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1、2022卵巢功能衰退的中西医诊治(全文)卵巢对于女性的重要性是不言而喻的，卵巢的衰老、功能的减退不仅意味着女性生育力的下降，还与女性的衰老息息相关，如何更好的帮助患者解决卵巢功能衰退问题呢？让我们跟随杜惠兰教授一起清晰地了解卵巢功能衰退的概念、卵巢功能衰退的原因、卵巢功能评估以及中医和西医的诊疗方法。卵巢功能衰退相关概念一般在疾病的初期阶段，表现为卵巢储备功能减退(DoR),再进一步发展就会形成早发性卵巢功能不全(PoI),在这两个阶段常常在辅助生殖技术中伴发卵巢反应不良(POR)或称之卵巢低反应(LoR)。卵巢功能衰退的终末阶段是卵巢早衰(POF),下面分别介绍这几个概念。01、卵巢储备功能
2、减退(DOR)定义：由于卵母细胞的数量减少和(或)质量下降导致卵巢功能不足,引起生育能力下降,同时伴有AMH水平降低、窦卵泡数减少、FSH水平升高。患病率:约0%-35%o占不孕症的10%;占助孕人群的30%左右。分类:与高龄相关的生理性DOR和与年龄不相符的病理性DORo临床表现:可能有以下一种或多种表现。生育力减低:主要表现为不孕、受孕困难、易早期流产、反复流产、对Gn反应性不良、反复胚胎种植失败等。在DoR初期,仍有自然排卵,但每月妊娠概率由正常的20%-25%下降为5%-10%,而且容易发生自然流产和胎儿染色体畸变。月经紊乱:通常月经规律,但也可月经紊乱(稀发/频发、经期延长/缩短、闭
3、经、量少。性激素缺乏或波动的相关症状:程度不一,与更年期类似,但一般较轻或不明显。诊断2022卵巢储备功能减退临床诊治专家共识推荐使用AMHsAFC基础FSH并结合年龄因素，对卵巢储备功能进行综合评估。1 .AMHl.lngmlo2 .两侧卵巢AFClOULoDOR时E2水平短暂性升高。基础E280pgml(293.8pmolL)者女王娠率较彳氐。4 .年龄：35岁以上的女性如果积极试孕超过6个月仍未成功妊娠，需要进行卵巢储备功能评估检测。卵巢储备功能评估的适应人群 年龄35岁试孕6个月未孕月经失调卵巢手术史 放化疗史患者.更年期提前的家族史 吸烟史 自身免疫或代谢性疾病 可能会导致卵巢损伤的
4、疾病（子宫内膜异位症，盆腔感染等）美国妇产科协会2015专家共识建议02、早发性卵巢功能不全(POl)定义：指女性在40岁以前出现卵巢功能减退,主要表现为月经异常(闭经、月经稀发或频发)、Gn水平升高、雌激素水平波动性下降。发病率l%-5%诊断标准： 年龄40岁。 月经稀发或停经至少4个月以上。 至少2次(间隔4周)血清基础FSH25ULo有些指南报道，亚临床期POI:FSH水平在1525UL,此属高危人群。03、卵巢早衰(PoF)定义：指女性40岁以前出现闭经、促性腺激素水平升高(FSH40uL)和雌激素水平降低,并伴有不同程度的围绝经期症状。诊断标准女性年龄40岁。原发或继发性闭经、围绝经
5、症状。FSH40ULzE2水平I。卵巢功能评估卵巢功能评估需要注意的一些问题：L年龄评估卵巢功能最直接、最常用,但较为粗糙,有个体差异。2月经模式卵功下降最早出现的症状是周期缩短23天,但易受体质量变化、吸烟、宫腔粘连、避孕药物等因素影响。3 .FSH/LH较FSH预测卵巢储备低下的敏感度和特异度均高。FSHLH3L预示卵巢储备降低、卵巢低反应。4 .基础E2水平升高常提示卵巢储备功能降低,其升高早于FSH。高E2可抑制FSH产生掩盖高龄DOR时FSH升高。同时测量FSH和E2o5 .AMHAMH0.5ngmL时,预示卵巢储备减少,通常3个窦卵泡;AMH1.0ngmL时预示基线卵巢储备低,PO
6、R;绝经前5-15年AMH明显下降,绝经前5年降至下限,对绝经年龄有早期预警价值。病因卵巢功能衰退(DOR、POLPOF)的发生原因包括：病因1:遗传因素(1)染色体及基因缺陷：包括性染色体异常；脆性X综合征、常染色体基因突变。(2)线粒体缺失：如卵母细胞、颗粒细胞的线粒体缺失会导致卵泡、卵母细胞加速凋亡。病因2:免疫因素(1)自身免疫性疾病(2)自身抗体异常(3)细胞免疫失衡以上因素均可造成卵巢损伤。病因3:感染因素如流行性腮腺炎、HIV.带状泡疹病毒、巨细胞病毒、结核、疟疾、水痘、痢疾、麻疹、巨细胞病毒感染、严重的结核性、淋菌性或化脓性盆腔炎等都可破坏卵巢组织。病因4:年龄因素(1)女性3
7、0岁左右生育能力逐渐下降，35岁以后明显下降，40岁则更明显。(2)主要与卵巢中卵泡数量减少及卵子质量下降有关，即与卵巢储备功能下降有关。病因5:医源性因素包括手术、放疗和化疗。主要伤害是破坏卵巢血供及损害卵母细胞、导致卵巢间质纤维化或坏死等，从而发生PoLPOFo病因6:环境因素及心理因素环境因素包括：环境污染、毒物接触、电力及电磁辐射、不良生活习惯等。心里因素：工作压力、长期紧张、焦虑、抑郁等可诱发中枢神经系统和HPO轴异常，DOR甚至PoF。病因7:行为因素(1)吸烟：吸烟会使AMH下降，绝经提前1-2年；(2)饮酒：过量酒精直接致卵巢皱缩，间接损伤大脑、影响Gn分泌使卵巢功能下降；(3
8、)饮食、运动等因素。病因8:其他因素初潮晚较初潮早者DOR风险降低；受教育程度高、婚姻家庭状况差、多次流产、不恰当避孕措施、慢性疾病等均可导致DOR;过多或不规范促排卵或取卵术与卵巢储备功能负相关等。治疗DOR治疗2022年专家共识提出，有高龄、遗传、医源性等高危险因素者评估卵巢储备功能,有条件的考虑卵巢生育力保存。鼓励已诊断DOR的已婚女性解除避孕,根据年龄积极试孕3-6个月仍未怀孕者按不孕症处理。有生育要求、明确诊断DOR相关不孕者可以考虑以下治疗：保健指导：1 .健康的生活方式：包括作息,情绪,锻炼,饮食,补钙及维生素D,避免接触毒物等。2 .心理疏导。3 .避孕及性健康指导。促排卵及辅
9、助生殖技术治疗:推荐采用CoS（克罗米芬、来曲嘤、Gn）改善卵子数量和质量。符合IVF-ET指征者积极考虑实施IVF-ET助孕。COS反应差（POR）、IVF-ET反复移植失败，考虑是DoR引起的:推荐药物预处理（GH、DHEA及辅酶Q10）。性激素治疗（HT）:推荐天然雌孕激素序贯疗法（戊酸雌二醇加天然黄体酮、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片等）但对生育力改善的效果不明显。其他疗法：体外卵巢激活(IVA):研究报道了免药物IVA技术的应用，显示出了IVA技术对DOR患者的治疗潜力。骨髓干细胞疗法(BMDSC):自体BMDSC卵巢移植可以使部分PoI患者成功妊娠；自体干细胞卵巢移植可以显著改善DOR
10、患者的卵巢功能，但胚胎的整倍体率较低，需要谨慎使用。基因治疗：携带DOR高危风险基因者如有家族史，应尽早基因检测。如发现相关基因缺陷但未发病，尽快生育或冷冻卵母细胞以保护其生育功能。富血小板血浆(PRP)卵巢注射：尚未经过严格的临床试验，没有确凿证据表明PRP对DOR患者的卵巢功能具有明确的疗效。Pol治疗专家共识指出发病机制尚不明确，目前尚无有效的方法恢复卵巢功能(证据等级a)但可以进行以下干预治疗：1.生活方式调整：平衡膳食、维生素D和钙的充分摄入、负重锻炼、维持适宜的体质量、戒烟。2 .激素补充治疗：诊断Pol后早期仍有妊娠的机会(5%)。有生育要求者应用天然雌激素和孕激素有避孕需求者可
11、以考虑HRT辅助其他避孕措施,或应用短效复方口服避孕药。3 .辅助生殖技术治疗:目前尚无最佳的用药方案。赠卵IVF-ET是可选途径。赠卵IVF-ET的妊娠率可达40%50%4 .非激素治疗：有HRT禁忌证、暂时不愿接受HRT者,可选择植物类药（黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物1植物雌激素、中医药治疗。中医防治根据卵巢功能衰退的临床表现，属于中医学月经先期、月经后期、月经过少、月经先后无定期、闭经、不孕、年未老而经水断等范畴。从生理上讲，卵巢功能衰退属于一个渐变的过程，35岁以后脾胃开始衰退，此时胞宫开始出现失养,也就引起卵巢功能低下，随年龄的增长而加重。从病理上讲，人体出现肾虚、脾虚可造成气
12、虚精亏血少；肝郁、血瘀可造成冲任胞宫被阻；而这几种情形都可导致胞宫失养引起卵巢功能低下。中医防治策略：1 .首先应关注年龄。2 .治未病：当出现月经周期缩短、精量减少时应积极治疗，避免越来越严重。3 .治已病-一截断病势：出现月经量减少或周期不规律时，及时治疗避免发生卵巢早衰。防治方法：总体方法：补不足：如脾虚、肾虚、肝血不足等要及时补。泻有余：如肝郁气滞要疏肝理气，血瘀则要活血化瘀。最终达到阴平阳秘，也就是脏腑气血阴阳平衡的状态。具体方法：药物食疗锻炼情志辨证论治：1.肾精不足证证候：周期缩短或延后，经来量少色淡，闭绝不行，婚久不孕；腰膝酸软，头晕耳鸣，带下稀少或无，性欲淡漠；舌淡苔少，脉沉
13、细。治法：补肾填精，调补冲任。方药：归芍地黄汤（症因脉治）加减。中成药：六味地黄丸。2 .肾阳虚证证候：周期延后，量少色淡，闭经，白带量多，不孕；腰酸腿软，头晕耳鸣，腹冷肢寒，性欲淡漠，夜尿频多，便澹；舌淡苔白滑，脉沉迟无力。治法：温肾助阳、益气养阴。方药：二仙汤加菟丝子、山药、熟地、紫河车。中成药：金匮肾气丸、右归丸。3 .肝肾阴虚证证候：周期缩短，量少；眩晕耳鸣，腰酸腿软，两目干涩，烘热汗出、口燥咽干，阴部干涩，或皮肤干痒。舌红，苔少，脉细级。治法：滋肾柔肝，调补冲任。方药：杞菊地黄丸合二至丸。中成药：杞菊地黄丸、左归丸合二至丸。4 .心肾不交证证候：周期缩短，烘热汗出，心烦失眠，心悸易惊
14、，甚至情志失常，头晕健忘，腰酸乏力。舌红，少苔，脉细或细数。治法：滋阴降火、交通心肾。方药：天王补心丹或黄连阿胶汤。中成药：坤泰胶囊、天王补心丸/片。5 .肾虚肝郁证证候：月经不调；抑郁或烦躁易怒，胸闷叹息，头晕腰酸；舌红，苔薄白或薄黄，脉沉弦或细弦。治法：滋肾养阴，疏肝解郁。方药：一贯煎。中成药：六味地黄丸合逍遥丸、定坤丹。6 .脾肾阳虚证证候：月经后期、量少、或年未老经水断，腰膝酸软，畏寒肢冷，纳呆乏力，面色晦黯，带下量多，色白清稀，便澹，舌淡苔白，脉沉细。治法：健脾温肾。方药：健固汤（傅青主女科）加菟丝子、肉豆蔻等。中成药：金匮肾气丸合归脾丸。7 .肾虚血瘀证证候：周期延后，量少，经行不畅，经色黯黑，有血块，或闭经；头晕耳鸣，腰膝酸软。舌质淡黯，或有瘀点，脉沉涩或细涩。治法：补肾益气，活血调经。方药：归肾丸加当归、川苔、赤芍、益母草、丹参。中成药：六味地黄丸合八珍益母丸。
