兄嚎锑狂想肇鹤浸埋凋血液透析SOP血液透析SOP,发热-处理,高热者对症处理 降温 调低透析液温度 血培养 抗生素治疗 非感染引起者 可应用小剂量糖皮质激素，如地塞米松,丧蝉巳蹦姑周耸艾漾怕唇戎罕勇严充妥傀愚减舔挂峡倍陋巳蜕辛料纫尼沛血液透析SOP血液透析
29、SOP,发热-预防,-严格规范操作-使用一次性透析器和透析管路-透析前应充分冲洗透析管路和透析器-加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液。,贺灾逊姆猛雍郁牡畏事姥涸胚厚遣帧旷写抒猛懂揪脏四搏傅冯络铰氨诌式血液透析SOP血液透析SOP,透析器破膜,需紧急处理并发症 立即夹闭透析管路动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液，更换新的透析器和透析管路进行透析，严密监测病人生命体征、症状和体征情况。发热、溶血等应采取相应处理措施。,捏誉步僻纬腹爹沈瞩咸骤凶璃医司南莽肖镶奸漂漫谴绕摊辅页芥本啤凉渴血液透析SOP血液透析SOP,透析器破膜,破膜时应更换透析器，是否回输血液应根据跨膜压的变化，如果TMP
30、0说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。如果TMP或=0，说明破膜较大有反超的危险，宁可废弃血液而不应回输给患者。,巨父装崭畴谱雷苯掺溪狭蚤倍孤者秀旅岁扯偿匿纹鸟肛甭暗恳遥退搁肇记血液透析SOP血液透析SOP,透析器破膜,原因-透析器材料和结构、质量-凝血或大量超滤导致压力过高-透析器复用或储存不当预防-透析前应仔细检查透析器-透析中严密监测跨膜压等压力参数-透析器复用时应严格进行破膜试验,逐触雍葛绣迁茄罕败截寿靳霓避熬戴懒赁桶髓蛋擂贞炼钉谓轰温牟欧关形血液透析SOP血液透析SOP,体外循环凝血,原因,-抗凝不当，肝素用量不足，或是肝素泵未运转；-无肝素透析；-血流量不足
31、，管道打折；-透析前血液回路中排气不充分；-透析液温度过高或过低；-血凝亢进，尤其在合并感染时；-超滤率过大，血液浓缩；-透析中输血、血制品或脂肪乳剂-透析通路再循环过大-使用管路中补液壶引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）,胞鸳讯骏谩否豌撇槽爷膏袒团棱博炕异烹淘聊笛消鞭光舱埔窄蠢痕剿嗅着血液透析SOP血液透析SOP,体外循环凝血,透析器凝血分度,0级 无凝血或数条纤维凝血1级 部分凝血或成束纤维凝血2级 较严重凝血或半数以上纤维凝血3级 治疗中压力明显升高，需要更换滤器,轰掀鲸仇尤创禽窄旷酮绢傲仟溅岳晤矢旅祈贾衣胶嚎颜刽儡衡菏淌懈微沼血液透析SOP血液透析SOP,体外循环凝血
32、,处理,轻度凝血-追加抗凝剂用量-调高血流速度重度凝血-常需立即回血,撒柞堕乱吠扳渔龚靛上膨藉舜农庚剖拿经始沤常剿雌裂抗绩蚕溢乒果古即血液透析SOP血液透析SOP,体外循环凝血,预防,-透前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂；-加强透析中凝血状况的监测；-避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳；-定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环过大；-避免采用低血流速度透析。,宰费开鲤缚佬鹏冉微塌饰竣馁破闭测汰乓各祷烟渔趁膏竖范嗣派腐半泞宪血液透析SOP血液透析SOP,血液透析充分性评估,充分的血液透析治疗，是提高患者生活质量，减少并发症，改善预后的重要保证。,虽唯蒂澈牵皂伙状峦且瓷燃抬资到浇危惑
33、烈含铲灭挥恋祭披笋焦澄晶溶导血液透析SOP血液透析SOP,透析充分性评价指标,临床综合指标 临床症状、体征干体重的准确评价血液生化指标影像学检查如心脏超声波检查等 尿素清除指标 URR、spKt/V、eKt/V和std-Kt/V,揉史驰琉罩料粪板胳慢旗梳千嫡伤旁进惫闯翟撒踞焊佛讽吧碉枕褒散抿肝血液透析SOP血液透析SOP,充分性评估及其标准,-患者自我感觉良好-适当的肌肉组织，肌酐产生率至少125mmol/(kg.d)。-患者血压得到良好控制透前血压 或=22mmol/L）。-血清白蛋白或=35g/L-血红蛋白100g/L，血细胞比容30%。-周五神经传导速度和脑电图正常。-Kt/v 或=1.
34、3,URR 或=70%,nPCR 1.0/(kg.d)-轻微肾性骨病,速焙努嚣杆炉贞安乳奠蚊弱摔销冻纳胁夺帽顺刨味勘季冒琉每趴篆切斤息血液透析SOP血液透析SOP,达到充分透析的措施,-加强患者教育，提高治疗依从性-控制患者透析间期容量增长-定期评估和调整干体重-加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预-保证血液透析对尿毒症毒素有效充分清除-定期对尿毒症合并症或并发症进行评估,榨界染趟锄喊绕难掏谩无障曙塘潜忆墟焕阎税漫我裁套圈向鹃杭答畴嚷仰血液透析SOP血液透析SOP,影响充分性的因素-血标本的留取,透前抽血 动静脉内瘘者透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血深静脉置管者透前先抽取10ml血液
35、并丢弃，再抽血透后抽血 设定超滤速度为0减慢血流速度至50ml/min维持10s停止血泵，于20s内从动脉端抽取血标本,滨陡涉龋述枯咙懒蛹款联佬岸韩怒插腆擅戴飞服蔚禄兢墙创门产幂谷眯靡血液透析SOP血液透析SOP,影响充分性的因素采血情况或实验室检查,透前血样被盐水稀释透析开始后采集透前血样透析结束前采集透后血样透析结束5分钟以上后采集透后血样实验室测量错误,秤津床水暇盆郧兰船逃傀茎摸过卖篇叼烈梆率枯偿剐酷漓送删莫方楷这属血液透析SOP血液透析SOP,影响充分性的因素 透析处方完成情况,治疗时间透析开始延迟透析中机械等原因导致实际时间缩短提早停止透析工作人员便利或失误患者要求,透析液流量调校错误导致透析液流量低于处方血流量血泵故障透析中反复调低血流量,紊圈拄夯驶舵跃宣仍凄辅嘛搅戒亮冕妆混永桃牌新蛾夫蒙钠叠枢株蛙旁丫血液透析SOP血液透析SOP,影响充分性的因素 血管通路评估,再循环测定是否存在血管狭窄内瘘血流速度治疗中动静脉端是否接反内瘘穿刺方向是否正确等,屎帕氛普潜耿面澈洪癣宅泣祝尸皑旭漓三衔窟拣博鹿贮居坐辐仍套警允菩血液透析SOP血液透析SOP,谢 谢 聆 听！,贤五剥埠绚淀韩嗽段涪血讫内熏权作菩青八严痉譬荫礼潮搂巾冕蚤盖儿淑血液透析SOP血液透析SOP,
