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1、涉及演安全产品姓许可批件补发申请表产品中文名称山东省卫生和计划生育委员会制填表说明1、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外，其他项目一律打印（A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字），不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。3、申请材料一份，企业提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的产品，将不予受理。5、表中产品名称、生产企业和批准文号均指已获批准的卫生许可批件中载明
2、的相应内容。产品名称补发原因口损毁口遗失生产企业名称地址联系电话联系人委托代理单位名称地址联系电话联系人传真邮编在华责任单位名称地址联系电话联系人传真邮编批件文号有效期截至年月日所附资料清单 涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件补发申请表 损毁的，提供健康相关产品卫生许可批件原件 遗失的，提供刊载遗失声明的省级以上报刊原件（遗失声明刊登20日以上） 代理申报的，应提供委托代理证明保证书本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。生产企业（签章）法定代表人（签字）年月日经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字:
