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1、食管腐蚀伤诊疗规范概述人们预防保健意识的增强，食管腐蚀伤发病率呈明显下降趋势，但本病仍是耳鼻咽喉科急重症之一。食管腐蚀伤通常指误吞或吞服强酸、强碱等腐蚀剂后引起口、咽与食管的损害。按其损伤程度分为三度：一度病变局限于粘膜层；二度病变累及粘膜层及肌层；三度病变累及食管全层及周围组织。临床上分急性期、缓解期与瘢痕形成期三期。急性期表现疼痛、吞咽困难、声嘶及呼吸困难，可伴发热、恶心、昏睡与休克等全身症状，本章重点介绍食管腐蚀伤的病理、临床表现、并发症、检查与诊断、治疗原则及预防。食管腐蚀伤（causticinjuriesofesophagus）是指误吞或吞服强酸、强碱等腐蚀剂后引起的口、咽与食管的损
2、害。若处理不当，可引起食管穿孔、食管瘢痕狭窄或食管闭锁。【病理】腐蚀剂（CaUStiC）通常有强酸、强碱两类，强碱有氢氧化钠、石灰水、氨水与碳酸钠等，而强酸如硫酸、盐酸、硝酸与石炭酸等。强碱以氢氧化钠或氢氧化钾腐蚀作用最强，碳酸钠或碳酸钾次之，强碱与粘膜接触后使脂肪皂化，蛋白质溶解，并引起组织液化坏死，损伤全长食管，穿透力较深，重者可破坏食管全层。强酸如硫酸或盐酸等，可引起组织凝固坏死,主要损伤颈段食管，可伴有咽喉腐蚀伤，其穿透力稍差，但浓度大之强酸仍可引起严重损伤；后期伴发下咽及颈段食管狭窄或闭锁。石炭酸除腐蚀局部外，尚可引起全身中毒症状。食管腐蚀伤程度与腐蚀剂性质、浓度、剂量及接触时间密切
3、关联。食管腐蚀按其损伤程度分为三度：一度（轻度）病变局限于粘膜层，局部充血肿胀，上皮坏死脱落。创面愈合后不遗留瘢痕狭窄。二度（中度）病变累及粘膜层及肌层，急性时局部溃疡形成，表面有渗出或假膜形成。12周后，创面出现肉芽；34周后，瘢痕挛缩，遗留食管狭窄。三度（重度）可累及食管全层及食管周围组织，甚而并发食管穿孔及纵隔炎等。吞服腐蚀剂后数小时内食管变化即很重，24h内食管粘膜高度水肿，表面有糜烂，覆以渗出物、血液与腐坏组织。水肿一般在3d后开始消退，但因腐蚀组织继续脱落，溃疡范围仍不断扩大，5d后破坏停止，一周内是食管粘膜最软弱时期，无论肌层有无直接损伤，都可有广泛的纤维增生，34周中，主要为炎
4、症后的纤维性变化期，肉芽创面愈合，形成各色各样的疤痕挛缩狭窄。【临床表现】1 .急性期约12周。（1）局部症状：包括：疼痛：吞服腐蚀剂后，立即发生口、咽、胸骨后或背部疼痛，并可引起食管的痉挛。吞咽困难：主要与吞咽疼痛密切相关，进而出现吞咽障碍，流涎，儿童尤为明显，通常仅能进流质或半流质饮食，严重时滴水难进。声嘶及呼吸困难：病变累及喉部，出现喉粘膜水肿，导致声音嘶哑、呼吸急促、呼吸困难等临床症状发生。（2）全身症状：吞咽药物量过多或浓度较大，即可出现中毒现象，有发热、恶心、脱水、昏睡或休克等表现，若食管发生穿孔可致迅速死亡。2 .缓解期急性期后12周，未发生并发症，疼痛逐渐消失，吞咽功能有所恢复
5、，创面逐渐愈合，饮食量增加，患者自觉轻快。3 .瘢痕狭窄期病变累及粘膜层较轻者,伤后23周症状好转，直到痊愈。病变累及肌层，经上述两期，34周后，由于结缔组织的增生，继而瘢痕挛缩发生食管狭窄，再度出现吞咽障碍，逐渐加重，甚至滴水难进，勉强吞入后立即吐出。由于营养障碍与脱水情况，可迅速出现衰竭现象。【并发症】1 .全身并发症服毒量较多，具有全身中毒现象，重者在数小时内或12d内死亡。2 .局部并发症（1）出血服毒后数日内，出现小量吐血，大量出血则为坏死组织脱落所致，常发生于12周，多在IOd左右突然发生大量出血，重者因无法制止而迅速死亡。（2）食管穿孔与纵隔炎并发于吞服毒液过浓量又大的患者，碱性
6、腐蚀剂较酸性者更易发生食管穿孔,一般在食管下端破裂至左侧胸腔,有时穿孔到气管,而形成气管食管瘦。（3）胃烧伤、胃穿孔与腹膜炎并发于酸性腐蚀剂者为多。（4）喉水肿、吸入性肺炎、肺脓疡与支气管扩张症并发于急性腐蚀性食管炎与瘢痕狭窄期，尤易发生于儿童患者。（5）食管瘢痕狭窄是难以避免的并发症，胃瘢痕狭窄也常并发于吞咽酸性腐蚀剂的病人中。【检查及诊断】1 .咽、喉部检查吞服腐蚀剂后，口、咽粘膜充血肿胀，上皮脱落后有假膜形成，继发感染，呈糜烂样外观。喉部受累时，间接喉镜可发现会厌、杓状软骨等处粘膜水肿。2 .X线检查疑有并发症，应行X线胸、腹透视及摄片或CT扫描检查。食管吞银X线检查或碘油造影，一般在急
7、性期后可进行检查，有助于了解食管受损性质、部位与程度。怀疑有食管穿孔时禁忌使用钢剂。3 .食管镜检查直接观察食管内受损情况，是一种重要检查方法，须掌握合适时机，以免引起继发穿孔。一般于受伤后2周左右进行食管镜检查，纤维食管镜检查较硬质食管镜更为安全。【治疗】急性期首要是抢救生命，预防狭窄形成；瘢痕期主要是施行食管扩张。1 .急性期患者就诊后，应与内科协同处理。首先了解病情经过，给予输液、镇痛、解痉与广谱抗生素等治疗。（1）中和剂受伤后能在l2h内就诊者，应考虑针对毒物性质给予适当化学药物中和。酸性灼伤给予氧化镁乳剂或氢氧化铝凝胶，严禁使用碳酸氢钠，以免产生气体诱发胃穿孔并发症。碱性灼伤通常给予
8、食用醋、淡醋酸、桔子汁或柠檬汁中和。然后给予牛奶、生蛋清或植物油等顿服，以保护粘膜创面。就诊时间过晚，药物中和已无作用，反可引起呕吐，应当避免使用。（2）抗生素食管腐蚀伤发生后应及时使用抗生素，预防感染的发生。（3）糖皮质激素使用糖皮质激素，具有抗休克、消除水肿、抑制成纤维细胞肉芽组织的形成的作用，而防止食管狭窄的发生。若食管损害极度严重，局部坏死，疑有穿孔时则禁用激素。（4）支持疗法患者因咽痛，不能进食或进食很少，此时根据病情变化，给予补液、维持水、电解质及酸、碱平衡，必要时给予管饲饮食。（5）气管切开喉梗阻症状明显时，应行气管切开，以保持呼吸道通畅。（6）食管镜检查待全身症状缓解后，可行食
9、管镜检查，以期了解食管受损之程度。若发现损害仅发生在咽部而食管正常，数日后即可经口进流食，只给予一般对症治疗；如发现食管损伤广泛严重，应留置胃管，给予抗生素与激素治疗；如发现食管损害极度严重，疑有穿孔，原则上禁用激素。2 .缓解期根据病情轻重使用抗生素及糖皮质激素数周，逐渐减量至停用；疑有食管狭窄者，应继续保留或尽早置入鼻饲胃管。3 .瘢痕狭窄期已发生食管瘢痕狭窄的病人，可采用以下治疗方法。（1）食管镜下探条扩张法适于狭窄程度轻、病变范围较局限的病例。扩张在食管镜直视下进行，扩张时忌用暴力，插入大小合适扩张探条，放入后留置数分钟取出，酌情每57d扩张1次，多次扩张后，可使食管腔恢复到一定宽度，
10、以利于进食。（2）顺线扩张法吞咽一根长约7m粗丝线入肠，线端系以小铅丸，既便于吞服，又便于通过X线透视确知此丸是否已入肠内。线远端已入肠内时，拉紧口外线端，觉线已固定而不能拉出。将口端丝线穿过弹性扩张探条中央小孔，将此探条循线送入食管进行扩张，直抵达贲门为止，视情况换用较大一号探条进行扩张。（3）逆行扩张法适于食管狭窄程度较严重，范围较广或经口扩张有危险、有困难或无效者，是一种较安全可靠方法。先作胃造瘦，将经口腔、食管吞下尼龙线自胃造瘦口处引出，与大小合适梭形扩张子的一端连接，使尼龙线与扩张子两端互相联接成环状，便于进行循环扩张。一般每周23次，扩张时，扩张子即可随线经胃入食管，从下而上最后由口腔牵出，如此反复进行循环扩张。酌情逐渐增大扩张子，对食管狭窄有一定疗效，但疗程较长。（4）食管内置入记忆型钛网合金支架食管镜下将记忆型钛网合金支架放入食管狭窄处。（5）外科手术治疗烧伤严重、狭窄范围广、扩张术未成功或估计不易成功者，可考虑行空肠或结肠代食管的手术。【预防】必须重视食管腐蚀伤的预防工作。对强酸、强碱等腐蚀性物质，一定要建立严格的管理制度。盛器上要有醒目的标记，并做到专人保管，上锁存放。切忌用杯、碗等盛器存放腐蚀剂，以免误吞。
