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福州大学至诚学院复（入）学申请表学号姓名性别出生日期通讯地址专业申请复学理:当地派出所或居委会或村委会意见：（开具无违法违纪证明）（盖章）校医院保健科或校心理健康与辅导中心意见：（盖章）辅导员意见：年月日系主任意见：年月日学生事务部意见：年月日教务部意见：年月日分管学生院领导意见：年月日分管教学院长审批意见：年月日缴费情况：已缴经办人签字：复学后编入专业年级班注：因病休学/保留入学资格而申请复（入）学者，应附地、市级以上医院证明；特殊疾病,应有专门医院证明。
