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1、腹腔镜子宫/阴道t骨固定术建议规范主要内容一.概述经腹阴道能骨固定术(abdominalsacralcolpopexyzASC)是治疗中盆腔缺陷的手术方式，该手术将子宫或者阴道顶端与舐前纵韧带通过移植物桥接起来，目前仍然是公认的治疗顶端脱垂的金标准术式，远期成功率可达74%98%1,2,3。根据手术路径的不同,可以由开腹、腹腔镜或者机器人腹腔镜完成。1957年法国率先开展了开腹阴道舐骨固定术,并在临床中得到广泛应用。1991年随着腹腔镜技术的兴起，完成了首例腹腔镜阴道既骨固定术。如今该手术已经成为机器人腹腔镜的适应证之一。2013年meta分析表明,相对于经阴道盆底重建手术，经腹阴道t氐骨固定
2、术的复发率和性功能障碍的发生率低，能较好地恢复阴道轴向和保持阴道长度，但是手术时间长、术后恢复时间长、费用高4。近年来随着腹腔镜手术器械、设备的不断改善，手术操作技巧的不断提高，腹腔镜下完成盆底重建手术日趋成熟。腹腔镜能更清楚地分辨盆腔深部解剖，手术视野更为清晰。腹腔镜阴道骨氐骨固定术(IaParoSCC)PiCSacrocolpopexyzLSC)的手术步骤与传统开腹手术基本相似，能很好地将微创的优点和开腹阴道靓骨固定手术的优点结合起来。与开腹手术相比，围手术期并发症和复发后再次手术率无差异，还可以降低围术期出血量和住院时间，但是手术时间延长。有综述报道LSC术后2年客观成功率92%75%1
3、00%),主观成功率94.4%o针对脱垂的再次手术率6.2%,网片暴露率2.7%,术后性生活障碍率7.8%排尿功能障碍率18.2%肠道功能障碍率9.8%5.腹腔镜子宫/宫颈削骨固定术是保留子宫或者宫颈的重建方法。主要用于III-IV度子宫脱垂的年轻妇女强烈要求保留子宫或者宫颈的情况，尤其是宫既韧带薄弱不能行腹腔镜高位觎韧带悬吊者6。没有证据表明保留子宫与否对疾病复发和性生活有影响。综上所述，鉴于腹腔镜子宫/阴道觎骨固定术相对于经阴道重建手术的优势，该手术必将成为盆底重建手术的主流术式之一，因此正确理解和掌握该术式是妇科医生的当务之急。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组部分成员就此进行了专题研讨
4、，达成以下共识，供妇产科界同道临床实践参考。由于腹腔镜子宫/阴道舐骨固定术为IV级复杂腔镜操作，完成该手术需要熟练的腔镜下缝合打结技术以及对盆底和觎前区解剖的深刻认识。手术难度大，操作时间长，最熟练的术者也需要2-3h,平均158min,成为限制其发展的主要因素5,6o相对经阴道手术，初学者要经历更长的学习曲线。建议对拟开展此项手术的医生要求至少有I级腔镜操作基础，熟练掌握腔镜下的缝合打结技术，建议参加该手术的规范化培训I。二.适应证和禁忌证由于腹腔镜子宫/阴道觎骨固定术手术时间长，对患者的创伤大，所以该手术适用于身体状况良好,能耐受腔镜手术者。主要临床适应证为：1以中盆腔缺陷为主的POP（P
5、OP-QIII度），特别适用于年龄相对较轻，性活跃的患者；2.有症状的阴道穹隆脱垂（P0P-Q度）；3.P0P术后阴道顶端复发（有症状，且POP-Q度）。禁忌证严重的内科合并症不能耐受手术;凝血功能障碍;有生育要求；盆腔炎性疾病和阴道炎的急性发作期；严重的阴道溃疡；多次盆腹部手术史和严重盆腔粘连者。保留子宫的患者应除外宫颈和子宫内膜病变。三.术前评估和准备术前评估应该详细了解患者的病史，有无其他妇科疾病、既往盆腔手术史，以及影响手术和麻醉的内外科合并症，必要时请相关科室会诊。体格检查时应全面评价阴道各腔室(前、中、后)缺陷部位和程度，建议使用盆腔器官脱垂定量分期系统(POP-Q)。单纯的顶端脱
6、垂少见，常常合并阴道前后壁膨出。截石位时可使用单叶窥具分别检查阴道前后壁情况，必要时可以采用站立位向下屏气用力评价顶端脱垂程度。三合诊检查注意有无肠膨出。还应该评估盆底神经肌肉功能。仔细询问是否伴有排尿、排便症状以及性功能问题，推荐应用经中文验证过的问卷：盆底功能影响问卷简表(pelvicfloorimpactquestionnaire-shortform7,PFIQ-7)和盆腔器官脱垂及尿失禁性生活问卷(pelvicorganprolapse-urinaryincontinencesexualquestiOnnaire,PISQ-12)评估上述症状的严重程度及对生活质量的影响。缺陷复位后，1
7、3%-65%的患者会新发压力性尿失禁，建议行隐匿性尿失禁筛查试验。所有患者均测定残余尿量，有条件者建议行尿流率检查。有尿频、尿急、夜尿等膀胱过度活动症状者，建议行尿动力学检查。有下尿路感染症状者，应行尿常规和尿培养检查。其他检查可根据患者的主诉选择进行，建议行盆腔超声检查。保留子宫者要求行宫颈细胞学筛查。良好的沟通有助于医患双方共同来确定手术目标,使患者术前充分知情并签署同意书，交待手术相关的并发症以及特别是网片相关并发症。目前推荐使用大孑集股编织的聚丙烯合成网片，最好选用轻型材质。对于强烈要求保留子宫的患者，费非除子宫内膜和宫颈病变。告知患者保留子宫的重建手术经验有限，重建术后会增加后续子宫
8、病变的处理难度。术前要进行充分的肠道准备。四、手术步骤和注意事项1 .腹腔镜阴道既骨固定术建议首先行腹腔镜下t氐前区域的分离，患者取左低右高位暴露右侧结肠旁间隙,辨认右侧输尿管，纵行打开靓岬前腹膜，暴露舐前区域，取Sl椎体前无血管区作为缝合位点，沿右侧宫t氐韧带内侧打开侧腹膜至阴道穹隆处。有子宫者可先行子宫切除术。经阴道或者腹腔镜下分离膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙，腹腔镜下操作时，阴道内应放置抬举穹隆的器械。对于阴道顶端缺陷的纠正，一般认为分离阴道顶端粘膜距离穹隆长75px即可。将聚丙烯网片设计剪裁成Y型，宽度75pxo可以经阴道或者腹腔镜下将将网片分排间断缝合固定于阴道前后壁纤维肌层上7,8,
9、9,注意缝线（可吸收缝线或者不可吸收缝线均可）不能穿透阴道粘膜层。向上牵拉网片至缝合位点，必要时修剪网片长度，用不可吸收缝线（建议用爰惜邦或者普理灵缝线）将网片另一端间断缝合固定于Sl椎体前方的舐骨前纵韧带上，缝合深度应包含前纵韧带全层，并将网片充分展平，一般需2-3针。注意网片悬吊固定后阴道没有过多张力，C点达-15OPX以上。可吸收线关闭侧腹膜，将网片包埋于腹膜后。有指证时可以行其他附加手术,如阴道旁修补、BUrCh手术、尿道中段悬吊术以及任何经阴道的手术。2 .腹腔镜子宫/宫颈吸骨固定术保留子宫或宫颈的靓骨固定术步骤与阴道舐骨固定术基本相似,不同之处在于将网片固定于宫颈周围。切开子宫直肠
10、窝腹膜，分离阴道后壁与直肠间隙相网片缝合在削韧带附着宫颈处的宫颈周围环上,一般需2-3针。前方打开膀胱阴道间隙，将网片包绕宫颈前唇，必要时向下延伸至耻骨宫颈韧带处。阴道后壁膨出重时也可向下延伸网片位置，甚至达会阴体。围术期建议预防性使用抗生素和抗凝治疗,具体方法参考国家颁布的相关指南。术后阴道内压迫纱条有助于止血和固定网片位置。术后拔除尿管后测残余尿量，评估自主排尿功能。绝经后阴道粘膜薄者建议术后开始使用局部雌激素制剂，每周2次，直到半年以上。建议术后3个月内避免提重物、便秘等增加腹压的情况。禁性生活和盆浴3个月，或者阴道粘膜修复完好为止。五.手术特有并发症的处理和预防1 .近期并发症出血：主
11、要发生在觎前血管。由于此区域血管交通支丰富，因此止血较困难，局部压迫可能暂时止血，但去除压迫后常常再次发生出血，并且压迫可能进一步损伤小静脉。最初可试行缝合、银夹夹闭、烧灼或骨腊等方法止血，如果这些方法无法有效止血时，可以应用无菌的不锈钢止血钉止血。手术应在充分分离的情况下选择无血管区进行缝合，以避免引起大出血。腹腔镜处理困难时建议中转开腹。肠道和泌尿系损伤:主要是与本术式关系密切的结构如右侧输尿管和乙状结肠，术中应注意辨识清楚两者走行并将其游离后拉向侧方以避免损伤。肠梗阻：术后肠梗阻的发生率为3.6%,需要手术治疗的患者约为1.1%(0.6%8.6%)5,发生时间从术后11天到5年不等。既往
12、腹部手术史是术后肠梗阻的高危因素，可能与粘连形成有关10。肠梗阻是较严重的并发症，术前应告知患者。此外还有少见的神经损伤和觎骨骨髓炎的报道。2 .远期并发症排尿、排便异常：主要有新发急迫和压力性尿失禁，发生率为17.8%(2.4%44%)5.前者与手术操作、尿路感染和膀胱过度活动症有关，新发压力性尿失禁不排除术前即存在隐匿性尿失禁，症状重时可以考虑行抗尿失禁手术。术后肠道功能障碍，如便秘、肛门痛以及大便失禁等的发生率9.8%(0%25%)5,可能与饮食结构不合理、胃肠功能失调、植入网片有关，加强此方面的宣教，改善生活方式，使用缓泻剂可以缓解便秘症状。性功能障碍：LSC术后性功能障碍的发生率为7.8%(0%-47%)5o网片相关并发症：包括网片挛缩、暴露和侵蚀等，发生率2.7%(0%9%)5,与随诊时间有关。主要发生在阴道，文献有罕见的网片侵蚀至肠管的报道。网片暴露是否与同时行子宫切除术有关尚无定论。减少并发症的措施有术中注意操作精细，分离阴道粘膜不应过薄，避免不可吸收线穿透粘膜层，将网片完全腹膜化，避免与肠管接触。严格无菌操作，抗生素预防感染，严密止血，减少血肿及感染的发生等。六.随访首次随访时间为术后6周-3个月，此后为术后半年、一年，至每年随访。建议术后规律随访至终生，及时发现复发和处理手术并发症。
