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1、胆囊切除的不容易显露+不敢操作本来,胆囊是没有必要切除的,但是研究发现,胆囊结石及胆囊炎的起因竟是胆囊功能不良。于是,胆囊切开取石+胆囊造瘦几乎被废除,胆囊切除几乎成了针对胆囊唯一的手术方式。我经常对年轻医生说,有两种手术对普外科医生是致命的,其中之一是甲状腺次全,另外就是胆囊切除。这两种手术表面看起来困难不大,但实际操作起来,暴露难,出血多、顾忌颇多。真正无法完成的手术有以下特点:不容易显露、无法显露、不容易操作或不敢操作,甲状腺手术为无法显露+不敢操作,胆囊切除为不容易显露+不敢操作。十大陷阱胆囊的特殊位置给手术增加了不少难度,但真正的考验是一陷阱重重。陷阱一:本来,胆囊切除大部分难度并不
2、大,系膜型和游离型胆囊甚至比阑尾切除还容易,但是他们都被腹腔镜解决了,留给开腹切除的,只有慢性胆囊炎、化脓性、坏疽性胆囊炎,或者被称为杀人陷阱的萎缩性胆囊炎。当你带着美好的回忆面对胆囊时,不知不觉中进入了自己设计的意识陷阱。陷阱二:肝内型胆囊。当你为遇到了一个小小的胆囊沾沾自喜时,隐藏在肝内的胆囊正对你冷笑。在你动手切除前,先用两指在胆囊两侧挤压,如果胆囊向肝内陷入,那么恭喜你肝内型胆囊。陷阱三:胆囊壶腹。从外面看壶腹,已经能够发现壶腹并非是一个逐渐变细的漏斗,也许是我们自己习惯画胆囊示意图,使自己相信,他就是漏斗状。实际上,他向肝脏方向挺起了一个小肚子。于是无论顺行还是逆行切除,当我们冲到壶
3、腹,认为胜利在望时发现,壶腹的方向指向肝脏。这时你就知道这么大的胆囊床,这个小肚子竟是最难过的大山。但是,如果你在切除胆囊时,先将壶腹上下腹膜切开,用大弯钳将其与胆囊床分开,穿过隧道系上一根鞋带,然后轻轻提起,你会发现,这个小肚子竟是最好的跳板。陷阱四:电凝止血。当我们分离胆囊床时,会遇到许多穿过胆囊床的穿支血管出血,为了快捷的完成任务,会采用大力电凝,但平时很有效果的电凝,此时有可能引起更猛烈的出血,仔细看看电凝穿破胆囊床进入肝脏。陷阱五:厚薄不一。对于炎症明显的化脓性胆囊炎,胆囊壁非常厚,于是我们想当然的认为胆囊壁都很厚,但分离胆囊床时发现,一不小心,就会切破胆囊壁。别忘了,胆囊前后壁结构
4、并不相同,厚薄和强度自然有差距。陷阱六:迷途难返。分破胆囊壁后,你自然很想马上回到正常的层次,毕竟破口边缘就在眼前,当你非常小心地提起破边,很有信心地分离时,你会发现,原本很结实的胆囊壁竟像豆腐皮一样不堪一提。三撕两破,不但边界不清了,胆囊也被分成前后两片。你可能想到将手指伸入壶腹寻找正确方向,却发现壶腹的底部竟然指向肝门。此时,一根系在壶腹上的鞋带就会变成一根救命稻草。陷阱七:咫尺天涯。对于胆囊三角层次不清的胆囊,自然会想到逆行切除,但当你历尽艰辛沿壶腹分到肝门时,你会发现幸福离你如此之近,又离你如此之远。陷阱八:哨兵淋巴结。哨兵淋巴结是胆囊三角的标志性结构,帮助我们确定胆囊管和胆囊动脉的位
5、置,但是炎症明显的大哨兵淋巴结有时很碍事,切掉它当然没有问题,如果切下来之后,你很好奇或很无聊的切开他,发现里面竟然有一块结石,你有何感想。杀人陷阱萎缩性胆囊炎:一个核桃大小的胆囊,真的有这么可怕吗?但是你有没有想过,它天生就是这么小吗?把胆囊床、肝脏、肝门、胆囊管、胆总管、胆囊动脉、肝右动脉全部挛缩到一个核桃里面,而且没有间隙,你还有信心一口吃掉它吗?终极陷阱胆囊造瘦:既然如此可怕,那咱水平不够,打不起我还躲不起吗?但是胆囊炎症的确严重,甚至有坏死穿孔,不管还真不行,咱采用折中的办法,胆囊造瘦。但是你想过没有,如果胆囊管因炎症闭锁后,胆囊自己还会分泌粘液,切断了与胆管的沟通,胆囊无法独善其身
6、。插管你是省事了,拔不了管你如何交待。所以,只有在病人情况不允许的时候,胆囊造瘦才是一个无奈的选择。虽然陷阱重重,但是主动权毕竟在我们手上,只要选择得当,还是有机会趋利避害的。那么,我们会面临什么样的选择?如何选择1、开腹还是腹腔镜:对于高水平的腹腔镜医生,大部分胆囊切除可完成,但对于胆系感染反复发作,急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、有上腹手术史、化脓性胆管炎、出血性疾病、梗阻性黄疸等等,所以还是开腹为好。2、肋缘下斜切口还是经腹直肌切口:斜切口的好处是张力低、瘢痕小、肝门显露好、术后粘连轻等;坏处是腹壁神经、血管损伤大,切口易感染、需要专用器械。实际上,只有微创小切口单纯胆囊切除和需要肝叶切除的病
7、例,才会选用斜切口。3、顺行还是逆行切除:正规的方法是顺行,但是顺行意味着要先游离胆囊三角,结扎胆囊管和胆囊动脉,也就是先难后易。逆行的想法是先易后难+车到山前必有路。但是由于胆囊动脉未处理,出血较多,游离胆囊床也不太容易,胆囊管未结扎,胆囊内结石可被挤入胆总管,创造新困难。由于出血和牵拉,胆囊三角发生解剖关系变化,难上加难。胆囊已经游离,不切也得切,骑虎难下。但是先游离胆囊三角也不容易,特别是壶腹肥大和肝门内缩时。实际上,我们可以选择的不仅只有顺行和逆行两种,还可以从中间开始,从胆囊上缘开始。胆囊三角不好游离,那我们游离胆总管和肝动脉行不行?4、结扎还是马上切断:当我们游离好胆囊三角后,真的
8、好想马上结扎切断胆囊颈管和动脉。但是胆囊三角的解剖变异很多,也可能你确定无疑的胆囊动脉是一根变异的肝右动脉,也可能你切断胆囊管后发现壶腹上还连着一根副肝管。因此,胆囊动脉应该继续向胆囊方向游离,直到证明它进入,并且仅仅进入胆囊后,结扎切断。胆囊管结扎后暂不要切断,待胆囊床游离完成后,最后切断。可能你感觉费了这么多功夫才游离好,单纯结扎效果不大,请想一想高尔夫球场上球洞上插的红旗,虽然不会将距离变短,但却指明了目标和方向。毕竟,没有目标的旅程是最远的旅程!主刀上腹、中腹手术,主刀站在病人右侧,盆腔手术,主刀站在左侧,就是为了操作方便。胆囊手术有点特殊。当你高兴的站在主刀位置上时,你会发现,除了开腹关腹你比较方便外,就只有游离胆囊三角还比较得劲,其他操作,都很别扭,特别是游离胆囊床时,此时,你的位置拉钩正好。你有没有怀疑是因为自己的水平不高,还是操作方法不对,还是助手配合不力?但是经过学习提高后,你还是会感觉别扭,别着急,事实上,游离胆囊就是一助位置最合适。如果你的助手水平好,此时就应该让他来操作。如果助手水平不行,你就和他交换位置。毕竟手术台上谁是主刀,不是位置说了算的。